Cómo instrumentar una artroscopia.

AUTORES

1. Aránzazu Salas García. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
2. Gema Gasca Tizné. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
3. Belén Pes Rey. Enfermera Hospital de Jaca, Huesca.
4. Ángeles Reyes López. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza,
5. Pilar Martínez Sampedro. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
6. Nora Miranda Cebrián. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

RESUMEN

La artroscopia es una técnica relativamente moderna que permite visualizar el interior de las articulaciones a través de pequeñas incisiones. Es muy útil en el diagnóstico y tratamiento de gran cantidad de patologías articulares. Además, ofrece buenos resultados y acelera de forma notable los tiempos de recuperación.

Enfermería lleva a cabo una gran labor tanto asistencial para el paciente como técnica en su propia intervención.
Es fundamental conocer el instrumental quirúrgico, así como la disposición del material y paciente en el propio quirófano.

PALABRAS CLAVE

Artroscopia, enfermería de quirófano, rodilla, cadera, hombro, tobillo, muñeca.

ABSTRACT

Arthroscopy is a relatively modern technique that allows visualization of the inside of the joints through small incisions. It is very useful in the diagnosis and treatment of a large number of joint pathologies. In addition, it offers good results and significantly speeds up recovery times.

Nursing carries out a great deal of care both for the patient and technical in its own intervention.

It is essential to know the surgical instruments, as well as the disposition of the material and the patient in the operating room itself.

KEY WORDS

Arthroscopy, operating room nursing, knee, hip, shoulder, ankle, wrist.

DESARROLLO DEL TEMA

La artroscopia es una cirugía mínimamente invasiva que permite tratar una gran variedad de lesiones intraarticulares.

Se utiliza una cámara de vídeo con una óptica de pequeñas dimensiones para poder acceder fácilmente a las articulaciones, así como un instrumental quirúrgico diseñado para dicha técnica.

Las articulaciones más comúnmente intervenidas con artroscopia son la rodilla y el hombro.

Aunque también gracias a la tecnología actual se puede proceder a realizar de cadera, tobillo, muñeca… ya que permite visualizar y tratar de forma segura dichas articulaciones¹.

VENTAJAS DE LA ARTROSCOPIA:

• Se realiza a través de pequeñas incisiones. Por lo que comparada con la cirugía abierta tiene menos complicaciones en lo que se refiere a las heridas quirúrgicas, como por ejemplo la infección.
• Además es posible ver y tratar partes de la articulación a las que no podemos acceder con la cirugía abierta.
• Mejor resultado estético al ser la cicatriz menor, sobre todo en zonas expuestas del cuerpo. Es mejor tolerada ya que permite una recuperación más rápida del paciente.
• Podemos afirmar que en la actualidad se ha convertido en el “patrón de oro” para tratar muchas lesiones articulares, superando a la cirugía abierta en muchos aspectos.

DESVENTAJAS DE LA CIRUGÍA ARTROSCÓPICA:

• Para el paciente prácticamente ninguna. Sin embargo, requiere de un cirujano experto en esta clase de técnicas quirúrgicas que necesitan de una curva de aprendizaje larga y de un entrenamiento específico para dominar las diferentes técnicas que van a permitir una cirugía segura y efectiva para el paciente. Ya que pueden surgir problemas, imprevistos o la necesidad de abrir la articulación si es imposible resolver el problema mediante las pequeñas incisiones. Y es ahí, donde sólo un cirujano que domine también el resto de las técnicas quirúrgicas podrá llevar a cabo a término la intervención.
• Además, precisa de más tecnología y técnicas más complejas.

En relación a la historia de la artroscopia destacan en este campo dos personas¹:

• Profesor Tagaki (1918) que fue el pionero de la artroscopia al realizar una exploración de rodilla de un cadáver con un cistoscopio infantil.
• Profesor Watanabe (1960) considerado como el padre de la artroscopia al diseñar un artroscopio el cual es la base de los que se diseñan actualmente.

