Cuidados de enfermería en el paciente neurocrítico

AUTORES

1. Lucía Subías Sánchez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Marina Angusto Satué. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Nadia Abril Ruiz. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Rosa Naval Garcés. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Alejandro Torres Ruiz. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Paola Paco Sesé. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

El paciente neurocrítico se caracteriza por una alta complejidad que requiere una especialización de los cuidados. Es de gran importancia el conocimiento de la monitorización y la fisiopatología del daño cerebral ya que son fundamentales para proporcionar una asistencia de calidad y asegurar la seguridad del paciente, así como detectar precozmente las complicaciones.

El control neurológico incluye la suma de la valoración clínica habitual, más la monitorización de parámetros específicos como son la presión intracraneal, el índice biespectral, etc.

La enfermería desarrolla un papel fundamental en el manejo de estos pacientes, por ello es necesario la formación del personal sanitario en ámbitos específicos como el cuidado de pacientes con patología neurológica en estado crítico.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, paciente neurocrítico, neurología, monitorización.

ABSTRACT

The neurocritical patient is characterised by a high level of complexity that requires specialised care. Knowledge of the monitoring and pathophysiology of brain damage is of great importance as it is essential to provide quality care and ensure patient safety, as well as early detection of complications.

Neurological control includes the sum of the usual clinical assessment, plus the monitoring of specific parameters such as intracranial pressure, bispectral index, etc.

Nursing plays a fundamental role in the management of these patients, which is why it is necessary to train healthcare personnel in specific areas such as the care of patients with neurological pathology in critical condition.

KEY WORDS

Nursing, neurocritical patients, neurology, monitoring.

DESARROLLO DEL TEMA

El paciente neurocrítico es aquel que presenta una afección del SNC (sistema nervioso central). La etiología de esta condición y/o el tipo de pacientes considerados como neurocríticos son aquellos que ha sufrido un TCE (Traumatismo craneoencefálico grave), ACV (accidente cerebrovascular) que a su vez puede ser isquémico o hemorrágico, hemorragias subaracnoideas, postquirúrgicos de neurocirugía, tumores u otras causas de edema cerebral, hematomas, etc.

Este tipo de pacientes precisan un control y tratamiento preciso en cada caso, así como cuidados de enfermería especializados en los que además de las funciones fundamentales juega un papel muy importante el control neurológico.

La familiarización con la monitorización, así como con la fisiopatología del daño cerebral, son fundamentales para proporcionar una asistencia de calidad y asegurar la seguridad del paciente, pudiendo minimizar efectos adversos.

El tratamiento de este tipo de pacientes se basa en saber reconocer la presencia de síntomas neurológicos focales y tratar a su vez las posibles complicaciones que puedan aparecer en su evolución. El papel de enfermería en las unidades de cuidados intensivos es fundamental para detectar precozmente las posibles variaciones en el estado de la persona, que permitan el tratamiento para prevenir el daño cerebral secundario con la finalidad de disminuir riesgos y optimizar la calidad de los cuidados brindados^1,2.

MONITORIZACIÓN:

La monitorización neurológica en el enfermo neurocrítico nos ayuda a la detección precoz de complicaciones. Es muy importante que el personal de enfermería sepa valorar los datos que nos proporciona esta monitorización para poner en alerta de manera rápida e iniciar las terapias oportunas. Los aspectos que se deben tener en cuenta a la hora de monitorizar a un paciente neurológico, además de los habituales como son ECG, pulsioximetría y patrón respiratorio, presión arterial invasiva o no, PVC, etc., se deben monitorizar en función de las características del paciente los siguientes ítems:

