Comparación de las técnicas de canalización y comprobación de la posición de la punta en la colocación de catéteres venosos centrales de inserción periférica (PICC): revisión bibliográfica

AUTORES

1. David Malo Mir. Graduado en Enfermería. Huesca, España.
2. Luis Manuel Montull Cereceda. Enfermero Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
3. Héctor Gil Gómez. Enfermero Residencia para Personas Mayores Ciudad de Huesca. Huesca, España.
4. Julián Crespo Sarvisé. Enfermero Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
5. María Trinidad Rincón Carmona. Enfermera Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
6. Laura Gazol Borraz. Enfermera Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.

RESUMEN

Introducción: La terapia intravenosa de media y larga duración requiere accesos vasculares seguros. El catéter venoso central de inserción periférica (PICC) es ampliamente utilizado, pero la variabilidad en sus técnicas de implantación determina el éxito del procedimiento y la tasa de complicaciones.

Objetivo: Comparar la eficacia, precisión y seguridad de las distintas técnicas de canalización vascular y comprobación de la posición de la punta en la colocación de PICC.

Metodología: Revisión bibliográfica de la literatura científica publicada entre 2016 y 2026 en PubMed, SciELO, Dialnet y CINAHL. Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas, metaanálisis y estudios observacionales en español e inglés.

Resultados: La canalización ecoguiada mediante técnica de Seldinger modificada mostró una tasa de éxito al primer intento significativamente superior (78-95%) frente a la técnica anatómica a ciegas (40-45%), reduciendo el dolor, los intentos de punción y complicaciones mecánicas como flebitis o trombosis. En la comprobación de la punta, el electrocardiograma intracavitario (ECG-IC) demostró una precisión equivalente o superior (94-98%) a la radiografía de tórax postprocedimiento, eliminando la exposición a radiaciones ionizantes, reduciendo el tiempo de demora para iniciar la infusión y disminuyendo los costes asistenciales.

Conclusión principal: La combinación de ecografía vascular para la punción y ECG-IC para la localización de la punta constituye el patrón de práctica clínica más eficaz, seguro y eficiente en la colocación de PICC.

PALABRAS CLAVE

Catéter venoso central de inserción periférica; ecografía; electrocardiografía intracavitario; radiografía de tórax; complicaciones.

ABSTRACT

Introduction: Medium- and long-term intravenous therapy requires safe vascular access. The peripherally inserted central catheter (PICC) is widely used, but variability in placement techniques determines procedural success and complication rates.

Objective: To compare the efficacy, accuracy, and safety of different vascular cannulation and tip location techniques in PICC placement.

Methodology: Literature review of scientific publications from 2016 to 2026 retrieved from PubMed, SciELO, Dialnet, and CINAHL. Randomized controlled trials, systematic reviews, meta-analyses, and observational studies in Spanish and English were selected.

Results: Ultrasound-guided cannulation using the modified Seldinger technique demonstrated a significantly higher first-attempt success rate (78-95%) compared to the blind anatomical technique (40-45%), reducing pain, puncture attempts, and mechanical complications such as phlebitis or thrombosis. For tip verification, intracavitary electrocardiography (IC-ECG) showed equal or superior accuracy (94-98%) compared to post-procedural chest radiography, eliminating radiation exposure, reducing infusion delay times, and lowering healthcare costs.

Main conclusion: Combining vascular ultrasound for cannulation with IC-ECG for tip positioning represents the most effective, safe, and efficient clinical practice standard for PICC placement.

KEY WORDS

Peripherally inserted central catheter; ultrasonography; intracavitary electrocardiography; radiography, thoracic; complications.

INTRODUCCIÓN

La terapia intravenosa representa un pilar fundamental en la atención sanitaria contemporánea, siendo administrada a más del 80% de los pacientes hospitalizados¹. En contextos donde se requiere la administración continuada de fármacos vesicantes, irritantes, nutrición parenteral total o tratamientos de larga duración como quimioterapia y antibioterapia prolongada, los accesos vasculares periféricos convencionales resultan insuficientes e inadecuados debido al elevado riesgo de extravasación, flebitis química y agotamiento del árbol vascular periférico^1,2. En este escenario, el catéter venoso central de inserción periférica (PICC, por sus siglas en inglés Peripherally Inserted Central Catheter) se ha consolidado como uno de los dispositivos de acceso vascular central más empleados en el ámbito hospitalario y ambulatorio^2,3.