Las articulaciones en las que podemos llevar a cabo una artroscopia son:

• Extremidad superior: hombro, codo y muñeca.
• Extremidad inferior: cadera, rodilla, tobillo, 1ª articulación metatarsofalángica.

A la hora de instrumentar una artroscopia hay que tener en cuenta una serie de ideas claras acerca de la colocación del paciente, aparataje e instrumental necesario.

En relación al instrumental básico de artroscopia se compone de caja de artroscopia, óptica, cámara de luz fría, sistema de irrigación de aguas, motor de artroscopia, vaporizador y sistema de tracción².

A continuación, intentaré exponer unas ideas básicas y necesarias para que una instrumentista de quirófano pueda llevar a cabo una artroscopia en las diferentes articulaciones con la menor dificultad posible.

ARTROSCOPIA DE RODILLA:^3,4

En la artroscopia de rodilla el mayor lío aparte de los cables era la colocación de la torre y las aguas. Si la rodilla a intervenir era la derecha las aguas se colocaban en la rodilla a intervenir y la torre de artroscopia en el lado contrario. En el caso de la rodilla izquierda, al revés.

Ahora esta cuestión ya no nos la tenemos que plantear puesto que la torre ya lleva incorporado el sistema de irrigación.

Hace unos años el sistema de aguas constaba de unos manguitos de presión que la enfermera previamente hinchaba o se realizaba la artroscopia por gravedad. En ambos casos con un gotero simple.

Ahora es la propia torre la que hace que la presión de irrigación sea constante y además permite al cirujano aumentarla o disminuirla mediante un pedal.

Aunque disponemos de sistemas de irrigación y aspiración. En la rodilla la aspiración se puede realizar:

• Por gravedad por lo que el líquido que sale por el portal o el motor y se recoge con un aspirador de suelo.
• Por aspirador (aspirador independiente).
• Por aspirador del sistema de irrigación (controla la entrada y salida de forma constante de suero).

Igualmente, la óptica nos la encontrábamos estéril pero la cámara no, por lo que teníamos que enfundarse con una funda estéril y colocar entre ambas dos una gasa donde se unían. Para que en el caso de que el sistema se empañase se pudiese limpiar la lente. Ahora disponemos de todo este aparataje: óptica y cámara estéril.

La colocación de la rodilla podrá ser con un tope o con una presa y se coloca un manguito de presión para hacer isquemia en la pierna a intervenir.

En primer lugar, el traumatólogo realiza una incisión con el bisturí del número 11 antero-lateral sobre el cóndilo lateral medial, a continuación utiliza un mosquito a modo de dilatador e introduce el trocar con la vaina ajustada para después introducir la óptica, la cual ya está ajustada a la cámara.

A la hora de colocar el campo hay que tener en cuenta el comportamiento de los dos portales. El primer portal se considera como los ojos del cirujano ya que él va a constar de la óptica, cable de luz fría y sistema de aguas. Todo este aparataje se coloca en el lado de la rodilla a intervenir.

El segundo portal (antero-medial) lo llevará a cabo utilizando una aguja guía, se retira dicha aguja y por tal guía se hace la incisión con el bisturí nº 11. Se introduce un mosquito recto y el palpador para valorar la lesión. Es a través de esta incisión donde se introducirán los diferentes elementos (motor- vaporizador), pinzas de agarre…

ARTROSCOPIA DE CADERA:^3,4,5,6

El paciente se coloca en decúbito supino en la mesa de tracción. Antes de realizar el lavado quirúrgico el cirujano principal comprobará si la posición es la adecuada y con el equipo de radiología y unas agujas sin esterilizar marcará las zonas de acceso.

Una vez estéril introduce una aguja hasta buscar el espacio que hay entre la cabeza femoral y el espacio articular con la cadera. Se introduce una cantidad de suero fisiológico para realizar la distensión articular. Y una vez producida cambia la guía de la aguja por la guía de nitinol. Para una segunda entrada comienza con la aguja con su guía, mira por rayos y si está en su sitio cambia la guía por la guía del nitinol. Posteriormente saca la aguja y realiza un corte con el bisturí y utiliza nuevamente los dilatadores. Deja la guía nitinol y a través de ella coloca la cánula o los terminales de artroscopia.

