Rodilla: valoración analítica de la articulación.

24 enero 2022

AUTORES

  1. David Chao Bermúdez. Diplomado en Fisioterapia. Fisioterapeuta de Área en el Servicio Cántabro De Salud.
  2. Silvia Gil Galán. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Osi Rioja Alavesa. Osakidetza.

 

RESUMEN

La gonalgia o dolor de rodilla supone una de las principales causas de consulta en servicios de urgencia, traumatología y fisioterapia debido a lesiones traumáticas de diversa etiología, accidentes laborales, de tráfico, agresiones, lesiones deportivas, caídas accidentales, etc., a veces unidas a complejas y variadas patologías previas.

Exige pues una minuciosa anamnesis y exploración y seguir un orden y una metodología.

Dicha exploración debe ser comparativa de las dos rodillas, explorándose primero la rodilla sana.

 

PALABRA CLAVE

Articulación rodilla, fisioterapia, anamnesis.

 

ABSTRACT

Knee pain is one of the main causes of consultation in emergency services, traumatology and physiotherapy due to traumatic injuries of various etiology, occupational accidents, traffic, assaults, sports injuries, accidental falls, etc., sometimes linked to complex and varied previous pathologies.

It therefore requires a meticulous anamnesis and exploration and following an order and a methodology.

This examination should be a comparison of both knees, exploring the healthy knee first.

 

KEY WORDS

Physical therapy, specialty, medical history taking.

 

DESARROLLO DEL TEMA

DESCRIPCIÓN DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA:

ANATOMÍA ÓSEA DE LA RODILLA:

Anatómicamente se pueden nombrar, dentro de la articulación y a grandes rasgos, varios componentes:

Componente óseo:

La rodilla es la unión de tres huesos: el fémur (extremidad distal), la tibia y la rótula (la cara posterior). Su función es la de sostener el peso del cuerpo por lo que necesita de una gran estabilidad.

La rótula (patela) es un hueso sesamoideo (el más grande del cuerpo humano), situado en el plano anterior de la articulación de la rodilla, engastada en el tendón del cuádriceps y que articula con la porción anterior e inferior del fémur.

La epífisis distal de fémur o parte inferior del fémur está constituida por los dos cóndilos femorales con forma redondeada. Entre ambos cóndilos existe la escotadura intercondílea que los separa por la parte de atrás. En los lados de ambos cóndilos hay unos relieves óseos llamados epicóndilos.

La epífisis proximal de la tibia se articula con el fémur. En la parte superior, tiene dos cavidades llamadas glenoides, las cuales albergan los cóndilos del fémur. Dentro de estas, también se hallan las espinas tibiales. En dichas espinas se insertan los ligamentos cruzados. En la parte anterior de la tibia se inserta el tendón rotuliano.

 

INSPECCIÓN:

  • Hematomas: orientan a antecedente traumático.
  • Deformidades inflamación/eritema/calor.
  • Lesiones cutáneas: pueden dar pistas sobre una posible artropatía psoriásica.
  • Atrofias musculares.
  • Buscar datos ergonómicos o anatómicos que orienten hacia la patología que puede tener el paciente:
  • Ejes:
  • Genu varo (“rodillas en O”): se produce entre otras causas por acortamiento del ligamento lateral interno de la rodilla. Puede afectar por compresión al complejo meniscal interno y por estiramiento al ligamento lateral externo, produciendo dolor local.
  • Genu valgo (“rodillas en X”): se produce, entre otras causas, por acortamiento del ligamento lateral externo de la rodilla. Puede afectar por compresión al complejo meniscal externo y, por estiramiento, al ligamento lateral interno, produciendo dolor local1.

 

PALPACIÓN:

  • Rótula: palpación reborde.
  • Hueco poplíteo: Palpación de pulso. Valorar posible quiste de Baker.
  • Tuberosidad anterior de la tibia: Enfermedad de Osgood-Schlatter.
  • Meseta tibial: Palpación para descartar fractura.
  • Cabeza del peroné.
  • Interlíneas articulares: Dolor en afecciones meniscales.
  • Tendón rotuliano: Valoración de su integridad.
  • Pata de ganso: palpar inserción en cara supero interna de la pierna.
  • Ligamentos laterales: LLE con rodilla en flexión de 90 grados y rotación interna.

 

MOVILIDAD

Se valorará la movilidad activa, pasiva y contra resistencia de los grupos musculares.