El PICC es un catéter flexible cuya punta distal debe quedar posicionada en el tercio inferior de la vena cava superior, idealmente en la unión cavoauricular, alcanzándose dicho abordaje a través de venas profundas o superficiales del miembro superior, principalmente las venas basílica, braquial o cefálica^3,4. La adopción generalizada del PICC por parte de los equipos interdisciplinares de enfermería y medicina se debe a sus múltiples ventajas clínicas, entre las que destacan la menor tasa de complicaciones graves al momento de la inserción – tales como neumotórax o hemotórax – en comparación con los catéteres centrales de inserción directa en subclavia o yugular interna, así como su viabilidad para ser implantado a la cabecera del paciente^4,5.

Sin embargo, el procedimiento de colocación del PICC consta de dos etapas críticas que condicionan de manera determinante el éxito terapéutico y la seguridad del paciente: en primer lugar, la técnica de abordaje, venopunción y canalización de la vena receptora; y en segundo lugar, el método de navegación y verificación de la localización de la punta del catéter en la vasculatura central ^{5, 6}. Históricamente, la canalización del PICC se ha llevado a cabo mediante la denominada técnica a ciegas o basada en referencias anatómicas de superficie, caracterizada por la palpación e inspección visual de las venas del pliegue del codo^6,7. Este enfoque tradicional presenta serias limitaciones, especialmente en pacientes con acceso vascular difícil, obesidad, edema, deshidratación o antecedentes de punciones venosas múltiples, lo que se traduce en una baja tasa de éxito al primer intento, incremento del dolor, punciones arteriales o nerviosas accidentales y un aumento de la tasa de trombosis venosa y flebitis^7,8.

Paralelamente, la comprobación del correcto posicionamiento de la punta del catéter ha dependido de forma sistemática de la radiografía de tórax posterior a la inserción o del uso de fluoroscopia en salas de radiología intervencionista^8,9. Si bien la radiografía de tórax ha sido considerada tradicionalmente el estándar de referencia, conlleva demoras significativas en el inicio del tratamiento farmacológico mientras se obtiene e interpreta la imagen, genera costes adicionales para el sistema sanitario, somete al paciente a radiaciones ionizantes repetidas y presenta una imprecisión anatómica considerable al no permitir vislumbrar con exactitud la unión cavoauricular en una proyección bidimensional^9,10.

En las últimas dos décadas, la introducción de la ecografía vascular a pie de cama y el desarrollo del electrocardiograma intracavitario (ECG-IC) han transformado de forma radical la práctica de los accesos vasculares^10,11. Diversos consensos internacionales y grupos de expertos, como el grupo GAVeCeLT y la Infusion Nurses Society (INS), han promovido protocolos integrados que combinan la evaluación venosa ecográfica previa (protocolos RaPeVA y RaCeVA), la venopunción ecoguiada mediante técnica de Seldinger modificada y la localización electrocardiógráfica en tiempo real^11,12. Pese a la existencia de estas tecnologías avanzadas, en múltiples centros sanitarios se continúa empleando la técnica tradicional o combinaciones heterogéneas de métodos sin un criterio unificado basado en la evidencia^12,13. Por consiguiente, resulta imprescindible analizar minuciosamente la evidencia científica existente para contrastar las distintas técnicas de colocación de PICC y determinar cuál de ellas ofrece mejores resultados clínicos en términos de eficacia, precisión y reducción de complicaciones.

OBJETIVOS

General: Sintetizar y comparar la evidencia científica disponible sobre la eficacia, precisión y seguridad de las distintas técnicas de canalización vascular y de verificación de la posición de la punta empleadas en la colocación del catéter venoso central de inserción periférica (PICC).