• Sensor BIS: Es un método de monitorización para medir el nivel de sedación, su utilidad máxima en el quirófano y en las unidades de cuidados intensivos en pacientes con VM (ventilación mecánica) para conseguir individualizar las dosis de hipnóticos, analgésicos y relajantes musculares, además puede ser una medida precoz de diagnóstico de muerte encefálica. En la pantalla aparece un índice BIS a partir de un análisis del electroencefalograma. Este valor se representa de un número entre el 0 (grado máximo de depresión del SNC) y el 100 estado de alerta o vigilia.
• Capnógrafo: es la medición de dióxido de carbono (CO2) en la vía aérea de un paciente durante su ciclo respiratorio, es decir, la medición de la presión parcial de CO2 en aire espirado. Esta juega un papel muy importante para poder valorar de forma continua y no invasiva el metabolismo, la perfusión y la ventilación, tanto en el paciente intubado, como en el que mantiene respiración espontánea.
• PIC: La monitorización de la PIC es un proceso invasivo en el cual se inserta un catéter, con un sensor de fibra óptica, en alguno de los compartimentos intracraneales y este se conecta a un traductor de presión. Los valores entre los que se debe encontrar son < 15-20 mmHg. Este sensor puede situarse en el compartimento intraventricular, en el intraparenquimatoso, en el espacio subaracnoideo y en el espacio subdural-epidural. Por ello tendremos distintos tipos de catéteres:
  • Catéter intraventricular: es el método más fiable para medir la PIC. Se inserta mediante un trépano en el cráneo, en el espacio intraventricular, preferiblemente en el ventrículo derecho. Nos permite la posibilidad de evacuar LCR, pudiendo tomar muestras para cultivo y administrar medicación intratecal. Esté drenado de LCR puede interferir en la medición de la PIC por lo que se aconseja usar un sensor de PIC independiente del drenaje. Puede existir riesgo de Ventriculitis por lo que se deben mantener los drenajes un máximo de 7 días.
  • Catéter intraparenquimatoso: es un catéter cuyo extremo distal se localiza en el parénquima cerebral. Es de colocación fácil y rápida, útil cuando el tamaño ventricular está reducido. El catéter debe colocarse en hemisferio cerebral donde existe la lesión, en caso de lesión bilateral en el lado donde la lesión sea mayor y si la lesión es parecida en ambos hemisferios en el hemisferio derecho ya que recibe mayor drenaje venoso. Catéter subaracnoideo: se coloca en el espacio subaracnoideo.
  • Catéter subdural-epidural: inserción en el espacio subdural o epidural (2-3 cm por debajo o por encima de la duramadre). Es el catéter menos preciso de todos. Como cuidados a tener en cuenta es vigilar posible exudado y cura del punto de inserción y cura según pautas.
• PPC (Presión de perfusión cerebral): es el gradiente de presión sanguínea que atraviesa el cerebro, se calcula mediante la diferencia entre la presión arterial media de entrada y la presión intracraneal, que se opone a esta (PPC=PAM-PIC) Es un ítem que se debe controlar porque es importante conocer la perfusión que necesita y se esta obteniendo para que las funciones cerebrales se puedan llevar a cabo. Éste debe ser >60 mmHg para considerar una suficiente perfusión de irrigación cerebral ⁽³⁾.

VALORACIÓN NEUROLÓGICA:

En la valoración de un paciente catalogado como neurocrítico, se debe realizar una valoración general del estado del paciente junto con diferentes ítems de valoración neurológica, es decir, evaluar las carencias y/o afecciones y su estado de salud global, así como su nivel de consciencia mediante la escala de coma de Glasgow (GCS), características de las pupilas, función motora, etc. que realicen un examen más exhaustivo a nivel neurológico.

La escala de Glasgow juega un papel muy importante en la valoración de este tipo de pacientes, ya que nos ayuda a determinar el nivel de consciencia mediante 3 ítems y debe ser realizada continuamente en la evolución del paciente para observar los cambios que existen en el transcurso del tiempo. Esta escala se realiza mediante la valoración de 3 puntos:

• La respuesta ocular (RO).
• La respuesta verbal (RV).
• La respuesta motora (RM).

Cada uno de estos se valora mediante una subescala y el resultado es la suma en conjunto de la puntuación de cada ítem por separado. La puntuación mínima es de 3 puntos, cuando no hay ninguna respuesta y la puntuación máxima de 15. Se debe registrar desglosado los tres componentes: AO+RV+RM y anotando la mejor respuesta.

Existen otras escalas para medir la gravedad de la lesión neurológica, como son las escalas de coma de Bruselas, de Grady o de Innsbruck. Sin embargo, estas escalas no presentan la fiabilidad inter-observador y la capacidad pronóstica de la escala de Glasgow, por lo que no se utilizan de forma generalizada.

