Cómo afecta la artritis reactiva o síndrome de Reiter a las personas afectas.

26 agosto 2022

AUTORES

  1. Beatriz Miguel Palacios. Diplomada en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Noelia Loren Valles. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
  3. María Teresa Bartolomé Bueno. Telefonista. Clínica Nuestra Señora del Pilar. Zaragoza.
  4. Alfonso José Pascual del Riquelme Babé. F.E.A. Microbiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Jennifer López Salas. Técnico de Laboratorio. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Laura Aisa Marín. Técnico de Laboratorio. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La artritis reactiva es una enfermedad articular que se produce después de una infección generalmente urinaria, genital o intestinal poniendo en marcha un proceso inflamatorio articular. Antiguamente llamada Síndrome de Reiter, produce dolor, hinchazón y enrojecimiento en las articulaciones, aunque puede también afectar a otras partes del cuerpo y producir inflamación de los ojos y lesiones en la piel. «Artritis reactiva» quiere decir que el sistema inmune está reaccionando ante una infección actual o reciente.

Es una enfermedad autoinmune, no es estrictamente hereditaria pero sí hay mayor predisposición en familiares de pacientes con enfermedades reumáticas como la espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y uveítis.

La artritis reactiva tiene predilección por la raza blanca, especialmente jóvenes, en su mayoría varones de entre 20 y 40 años, aunque se han descriptos casos en niños y en ancianos. Se ha encontrado un aumento de su frecuencia en los enfermos con infección por el virus del SIDA.

 

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Reiter, artritis reactiva, conjuntivitis, uretritis.

 

ABSTRACT

Reactive arthritis is a joint disease that is produced after an infection usually urinary, genital or intestinal launching a joint inflammatory process. Formerly called Reiter’s syndrome, produces pain, swelling and redness in the joints

although it can also affect others parts of body and produce eyes inflammation and skin lesions. «Reactive arthritis» what it means that the immune system is reacting to a current or recent infection.

It is an autoimmune disease, not strictly hereditary but there is a greater predisposition in relatives of patients with
rheumatic diseases as ankylosing spondylitis, psoriasic arthritis, Crohn’s disease, ulcerative colitis and uveitis.

Reactive arthritis has a predilection for the white race, especially young, mostly male between 20 and 40 years old, although cases have been described in children and the elderly. Has been found an increase in its frequency in infected patients by the AIDS virus.

 

KEY WORDS

Reiter’s syndrome, reactive Arthritis, conjunctivitis, urethritis.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Desde la primera descripción por Hans Reiter del síndrome que lleva su nombre en 1.916 en un paciente que presentaba la triada uretritis, conjuntivitis y artritis, ese mismo año, en Francia, Fiessinger y Leroy publicaron cuatro casos con diarrea leve asociada a dicha triada. Posteriormente, nuevas aportaciones permiten profundizar en el mejor conocimiento clínico de esta afección.

El síndrome de Reiter se estudia dentro de las artritis reactivas que son sinovitis inflamatorias agudas, no purulentas, incluidas dentro del grupo genérico de las espondiloartropatías seronegativas relacionadas con la poliartritis inflamatoria que presentan una predisposición hereditaria asociada a la presencia del antígeno del complejo mayor de histocompatibilidad HLA-B27 y tienen en común diversos grados de manifestaciones artrocutáneas y oculares1,2; en general, existe afectación de la membrana sinovial, fascia y tendones desarrollándose a continuación de una infección, habitualmente venérea o intestinal, tras un período de latencia casi siempre menor de un mes. Los patógenos más implicados son C. trachomatis, Yersinia, Salmonella, Shigella y Campylobacter aunque también se han descrito casos con patógenos menos comunes. De las personas que sufren una infección por alguno de estos patógenos, sólo entre un 1 y un 4% desarrollarán una artritis reactiva, siendo el porcentaje de hasta el 20% en el caso de los pacientes HLA-B27 positivos ya que los portadores tienen más problemas para la destrucción de bacterias intracelulares.

Como consecuencia de las diferencias de prevalencia del HLA-B27 en distintas poblaciones, la incidencia anual de artritis reactiva varía mucho a nivel global, siendo de entre 0,6 a 27 casos por 100.000 habitantes, con una prevalencia de entre 30 y 40 por 100.0005.

Sin embargo, los aspectos patogénicos aún no están claros al no haberse comprobado de forma concluyente ninguna de las teorías propuestas, entre las cuales merece destacarse la de origen infeccioso(la más aceptada)en la cual la clásica asociación de artritis, uretritis, artritis, conjuntivitis y lesiones mucocutáneas que constituyen el síndrome Reiter, sería la

consecuencia de la acción de una diversidad de gérmenes. También se ha investigado la posibilidad de que trastornos inmunológicos, humorales y celulares, juegan un papel determinante en la aparición de este síndrome. El término síndrome de Reiter se reserva actualmente para los casos con la tríada clásica de la enfermedad (artritis, conjuntivitis y uretritis1).