Específicos:

• Comparar la tasa de éxito al primer intento, el tiempo de procedimiento y la incidencia de complicaciones mecánicas entre la técnica de venopunción a ciegas basada en referencias anatómicas y la técnica de venopunción ecoguiada.
• Evaluar la exactitud diagnóstica, la sensibilidad y la seguridad del electrocardiograma intracavitario (ECG-IC) frente a la radiografía de tórax y la fluoroscopia en la localización de la punta del PICC.
• Analizar la efectividad de los protocolos integrados de inserción de accesos vasculares en la reducción de complicaciones infecciosas, trombóticas y en la optimización de los costes asistenciales.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica narrativa de la literatura científica siguiendo las recomendaciones metodológicas para la búsqueda y síntesis de la evidencia. La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo entre enero y marzo de 2026, consultando las bases de datos de ciencias de la salud PubMed/MEDLINE, SciELO, Dialnet, CINAHL, Cochrane Library y Google Académico.

Para la construcción de las estrategias de búsqueda se emplearon descriptores en ciencias de la salud (DeCS) y Medical Subject Headings (MeSH), combinados mediante los operadores booleanos AND y OR. Las palabras clave utilizadas incluyeron: «Peripherally Inserted Central Catheter», «PICC», «Ultrasonography», «Catheterization, Peripheral», «Electrocardiography», «Invasive ECG», «Tip location», «Complications», «Catheter-related thrombosis», «Ecografía» y «Electrocardiograma intracavitario».

Criterios de inclusión:

• Artículos científicos publicados en revistas indexadas con evaluación por pares.
• Diseños de estudio correspondientes a ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales prospectivos o retrospectivos, revisiones sistemáticas y metaanálisis.
• Publicaciones redactadas en idioma español o inglés.
• Trabajos cuyo objeto de estudio fuera la comparación explícita de técnicas de inserción, canalización o localización de punta en catéteres PICC.
• Estudios cuya fecha de publicación no fuera anterior a 2016 (periodo 2016-2026) con el fin de garantizar la vigencia de la evidencia científica recopilada.

Criterios de exclusión:

• Artículos publicados con anterioridad a los últimos 10 años (anteriores a 2016).
• Investigaciones centradas exclusivamente en catéteres venosos centrales de inserción directa (subclavia, yugular, femoral) o dispositivos totalmente implantables (port-a-cath) sin analizar PICCs.
• Cartas al editor, editoriales, notas clínicas sin metodología explícita o resúmenes de congresos.
• Publicaciones con duplicidad de datos o sin acceso al texto completo.

Tras la aplicación de las estrategias de búsqueda y la depuración de duplicados, se seleccionaron inicialmente 48 artículos. Tras la lectura crítica de títulos y resúmenes, 25 trabajos fueron evaluados a texto completo. Finalmente, se incluyeron 14 artículos científicos que cumplían rigurosamente con los criterios de inclusión y calidad metodológica establecidos.

RESULTADOS

Técnicas de canalización venosa: Abordaje a ciegas vs. Venopunción ecoguiada:

La evolución histórica de la implantación del PICC ha estado marcada por el paso de las punciones superficiales a ciegas hacia el abordaje sistemático de la vasculatura profunda del brazo asistido por ecografía^1,3. La técnica a ciegas o tradicional se fundamenta en la localización de las venas de la fosa antecubital (basílica, cefálica o mediana) mediante inspección visual y palpación tras la colocación de un torniquete^3,6. No obstante, esta aproximación limita el punto de punción a zonas de flexión articular, lo que favorece el acodamiento del catéter, el movimiento del dispositivo con la movilidad del brazo, la irritación mecánica del endotelio vascular y la posterior aparición de flebitis o migración del catéter^6,7. Asimismo, en un elevado porcentaje de pacientes hospitalizados con agotamiento vascular, las venas superficiales se encuentran colapsadas, esclerosadas o son inapreciables al tacto⁷.