En este punto la intervención se realiza siguiendo los pasos en función de la patología, realizando limpieza y reparación de dentro hacia afuera.

Luego se liberará la tracción de la pierna para poder trabajar sobre el cuello femoral.

Actualmente se está comenzando a usar la técnica de fuera a dentro: en la que se localiza con radiología y se introduce la óptica en un “espacio virtual” que elige el cirujano.

Una de las diferencias con respecto al instrumental de otras artroscopias es la longitud del mismo, siendo un instrumental extra largo.

ARTROSCOPIA DE HOMBRO:^3,4,7

La colocación del hombro más habitual para realizar una artroscopia es en decúbito lateral, aunque también puede ser en silla de playa con tracción. Los pasos a seguir en los que se refiere a instrumentación de enfermería son los mismos que en la artroscopia de rodilla. El primer portal (“ojos”): bisturí, mosquito y trocar. Y segundo portal (manos): aguja, bisturí, mosquito y elemento de trabajo.

Aquí hay que señalar que la torre realiza la irrigación y aspiración al mismo tiempo siendo un sistema en Y.

Se colocará un pedal a los pies del cirujano con el que podrá manejar los elementos de trabajo (motor y vaporizador).

Aquí en España la enfermera instrumentista se coloca a la altura de la cintura del paciente y detrás del cirujano, cuando en otros países lo hace en la parte de arriba al lado del cirujano.

ARTROSCOPIA DE TOBILLO:⁸

Se realizan dos mini-incisiones para introducir una cámara más pequeña y hacer un recorrido por toda la articulación.

Otra particularidad es un sistema de tracción continua para que quede la articulación suficientemente alejada de la mesa para un abordaje del tobillo por delante y por detrás (correa).

ARTROSCOPIA DE MUÑECA:

En la de muñeca al igual que en la de tobillo el instrumental es más pequeño y aquí también llama la atención su sistema de tracción compuesto por dedales.

En lo relacionado con la colocación del paciente, la torre de artroscopia se coloca en el lado contrario de la articulación a intervenir para facilitar la visualización al cirujano. Y siempre se tendrá en cuenta las “MANOS” y “OJOS” del cirujano.

CONCLUSIÓN

A la hora de instrumentar tenemos que pensar que el que no simplifica complica por lo que hay que evitar el lío de cables y tener presente siempre el lado del miembro de la articulación a intervenir.

BIBLIOGRAFÍA

1. García M, Cugat R. Historia de la Asociación Española de Artroscopia. Revista de la Asociación Española de Artroscopia (A.E.A.). 2007; abril; 14 (1): 8-20.
2. Canale ST, Beaty JH. Campbell- Cirugía Ortopédica. 11a ed. Madrid: Marbán; 2010: vol. 2 p. 2405-24.
3. McGinty JB, Burkhart SS, Jackson RW, Johnson DH, Richmond JC. Artroscopia Quirúrgica. 3a ed. Madrid: Marbán; 2005.
4. Hoppenfeld S. Vías de abordaje en Cirugía Ortopédica. 4a ed. Barcelona: Lippincott Williams & Wilkins; 2009: p. 510-3.
5. R. Rupp, B. Duggan.Peripheral versus central compartment starting point in hip arthroscopy for femoroacetabular impingement. Orthopedics., 35 (2012), pp. e148-e153.
6. B. Kelly, R. Williams, M. Philippon.Hip arthroscopy: Current indications, treatment options, and management issues. Am J Sports Med., 31 (2003), pp. 1020-1037.
7. Pastón ES, Backus J, Keener J, Brophy RH. Shoulder Arthroscopy: Basic Principles of Positioning, Anestesia, and Portal Anatomy. J Am Acad Orthop Surg. 2013.
8. Achalandabaso J, Estany E, Puig-Adell R, Golanó P. La artroscopia de tobillo. Revista de la Asociación Española de Artroscopia (A.E.A.). 2003; abril; 10 (1).