Por otro lado, es un punto importante también realizar una exploración de las pupilas, ya que la reactividad de estas nos indica el estado de las vías nerviosas centrales y, además, en muchas ocasiones, en un paciente intubado, sedado y con bloqueo neuromuscular, la exploración de las pupilas se convierte casi en la única exploración neurológica posible. Este examen se debe realizar continuamente en la valoración y control del paciente neurocrítico para determinar cambios en su estado y prevenir posibles complicaciones.

Los reflejos oculares que se buscan en el examen pupilar son:

• Reflejo fotomotor: contracción que presentan las pupilas cuando se iluminan. Es conveniente que el haz de la luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. Se distingue un reflejo fotomotor directo, que se percibe en el ojo que recibe el estímulo luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se produce simultáneamente en el otro ojo.
• Reflejo de acomodación: constricción pupilar que ocurre cuando la persona enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando al paciente que mire a un punto distante y que luego enfoque su vista hacia algún objeto. Cabe destacar que esta valoración no se puede realizar en un paciente que presenta un Glasgow bajo o se encuentra sedado.

Las alteraciones de la morfología y simetría de las pupilas a su vez pueden ser objeto de diagnóstico. La normalidad de la morfología debería ser la isocoria (mismo tamaño), las alteraciones que podemos encontrar son las siguientes:

• Pupilas mióticas: por exceso de luz o colirios, también pueden ser por intoxicaciones o trastornos neurológicos centrales.
• Pupilas midriáticas: luz escasa, emociones, colirios, medicación con efecto atropínico, drogas estimulantes del SNC, aumento de la PIC, traumatismos craneoencefálicos graves y coma.
• Pupilas anisocóricas: Asimetría a la diferencia mayor de 1mm de diámetro entre las dos pupilas. Se dan en lesiones que comprometen la inervación autonómica de la pupila, por compromiso del sistema simpático cervical, lesiones cerebrales que comprometen un nervio oculomotor como tumores, ACV, etc.
• Pupilas arreactivas a la luz: son signos de mal pronóstico, generalmente en lesiones cerebrales muy severas que en muchos casos dejan secuelas irreversibles.

Además se debe realizar la valoración de la función motora para determinar si hay afección al movimiento. Dependiendo de si el paciente se encuentra consciente o inconsciente se valora de diferente manera:

• Pacientes conscientes: se valorará la fuerza muscular, el tono muscular, la postura, la coordinación, los reflejos y los movimientos oculares.
• Pacientes inconscientes: Se valorará la presencia o ausencia de movimientos espontáneos, y la respuesta a estímulos dolorosos.

Como se ha comentado anteriormente, se debe valorar al paciente desde una perspectiva global por necesidades de cuidado, en la que cabría destacar la necesidad de “evitar peligros” para valorar las conductas de riesgo, intentos de autoextubación, movimientos violentos, etc. mediante la ESCALA RASS de sedación-agitación.

La monitorización del nivel de sedación es una actividad de enfermería cuya finalidad es evitar tanto la sobre sedación como la infra sedación de los pacientes, disminuyendo de este modo las complicaciones derivadas, además de mejorar el confort. Sin embargo, el nivel de sedación con frecuencia no es valorado con un método estandarizado. Para ello, una herramienta validada es la escala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale). De entre las escalas existentes, se elige la escala de sedación RASS por estar validada en pacientes críticos ventilados y no ventilados. Por otra parte, es la que más información nos ofrece tanto en la fase de agitación como en la de sedación debido a los 10 niveles que describe^1-3,5. Para terminar, un paciente neurocrítico puede presentar otros signos de deterioro cognitivo, algunos de estos se pueden incluso observar en pacientes sedados e intubados. Los signos más importantes que se deben tener en cuenta son:

• Salida de líquido cefalorraquídeo o sangre por oído o nariz (signos de fractura de base de cráneo)
• Cefalea.
• Vómitos.
• Alteración de alguno de los 12 pares craneales.
• Inquietud o agitación.
• Epilepsia.
• Presencia de algún déficit neurológico focal. Puede observarse asimetría en la movilidad o disminución en la fuerza de las extremidades.