En contraposición, la incorporación de la ecografía vascular en tiempo real ha transformado sustancialmente el procedimiento^1,8. El uso de la ecografía permite evaluar previamente el árbol vascular del brazo mediante protocolos estandarizados como el RaPeVA (Rapid Peripheral Vein Assessment), el cual analiza de manera sistemática el calibre, la profundidad, la compresibilidad y la trayectoria de las venas basílica, braquial y cefálica, así como la proximidad de estructuras nerviosas y arteriales a lo largo de la zona media del brazo (zona verde de Dawson)^8,11. Esta evaluación previa permite seleccionar la vena más idónea y determinar el ratio catéter-vena adecuado, recomendándose que el catéter no ocupe más del 33% de la luz interna del vaso para preservar el flujo sanguíneo laminar pericatéter y minimizar el riesgo de trombosis venosa relacionada con el catéter^11,12.

Desde el punto de vista técnico, la venopunción ecoguiada se lleva a cabo habitualmente mediante el abordaje fuera de plano (eje transversal) o en plano (eje longitudinal), combinado con la técnica de Seldinger modificada (MST, Modified Seldinger Technique) o Micro-Seldinger ^{1, 8}. Esta última utiliza una aguja fina de 21G y una guía nitinol de microcalibre, lo que reduce drásticamente el trauma vascular inicial en comparación con los introductores pelables gruesos de calibre 14G-16G empleados en la técnica a ciegas ^{8, 12}.

La evidencia acumulada en ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis demuestra la superioridad incontestable de la técnica ecoguiada ^{1, 12, 13}. Los estudios reflejan que la tasa de éxito al primer intento en la punción ecoguiada se sitúa entre el 78,2% y el 95%, mientras que en la técnica a ciegas decrece hasta valores comprendidos entre el 40% y el 45% ^{12, 13}. Esta diferencia es todavía más pronunciada en el subgrupo de pacientes etiquetados con acceso vascular difícil, donde la venopunción ecoguiada alcanza tasas de éxito superiores al 75% frente al 20,5% reportado con el método tradicional ¹². Asimismo, el número medio de punciones necesarias para lograr la canalización se reduce de manera estadísticamente significativa con la ecografía, lo que repercute directamente en una menor percepción del dolor por parte del paciente y en un decremento de las complicaciones mecánicas inmediatas, tales como punciones arteriales accidentales, parestesias por lesión de troncos nerviosos periféricos y formación de hematomas subcutáneos^7,12.

En relación con las complicaciones tardías, la venopunción ecoguiada en el tercio medio del brazo reduce la incidencia de flebitis mecánica y de trombosis venosa profunda asociada al PICC^1,11. Al permitir la punción de la vena basílica profunda de mayor calibre, se evita el empaquetamiento venoso y el contacto continuado del material sintético con la túnica íntima del vaso, factores fisiopatológicos primarios en el desencadenamiento de la cascada de coagulación y la respuesta inflamatoria local^11,12.

Técnicas de navegación y verificación de la posición de la punta (Tip Location):

Una vez canalizada la vena y avanzado el catéter, la determinación exacta de la posición de la punta distal representa el paso crítico para garantizar el correcto funcionamiento del dispositivo y prevenir complicaciones hemodinámicas graves^2,5. La posición óptima de la punta del PICC se ubica en el tercio inferior de la vena cava superior (VCS), justo en la transición con la aurícula derecha o unión cavoauricular (UCA)^2,9. Una ubicación de la punta por encima de la VCS incrementa drásticamente el riesgo de trombosis venosa, disfunción del catéter por adosamiento a la pared vascular y extravasación; por el contrario, un posicionamiento demasiado profundo dentro de la cavidad auricular o ventricular derecha se asocia con arritmias cardiacas, perforación miocárdica, endocarditis mecánica y taponamiento cardiaco^5,9.

Tradicionalmente, la comprobación de la punta se realizaba mediante radiografía de tórax posterior al procedimiento o mediante fluoroscopia continua intraprocedimiento en salas de angiografía^8,9. La fluoroscopia permite la visualización directa e inmediata de la trayectoria del catéter, considerándose históricamente el estándar de oro^9,14. Sin embargo, requiere una infraestructura radiológica compleja, traslados del paciente fuera de la unidad asistencial y exposición a altas dosis de radiación ionizante tanto para el paciente como para el personal sanitario, lo que imposibilita su uso sistemático a la cabecera del enfermo^9,14.