La rodilla presenta un arco fisiológico de 140-160 grados de flexión y 10 grados de extensión, con una rotación externa de 45-50 grados y una rotación interna de 30-35 grados, ambas rotaciones son máximas con la rodilla en flexión de 90 grados2.

 

EXPLORACIÓN:

EXPLORACIÓN ROTULIANA:

El paciente se encuentra con la pierna estirada y relajada.

  • Maniobra del cepillo o de Rabot: Desplazamientos de la rótula en sentido lateromedial y craneocaudal presionando contra el fémur. Si existe dolor hay que sospechar en lesiones del cartílago.
  • Test de estabilidad rotuliana: Se valora empujando con ambos pulgares la rótula hacia fuera y haciendo que el paciente doble la rodilla, lo que puede generar dolor o sensación de luxación inminente de la rótula. Valoramos con esta prueba la integridad o afectación del ligamento rotuliano.
  • Signo de Zohlen o de la resistencia sostenida: Se procede a colocar al paciente en decúbito supino con las piernas extendidas. El profesional presiona la rótula desde la parte proximal medial y lateral con el dedo pulgar y pide al paciente que efectúe una nueva extensión de la pierna para que tense el cuádriceps. El músculo cuádriceps tira de la rótula hacia arriba y presiona el cóndilo femoral, apareciendo dolor retrorrotuliano o pararrotuliano si hay alteraciones de los cartílagos retrorrotulianos (artrosis fémoro-patelar, condromalacia rotuliana).

 

EXPLORACIÓN MENISCAL:

De las siguientes maniobras, ninguna es específica para el diagnóstico, por lo que pruebas de imagen serán necesarias para su confirmación.

  • Maniobra de Steinmann I: El paciente se encuentra en decúbito supino con una flexión de cadera y rodilla de 90 grados. El explorador realiza una rotación interna y externa de la rodilla, sospechándose de lesión del menisco externo si aparece dolor con la rotación interna y del menisco interno si el dolor aparece con la rotación externa.
  • Maniobra de Steinmann II: La posición del paciente es similar al de la prueba anterior. Se realizan movimientos de flexo-extensión mientras se realizan las rotaciones. La prueba será positiva si aparece dolor que se desplaza a nivel posterior con el aumento de la flexión o a nivel anterior con la extensión.
  • Maniobra de McMurray: El paciente está en decúbito supino una flexión de rodilla máxima (en esta posición el menisco se desplaza para atrás dejando en cuerno posterior entre el cóndilo y la plataforma tibial). Se realiza rotación interna y externa mientras se pasa a flexión de 90 grados de rodilla. Será positiva cuando aparezca un chasquido audible o dolor a la palpación de la interlínea. Es una prueba útil para la exploración de las lesiones del cuerno posterior.
  • Maniobra de Apley: Paciente en decúbito prono y flexión de rodilla de 90 grados. Se realizan rotaciones de la pierna y compresión axial sobre el talón para posteriormente realizar una maniobra de distracción con tracción hacia arriba. La prueba será positiva cuando aparece dolor en la interlínea afecta y desaparece en la maniobra de distracción. Cuando aparece dolor en la maniobra de distracción puede sospecharse de lesión cápsulo-ligamentosa.
  • Maniobra de Thessaly: El paciente de pie sobre la extremidad a evaluar, sujetándose en la camilla o en las manos del examinador. Realiza una flexión de rodilla de 5 grados y luego rota el tronco para producir una rotación interna y externa del fémur sobre la tibia. Repite la maniobra 3 veces. Posteriormente realiza una flexión de rodillas de 20 grados y repite la maniobra. Este test es positivo cuando el paciente refiere dolor en la interlínea o bloqueo articular.
  • Prueba del arco: el paciente se coloca en decúbito supino con las piernas alineadas. Si la rodilla afectada presenta una limitación de unos 5º de extensión indica lesión en el menisco interno.
  • Prueba de Naves: Paciente en decúbito supino con cadera y rodilla en flexión de 45º: el fisioterapeuta coloca el pulgar de una mano en la interlinea externa y con la otra mano realiza una extensión de la pierna. Si es positivo duele ese nivel y despide el dedo del fisioterapeuta. Nos ayuda a establecer un diagnóstico de las lesiones del menisco externo3.

 

MANIOBRAS PARA EVALUAR LA ESTABILIDAD DE LA RODILLA:

  • Pruebas de cajón anterior y cajón posterior: Valorará la integridad de los ligamentos cruzados de la rodilla. El paciente se encuentra en decúbito supino, con las caderas flexionadas a 45 grados, las rodillas flexionadas a 90 grados y las plantas de los pies sobre la mesa de exploración. Se colocan las manos alrededor de la rodilla con los pulgares sobre la línea articular medial y lateral, y los índices en las inserciones medial y lateral de los músculos femorales posteriores.