 

CLÍNICA:

Actualmente, la mayoría de los casos diagnosticados de síndrome Reiter muestran un síndrome clásico incompleto, ya que suele estar ausente alguno de los síntomas de la triada.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad pueden sobrevenir casi simultáneamente o en forma gradual a lo largo de pocas semanas padeciendo afectación de los sistemas articular, cutáneo-mucoso y ocular. Normalmente suele manifestarse con la aparición de una oligoartritis asimétrica entre 1 y 6 semanas después de la infección, aunque puede ocurrir incluso varios meses después. En al menos la mitad de los pacientes los síntomas se resuelven en menos de 6 meses y la mayoría de los afectados están recuperados al año, aunque un porcentaje variable (15-20%) se cronifica, siendo éste mayor en pacientes HLA-B275.

El síndrome Reiter se caracteriza por los siguientes rasgos clínicos:

1. Preferencia por el sexo masculino ya que el síndrome posvenéreo es más frecuente en éstos, sin embargo, el posdisentérico afecta con igual frecuencia a individuos de uno y otro sexo5.

2. Edad variable de aparición aunque es más frecuente en adultos jóvenes con incidencia máxima durante el tercer decenio de la vida, aunque se puede presentar en niños y ancianos.

3. La artritis que puede ser leve o grave, suele ser la última manifestación en aparecer pero la más común afectando hasta a un 95 % de los pacientes. Se caracteriza por una oligoartritis inflamatoria asimétrica o ascendente aguda; siendo más frecuente la afección de las grandes articulaciones de las extremidades inferiores(cadera, rodilla, tobillos) produciendo derrames que pueden ser masivos y que coexisten con quistes poplíteos. Rara vez hay compromiso de las extremidades superiores1,2,4.

Los síntomas característicos incluyen dolor y rigidez después de períodos de descanso, con mejoría después del ejercicio. Los episodios tienden a ser autolimitados, pero pueden reaparecer durante años o décadas2.

La afección de los dedos de los pies y las manos produce dactilitis( dedos en salchicha)

El antígeno HLA-B27 está presente en el 90% de los pacientes, mientras sólo se encuentra en el 4-7% de la población. La evolución de la artritis es más favorable en los pacientes HLA-B27 negativos1.

4. Frecuentemente manifiestan periostitis en la base del calcáneo y en otras zonas. La entesitis, presente en entre un 20 y un 90% de los pacientes, afecta con gran frecuencia a la inserción del tendón de Aquiles, la fascia plantar del calcáneo o ambos a la vez5.

5. La evidencia radiográfica de la afectación sacroilíaca se observa en la enfermedad clínica crónica o grave y alrededor del 20% de los individuos muestran sacroileitis radiográfica, unilateral o bilateral4.

Si la inflamación ha tenido lugar en la columna vertebral, uno de los síntomas dominantes es el dolor nocturno en la región lumbar baja o en las nalgas, que despierta al paciente de madrugada, tras haber dormido 4 o 5 horas7.

6. Generalmente febril con síntomas generales durante el brote agudo.

7. Alta incidencia de manifestaciones oculares que aparecen desde etapa temprana de la enfermedad. Consisten en conjuntivitis, uveítis(inflamación del interior del ojo)y rara vez, queratitis. La conjuntivitis es la manifestación más común( aparece en el 30-60 % de los pacientes) se presenta como ojo rojo con exudado mucopurulento siendo bilateral, dolorosa y persiste por días1,2,4,5.

8. En el síndrome Reiter típico, la uretritis aparece como consecuencia de una infección disentérica o de trasmisión sexual al cabo de 7 a 14 días. Dicho cuadro se caracteriza por urgencia miccional, secreción uretral y disuria. La uretritis y la cervicitis en la mujer suelen ser leves o asintomáticas haciendo difícil el diagnóstico. A diferencia de la gonorrea que es más dolorosa y con secreción más purulenta3,4.