Por su parte, la radiografía de tórax posterior a la inserción ha sido el método más extendido en la práctica hospitalaria habitual^3,9. No obstante, la literatura científica contemporánea ha puesto de relieve severas deficiencias inherentes a este método^9,10. En primer lugar, la radiografía convencional es una técnica de proyección bidimensional estática que intenta inferir una estructura tridimensional mediante referencias óseas (como las vértebras torácicas o la carina) o la silueta cardiaca, las cuales muestran una elevada variabilidad interindividual y cambian según la fase respiratoria y la postura del paciente^9,10. Diversos estudios han evidenciado que la concordancia entre las referencias radiológicas óseas y la localización real de la UCA mediante ecografía transesofágica o tomografía computarizada es limitada^6,10. En segundo lugar, la radiografía de tórax obliga a diferir el inicio de la terapia intravenosa hasta la obtención e interpretación de la imagen por el médico radiólogo, generando demoras asistenciales que varían entre 2 y 6 horas^9,10. Finalmente, la tasa de malposiciones primarias detectadas en la radiografía tras la inserción a ciegas oscila entre el 8% y el 52%, requiriéndose recolocaciones, maniobras de manipulación secundaria o retiradas parciales del catéter en un porcentaje elevado de casos^10,15.

Frente a estas limitaciones, la técnica de localización de la punta mediante electrocardiograma intracavitario (ECG-IC) ha emergido como el método de elección intraprocedimiento más preciso, seguro y eficiente ^{2, 5,9}. El principio biofísico del ECG-IC se basa en la utilización del propio catéter como un electrodo explorador interno móvil^2,5. Al llenar la luz del catéter con suero salino fisiológico (columna líquida) o utilizar la guía metálica de nitinol conectada mediante un caimán de transmisión al electrocardiógrafo, se registra la actividad eléctrica auricular a medida que la punta distal del catéter avanza por la VCS hacia el corazón^2,5.

A medida que la punta del PICC se aproxima a la aurícula derecha, el electrodo intracavitario capta la despolarización auricular de forma directa, lo que se traduce en un incremento progresivo y característico en la amplitud de la onda P del electrocardiograma^2,5. El punto de máxima amplitud de la onda P (onda P pico o bifásica inicial) se corresponde anatómicamente con el paso inmediato por la unión cavoauricular; si el catéter avanza más allá hacia la aurícula derecha, la onda P se vuelve bifásica o invierte su polaridad de forma negativa^2,5,9. Esto permite al profesional posicionar la punta con precisión milimétrica en tiempo real durante la propia maniobra de avance del catéter^5,9.

La evidencia científica recopilada demuestra la elevada validez diagnóstica del ECG-IC^2,9,15. En revisiones sistemáticas y metaanálisis que agrupan a miles de pacientes adultos, pediátricos y neonatales, el ECG-IC ha presentado una aplicabilidad del 96,8% al 98%, una sensibilidad entre el 97% y el 98% y una especificidad comprendida entre el 80% y el 96% para la identificación correcta de la UCA^2,4,9. Al contrastar el ECG-IC con la radiografía de tórax postprocedimiento, la concordancia entre ambos métodos supera el 94%, demostrándose que en la inmensa mayoría de los casos en los que se logra un trazado ECG intracavitario adecuado, la comprobación radiológica posterior resulta totalmente redundante e innecesaria^2,9.

Adicionalmente, el ECG-IC ha demostrado su aplicabilidad y seguridad en poblaciones complejas, como pacientes críticos en unidades de cuidados intensivos, neonatos y enfermos con arritmias auriculares previas, tales como la fibrilación auricular^4,9,15. En pacientes con fibrilación auricular, aunque la onda P está ausente en el electrocardiograma de superficie, el registro intracavitario permite identificar variaciones características en la amplitud del complejo F o f en la unión cavoauricular, alcanzando tasas de precisión superiores al 90% sin un incremento de las complicaciones hemodinámicas¹⁵.