Se tira de la tibia adelante (prueba del cajón anterior), observando si se desliza por debajo del fémur; de la misma forma se empuja la tibia atrás (prueba del cajón posterior) y se observa el grado de desplazamiento posterior de la tibia. Es conveniente comparar el grado de desplazamiento de la tibia con el de la rodilla contraria.

  • Prueba en varo forzado: Va a valorar el ligamiento lateral externo (LLE) de la rodilla. Paciente en decúbito supino y el examinador en bipedestación a lado del paciente. Una mano se coloca en cara interna distal del fémur y la otra en la parte externa distal de la pierna.

Se realiza con ligera flexión de rodilla, un par de fuerzas, con las dos tomas realizadas tratando de forzar un movimiento de varo de rodilla. Si con el flexo de rodilla existe movimiento reflejaría una inestabilidad principalmente del LLE de la rodilla.

  • Prueba en valgo forzado: Va a valorar el ligamento lateral interno (LLI) de la rodilla. Paciente en decúbito supino y el examinador en bipedestación. Una mano en la cara externa distal del fémur y la otra en la parte interna distal de la pierna.

Se realiza con ligera flexión de rodilla, un par de fuerzas con las dos tomas tratando de realizar forzar un movimiento de valgo de rodilla. Si existe inestabilidad reflejaría una inestabilidad principalmente del LLI de la rodilla.

  • Pivot Shift Test: Prueba especial utilizada para la evaluación del ligamento cruzado anterior. Se realiza con el paciente en decúbito supino.

El examinador sostiene la pierna desde el talón, elevando la cadera en 45 grados con extensión total de rodilla. La otra mano sostiene la porción lateral de la pierna a la altura de la articulación tibiofibular, situando el pulgar justo por debajo de la cabeza del peroné. Entonces, el examinador aplica una rotación interna forzada de la tibia, rotando a nivel de rodilla y tobillo. Manteniendo la rotación interna, aplica una fuerza en valgo sobre la rodilla, mientras realiza una flexión leve. Este test es positivo cuando el examinador percibe un resalte al reducirse la subluxación de la tibia en relación al fémur.

  • Prueba de Lachman: Es una prueba utilizada para examinar el ligamento cruzado anterior de la rodilla. Es reconocida como la prueba clínica con mayor sensibilidad y especificidad para la detección de rotura del ligamento cruzado anterior, incluso mayor que con la prueba del cajón anterior.

El paciente debe estar en decúbito supino sobre la mesa de exploración, con la rodilla flexionada aproximadamente 30 grados, en rotación externa. Con una mano se sujeta el extremo distal del muslo y con la otra el extremo superior de la tibia. Con el pulgar de la mano tibial colocado sobre la tuberosidad tibial se deben mover de forma simultánea la tibia hacia adelante y el muslo hacia atrás, observando el grado de desplazamiento anterior de la tibia. Siempre se debe comparar el grado de desplazamiento anterior con el de la rodilla contraria.

Un movimiento anterior significativo indica un desgarro del ligamento cruzado anterior.

 

CONCLUSIÓN

En el trabajo diario valoramos a pacientes que presentan patología de la articulación de la rodilla. Debemos realizar, siguiendo un orden y una metodología, una exhaustiva anamnesis y/ o valoración, fijando unos objetivos propios para cada individuo para llevar a cabo un óptimo tratamiento de fisioterapia de manera individual.

Si después de realizar una buena valoración, no tenemos claro el diagnóstico de la lesión, debemos derivar a nuestro paciente a otro profesional para nueva valoración o la realización de otras pruebas complementarias.

Como fisioterapeutas: La enseñanza de ejercicios para fortalecer la articulación de la rodilla con el fin de evitar lesiones en la articulación es el eje principal en la prevención de patología.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Actualización en medicina de familia. (internet).- Diputació 320. 08009 Barcelona, citado el 2 de Diciembre de 2021. Recuperado a partir de: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php
  2. Actualización en medicina de familia. (internet).- Diputació 320. 08009 Barcelona, citado el 4 de Diciembre de 2021. Recuperado a partir de: https://amf-semfyc.com/web/article/1945.
  3. Manual de fisioterapia. Traumatología, afecciones cardiovasculares y otros campos de actuación. Modulo III. MAD.

 

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