9. La enfermedad mucocutánea tiene una incidencia variable, presentándose lesiones en una proporción que varía del 8 al 31% de los casos. En ocasiones puede afectar al aparato genitourinario o gastrointestinal. El compromiso genitourinario comprende la secreción mucopurulenta transitoria de la uretra, uretritis, balanitis circinada(úlceras húmedas superficiales no dolorosas localizadas en la mucosa oral, la lengua y el glande), cervicitis, vaginitis o una combinación de éstos. La queratodermia blenorrágica es la más típica de las manifestaciones cutáneas pero no es un hallazgo frecuente encontrándose sólo en el 15 % de los pacientes y se presenta como una erupción papuloescamosa e indolora que suele observarse en las plantas, palmas y alrededor de las uñas; rara vez en el pene, tronco, extremidades y cuero cabelludo. Los pacientes con la forma crónica muestran cambios en las uñas por onicolisis o hiperqueratosis subungueal1,2,4.

En ocasiones, la queratodermia gonorrágica puede evolucionar con eritrodermia, especialmente en los casos asociados a la infección por VIH. La afectación ungueal y periungueal es frecuente y, a menudo, grave. Se caracteriza por un

engrosamiento de la lámina ungueal, amarillenta y frágil, y puede presentarse onicólisis franca con pérdida de la uña. No se observan picaduras en las uñas , características de la psoriasis2.

10. Leucocitosis frecuente, velocidad de sedimentación globular generalmente acelerada durante el brote agudo.

11. En la infección intestinal, aparece una diarrea de comienzo rápido, a veces con sangre y moco, con o sin vómitos. Estos síntomas ocurren entre una y cuatro semanas antes de que comience la artritis y a veces no están presentes o son muy leves.

Otras manifestaciones menos frecuentes son valvulopatías aórticas, amiloidosis, bloqueo cardíaco completo, prolongación del intervalo PR, alteraciones del ritmo o pericarditis5. La afectación del sistema nervioso central y del pulmón, más raras aún, pueden demostrarse en menos del 1%. Es difícil distinguir el síndrome de Reiter de otras artritis como las producidas por yersinias, chlamydias o la relacionada con el VIH/SIDA1.

 

ETIOPATOGENIA:

La causa exacta no se conoce, sin embargo, se presenta con más frecuencia después de una infección, pero la articulación misma no está infectada3.

Su etiopatogenia no se comprende por completo, pero la asociación con HLA-B27 y su aparición en varios miembros de la misma familia, habla a favor de una predisposición determinada genéticamente. Estos pacientes responden de diferentes maneras a diferentes agentes infecciosos, lo que indica que los factores inmunorreguladores también son importantes en su patogenia. HLA-B27 es el mayor determinante de susceptibilidad al síndrome de Reiter, encontrándose en un porcentaje que varía del 70 al 90% de los pacientes. El riesgo relativo de que las personas B27 positivas desarrollen la enfermedad es 25 veces mayor en comparación con las personas B27 negativas. Sin embargo, los casos negativos de B27 demuestran que el gen simplemente no es esencial2,6.

Existen dos formas epidemiológicas diferenciadas: una endémica o venérea, iniciada por uretritis inespecífica, cuyo agente infeccioso más importante es Chlamydia trachomatis, estando también implicados Ureaplasma y Mycoplasma como posibles agentes;otra epidémica o posdisentérica, tras una infección intestinal por microorganismos Gram negativos denominados artritógenos, incluidos los géneros Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter y Clostridium2,3,6. La artritis reactiva se puede presentar en niños de 6 a 14 años después de haber tenido infecciones gastrointestinales por Clostridium difficile3.

 

DIAGNÓSTICO:

Debe realizarse por la anamnesis y exploración física del paciente ya que se trata de un diagnóstico clínico. Puede resultar complicado debido a que no existen pruebas específicas que puedan confirmar la afección. Generalmente se sospecha en pacientes que presentan afectación musculoesquelética, típicamente artritis,infección extraarticular en las

semanas previas y falta de evidencia de otras causas más comunes de oligoartritis, monoartritis o entesitis, como, por ejemplo, una artritis reumatoide, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante…entre otras5,6.

Otras pruebas pueden incluir 2,3,5,6:

  • Velocidad de sedimentación de eritrocitos.
  • Pruebas para detectar infecciones.
  • Artrocentesis.
  • Evaluación oftalmológica debido a la frecuente afectación ocular.
  • Muestras de orina y heces.
  • Radiografías, los primeros datos que aparecen son sacroileitis, periostitis, sindesmofitos, erosiones articulares, estrechamiento del espacio articular y signos de edema. También se puede realizar resonancia magnética o ecografías complementarias.
  • Electrocardiograma y ecocardiograma para descartar alteraciones cardíacas.
  • Pruebas genéticas. Se puede realizar una prueba para verificar si hay HLA-B27, este gen se ve con más frecuencia en personas con artritis reactiva, pero no todos los que tienen este gen desarrollarán artritis reactiva. Hasta un 30-50% de estos pacientes serán HLA-B27 positivos mientras que tanto el factor reumatoide como los autoanticuerpos suelen ser negativos. Ante el aumento de casos de síndrome de Reiter en pacientes con SIDA, se deben realizar pruebas serológicas para VIH en todos los pacientes.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Se habrán de tener en cuenta la enfermedad de Behçet, el llamado reumatismo entérico (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y la enfermedad de Whipple) y algunos otros tipos de poliartritis. La investigación del antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 puede prestar ayuda en el reconocimiento de las formas clínicas incompletas del síndrome Reiter1.