CUIDADOS GENERALES:

Tras lo mencionado anteriormente, cabe destacar que enfermería debe tener una serie de consideraciones en el cuidado y control del paciente neurológico que favorezcan y/o ayuden a prevenir su situación tales como:

• Mantener la normotermia (Tª central < 37ºC): la hipertermia aumenta el metabolismo cerebral (especialmente el consumo metabólico de oxígeno) y en consecuencia el flujo sanguíneo cerebral elevando la PIC.
• Después de un TCE grave existe una disminución global del flujo sanguíneo cerebral. El objetivo será mantener una presión arterial media (PAM) igual o superior a 90 mmHg, y una presión venosa central (PVC) entre 10 y 15 cm H20.
• Se recomienda mantener la PPC (Presión de perfusión cerebral) entre 50 y 70 mmHg, evitando cifras < a 50 mmHg ya que esto significaría insuficiente perfusión cerebral/hipoxia.
• Es imprescindible intentar mantener saturaciones arteriales de O2 (SaO2), siempre superiores al 95% para optimizar el aporte sistémico y cerebral de O2 y la PaO2 entre 100 y 110 mmHg. La presión parcial de CO2, deberá mantenerse en el rango bajo de la normo ventilación (35 – 40 mmHg) si el paciente no presenta hipertensión intracraneal.
• Manejo de iones, glucemia y osmolalidad plasmática: El manejo hidroelectrolítico incluye el mantenimiento de un adecuado volumen sanguíneo circulante (lo que contribuye a mantener estable la presión de perfusión cerebral y una correcta disponibilidad de O2), un volumen en el intersticio cerebral algo disminuido y una discreta hiperosmolaridad sérica. Se recomienda que en el paciente neuro traumático, se administren soluciones isotónicas. El cristaloide de elección es el NaCl al 0.9 % y la albúmina al 5 % son los coloides más aceptados.
• No se aconseja la administración de soluciones glucosadas, salvo que exista riesgo de hipoglucemia, ya que la hiperglucemia agrava las lesiones isquémicas. Además, la glucosa provoca un arrastre osmótico de agua en su transporte, por lo que puede contribuir a la formación de edema cerebral.
• La glucemia no deberá superar nunca los 140 mg /dL y se intentará siempre controlar la osmolalidad plasmática entre los 285 – 320 mOsml/Kg.
• Posición del paciente: Una correcta alineación corporal y permanecer siempre con la cabeza en posición neutral, para evitar la rotación de esta y prevenir el aumento de la PIC. Para ello es aconsejable la utilización de rulos de toalla colocados en ambos lados de la cabeza. La cabecera de la cama es conveniente que esté a 20-30º siempre y cuando no haya lesiones en la columna vertebral. En el caso de que haya se deberá elevar la cabecera con un máximo de 20º o bien en posición antitrendelemburg.
• Evitar aspiraciones de secreciones que no sean estrictamente necesarias y así como todo estímulo hacia el paciente de movimiento o de luz ya que esto puede hacer que aumente la PIC y mantenerla a su vez <15-20 mmHg.
• Nutrición precoz: Los TCEG presentan hipermetabolismo, gasto energético alto y un aumento de las pérdidas de proteínas. Un correcto apoyo nutricional puede prevenir la disminución de la inmunidad, disminuye la morbilidad y la mortalidad, así como reducir la estancia hospitalaria de dichos pacientes^1-5.

BIBLIOGRAFÍA

1. [Internet]. Congresoenfermeria.com. 2020 [citado el 21 de noviembre de 2024]. Disponible en: http://congresoenfermeria.com/libros/2016/sala4/6281.pdf
2. [Internet]. Iacs.es. 2020 [citado el 21 de noviembre de 2024]. Disponible en: http://www.iacs.es/wp-content/focuss/2019/R18030.pdf
3. Plan de cuidados al paciente neurocrítico [Internet]. Es.slideshare.net. 2020 [citado el 21 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://es.slideshare.net/MarianPerezIglesias/plan-de-cuidados-al-paciente-neurocrtico
4. Pe&ntilde;a Rodr&iacute;guez A. Manejo y cuidados de enfermería en el paciente neurocrítico. Hipertensión intracraneal y alteración del nivel de conciencia [Internet]. Uvadoc.uva.es. 2020 [citado el 21 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://uvadoc.uva.es/handle/10324/30533
5.  [Internet]. Lildbi.fcm.unc.edu.ar. 2020 [citado el 21 de noviembre de 2024]. Disponible en: http://lildbi.fcm.unc.edu.ar/lildbi/tesis/pedernera-angela.pdf