Una alternativa complementaria en la navegación y verificación inmediata es el empleo de la ecografía transtorácica enfocada (POCUS, Point-of-Care Ultrasound) y el ecocardiograma a pie de cama mediante el protocolo RaCeVA (Rapid Central Vein Assessment)^8,11. Mediante la proyección subcostal o paraesternal derecha, la infusión rápida de un bolo de suero salino agitado (microburbujas) a través del PICC permite vislumbrar la llegada inmediata de la turbulencia en la aurícula derecha en menos de dos segundos (test de microburbujas positivo), lo que confirma el abordaje central del dispositivo^8,11. La combinación del ECG-IC con la ecografía transtorácica permite una verificación inmediata en el 100% de los procedimientos, anulando por completo la necesidad de radiografías de control^9,11.

Impacto clínico, seguridad y eficiencia económica:

La integración de la venopunción ecoguiada y la localización de la punta por ECG-IC dentro de protocolos estandarizados de inserción de accesos vasculares (tales como el protocolo SIP, Safe Insertion of PICCs) ejerce un impacto directo y cuantificable en la seguridad del paciente y en los costes del sistema sanitario^8,11.

Desde la perspectiva de la seguridad del paciente, la literatura evidencia una reducción global del riesgo relativo de complicaciones del 69% (RR: 0,31; IC 95%: 0,20-0,46) cuando se utilizan técnicas guiadas por ultrasonidos y ECG-IC en comparación con las técnicas tradicionales a ciegas y radiológicas^4,9. Esta reducción es especialmente marcada en la incidencia de flebitis mecánica (RR: 0,25), arritmias por malposición de la punta (RR: 0,09) y trombosis venosa relacionada con el catéter^4,11. Asimismo, al disminuir la necesidad de manipulaciones secundarias para la recolocación del catéter tras punciones o comprobaciones fallidas, se minimiza la disrupción de los apósitos estériles y la manipulación de las conexiones, lo que se traduce en una reducción drástica de las tasas de bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) y de infección del torrente sanguíneo asociada a líneas centrales (CLABSI)^4,10.

En el plano de la eficiencia económica y la gestión asistencial, la sustitución de la radiografía de tórax por el ECG-IC supone un ahorro de costes sustancial para los centros hospitalarios^2,9,10. Diversos análisis de coste-efectividad calculan que la eliminación de la radiografía de control postprocedimiento y la disminución del tiempo de enfermería y radiología permiten reducir el coste medio por procedimiento entre un 30% y un 50% ^{2, 10}. Más allá del impacto financiero directo, la ventaja clínica más relevante radica en la inmediatez terapéutica: el catéter PICC queda habilitado para su uso inmediato al término del procedimiento a la cabecera del paciente, evitando demoras en la administración de farmacoterapia crítica, nutrición parenteral o hemoderivados en pacientes oncológicos, quirúrgicos o en estado crítico^9,10,15.

CONCLUSIONES

La venopunción ecoguiada mediante técnica de Seldinger modificada se consolida como la técnica de elección para la canalización del PICC, al presentar tasas de éxito al primer intento sustancialmente superiores (78-95%) a las del abordaje anatómico a ciegas (40-45%), minimizando el dolor, el número de punciones y la incidencia de complicaciones mecánicas y trombóticas.

El electrocardiograma intracavitario (ECG-IC) demuestra una precisión y seguridad excelentes (94-98%) en la verificación en tiempo real de la posición de la punta del catéter en la unión cavoauricular, mostrando una concordancia equivalente al control radiológico postprocedimiento, con la ventaja añadida de eliminar la exposición a radiaciones ionizantes y reducir el tiempo de inicio del tratamiento infusor.

El uso de la radiografía de tórax postprocedimiento debe quedar restringido a situaciones excepcionales, tales como la ausencia de ondas P identificables en el electrocardiograma basal, la imposibilidad técnica de obtener un trazado intracavitario claro o ante la sospecha clínica de complicaciones pleuropulmonares.

La implementación de protocolos sistemáticos e integrados de accesos vasculares (como RaPeVA, RaCeVA y SIP), ejecutados por equipos multidisciplinares y de enfermería adecuadamente capacitados en ecografía vascular y ECG intracavitario, representa el modelo asistencial más eficiente, reduciendo de manera drástica las complicaciones infecciosas y los costes sanitarios globales.

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