 

TRATAMIENTO:

No existe tratamiento específico. Este síndrome suele desaparecer en tres o cuatro meses, pero hasta el 50 % de los pacientes presenta recidivas transitorias o prolongadas de artritis u otros componentes del síndrome durante varios años presentando alta tendencia a la cronicidad4,6,7.

El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y tratar la infección causante de la enfermedad3.

En la fase aguda, el reposo, ejercicios isométricos, movilizaciones pasivas y los antiinflamatorios no esteroideos pueden mantener la movilidad y prevenir la fibrosis articular. La fisioterapia es útil durante la fase de recuperación, para mejorar la fuerza muscular y los movimientos de las articulaciones4,7.

Los antiinflamatorios no esteroideos constituyen la piedra angular del tratamiento en la enfermedad musculoesquelética con afectación articular. Se deben usar a dosis plenas para conseguir el máximo efecto frente a la inflamación; clásicamente se han empleado la indometacina, el piroxicam y el naproxeno. Los glucocorticoides pueden ser beneficiosos en los casos agresivos aunque según muchos expertos los corticoides sistémicos deberían estar contraindicados4,5.

Los antibióticos deben emplearse siempre que se aísle algún germen. En casos de evolución crónica la sulfasalazina ha demostrado su utilidad3,4.

En los casos más graves el tratamiento es difícil, se pueden usar inmunomoduladores como metotrexato3,4 o azatioprina, siempre después de haber descartado infección por el VIH. La uveítis y las lesiones cutáneas leves deben tratarse con glucocorticoides tópicos1,2,4.

Finalmente, las personas que no responden a estos medicamentos pueden necesitar agentes biológicos para inhibir el sistema inmunitario.

Los problemas oculares y las úlceras de la piel en la mayoría de los casos no requieren tratamiento. Estos síntomas desaparecerán por sí solos3,4.

 

CONCLUSIÓN

Es una enfermedad reumatológica importante pero si el diagnóstico y el tratamiento es precoz, el pronóstico es bueno. Pueden aparecer brotes esporádicamente, pero es posible controlarlos6.

Así, hay que evitar infecciones que puedan producir artritis reactiva teniendo relaciones sexuales con precaución4,7 y abstenerse de comidas que puedan ocasionar una intoxicación alimentaria.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Pila Pérez R, Pila Peláez R, Holguín Prieto V.A., López Peláez L. Síndrome de Reiter: una observación infrecuente.
  2. Arch. Méd. Camaguey [Internet] junio de 2009 [citado el 23 de junio de 2022];13(3). Disponible en:
  3. https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=211116126015
  4. Simões de Sousa A.E., Gurgel A, Alburquerque de Sousa J, Aléncar E, Ribeiro Costa M.M., Emmanuel Rodrigues de Francia E. Síndrome de Reiter: relato de caso. An. Bras. Dermatol. [Internet] 2003; 78 (3) Disponible en: https://doi.org/10.1590/S0365-05962003000300009
  5. MedlinePlus en español [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE. UU.) Artritis reactiva; [revisado 5 febrero 2021]. Disponible en:https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000440.htm
  6. Angelino G, Ramírez E. J., Frydenlund S. A., Pérez M.A., Vega C.L. Revisión bibliográfica. Síndrome de Reiter o artritis reactiva. Revista de Posgrado de la VI Cátedra de Medicina [Internet] 2003; 127: 14-15. Disponible en: https://med.unne.edu.ar/revistas/revista127/reiter.htm
  7. Prado Vizcardo M, Rodríguez González M. Síndrome de Reiter. A propósito de un caso clínico. Revista Electrónica de Portales Médicos. 2021; XVI (20): 953. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/sindrome-de-reiter-a-proposito-de-un-caso-clinico/
  8. Síndrome de Reiter y la artritis reactiva. Revista artritis y reumatología [Internet] 2.021. Disponible en: https://artritispr.com/articulos/sindrome-de-reiter-y-la-artritis-reactiva/
  9. Sociedad Argentina de Reumatología [Internet]. Disponible en: https://www.reumatologia.org.ar/enfermedades_reumaticas_detalle.php?IdEnfermedad=16

 

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