Comparación entre cirugía mínimamente invasiva y cirugía abierta: efectos en la recuperación postoperatoria y las necesidades de analgesia

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.77.69.001

AUTORES

1. André Alessandro Vélez Macías. Médico General. Portoviejo, Ecuador https://orcid.org/0009-0004-9806-0630
2. Max Eduardo Santana Mendoza. Médico. Portoviejo, Ecuador https://orcid.org/0009-0005-7036-3282
3. Alejandra Denisse Calderón Alcívar. Médico Cirujano. Manta, Ecuador https://orcid.org/0009-0000-4970-2757
4. Gabriela Stefanía Solórzano Ganchozo. Médico Cirujano. Portoviejo, Ecuador https://orcid.org/0000-0002-0682-5930

RESUMEN

Objetivos: Revisar y comparar la evidencia reciente sobre los efectos de la cirugía mínimamente invasiva (CMI) frente a la cirugía abierta (CA) en la recuperación postoperatoria y en los requerimientos de analgesia, con orientación práctica para profesionales de la salud. Métodos: Se realizó una búsqueda y selección crítica de literatura primaria, metaanálisis, revisiones sistemáticas y guías clínicas en bases de datos médicas (PubMed/Scopus) y en repositorios de sociedades (ERAS, PROSPECT). Se priorizaron trabajos publicados entre 2019 y 2024, con inclusión de estudios representativos por especialidad (colorectal, torácica, gástrica, ginecológica, espinal). Resultados principales: La CMI (laparoscopia, VATS, abordajes percutáneos o robóticos) se asocia de forma consistente con menor respuesta inflamatoria sistémica, menor pérdida sanguínea, estancias hospitalarias más cortas, y una recuperación funcional acelerada en múltiples especialidades; en consecuencia suele reducir la analgesia opioide prescrita en el periodo inmediatos postoperatorio, aunque la magnitud del efecto varía según la especialidad, el procedimiento y la aplicación de protocolos multimodales (ERAS/PROSPECT). No obstante, el enfoque analgésico perioperatorio —multimodalidad, bloqueos regionales, elección anestésica (incluyendo estrategias opioide-sparing u opioid-free)— y factores del paciente (uso previo de opioides, comorbilidades, edad) son determinantes críticos del consumo de analgésicos y del riesgo de uso persistente. Las limitaciones principales de la literatura incluyen heterogeneidad en definiciones (consumo opioidico medido en MME, escalas de dolor, duración del seguimiento), escasez de ensayos aleatorizados de alto poder que aíslen el efecto del abordaje quirúrgico de los paquetes perioperatorios, y datos insuficientes sobre resultados de dolor crónico. Conclusiones: La CMI favorece la recuperación temprana y reduce, en promedio, la necesidad de analgesia opioide en el corto plazo, pero la optimización real del manejo del dolor depende en mayor grado de programas perioperatorios estructurados y de medidas analgésicas multimodales; se requieren ensayos prospectivos específicos que integren resultados de dolor agudo y crónico y mediciones estandarizadas de consumo de opioides.

PALABRAS CLAVE

Cirugía mínimamente invasiva, cirugía abierta, recuperación postoperatoria, analgesia, dolor postoperatorio.

ABSTRACT

Objectives: To review and compare recent evidence on the effects of minimally invasive surgery (MIS) versus open surgery (OS) on postoperative recovery and analgesic requirements, aimed at clinicians. Methods: A targeted literature review of randomized trials, systematic reviews, meta-analyses and clinical guidelines from PubMed/Scopus and professional societies was performed. Priority was given to publications from 2019–2024, across specialties (colorectal, thoracic, gastric, gynecologic, spine). Main results: MIS techniques (laparoscopy, VATS, percutaneous/robotic approaches) are consistently associated with reduced systemic inflammatory response, less blood loss, shorter hospital stay and faster functional recovery across specialties, these translate frequently into lower in-hospital opioid consumption in the immediate postoperative period, although effect size varies by specialty, procedure, and adoption of multimodal/perioperative pathways (ERAS/PROSPECT). Perioperative analgesic strategy (multimodal analgesia, regional blocks, opioid-sparing/ opioid-free anesthesia) and patient factors (preoperative opioid exposure, comorbidity, age) are major determinants of opioid use and persistent postoperative opioid exposure. Limitations include heterogeneity of endpoints (MME metrics, pain scales, follow-up), limited high-quality RCTs isolating surgical approach from perioperative bundles, and sparse long-term pain data. Conclusions: MIS generally improves early recovery and reduces short-term opioid needs, but true analgesic benefit depends strongly on perioperative protocols and multimodal analgesia. Future work should standardize outcomes and evaluate long-term pain and opioid dependence.

KEY WORDS

Minimally invasive surgery, open surgery, postoperative recovery, analgesia, postoperative pain.

DESARROLLO DEL TEMA

La elección del abordaje quirúrgico —mínimamente invasivo frente a abierto— constituye una decisión clínica fundamental que afecta no sólo los resultados inmediatos (p. ej. pérdida sanguínea, complicaciones intraoperatorias) sino también la trayectoria de recuperación y las necesidades de analgesia del paciente. En las últimas dos décadas la extensión de la cirugía mínimamente invasiva (CMI: laparoscopia, video-asistido, percutáneo, y procedimientos asistidos por robot) ha cambiado paradigmas asistenciales, promoviendo estancias más cortas y recuperaciones más rápidas en numerosas especialidades. Al mismo tiempo, la crisis de los opioides y la creciente evidencia sobre el uso persistente tras el acto quirúrgico han hecho que la optimización del control del dolor sea una prioridad para la seguridad perioperatoria y la salud pública^1-3. En este contexto, es necesario sintetizar críticamente la evidencia que compara CMI y cirugía abierta (CA) respecto a la recuperación postoperatoria y al consumo/ patrón de uso de analgesia, incorporando variables procedimentales, estrategias analgésicas y factores del paciente. El objetivo de esta revisión es presentar una evaluación sistemática y crítica de la literatura reciente, identificar vacíos de conocimiento y proponer recomendaciones prácticas para clínicos e investigadores.

Definición y consideraciones generales de ambas técnicas:

La CMI agrupa técnicas que minimizan la incisión y la manipulación tisular: laparoscopia convencional, cirugía asistida por robot (RAS), abordajes percutáneos en columna, y VATS en tórax. La CA implica incisiones mayores con exposición directa de campos quirúrgicos y suele asociarse a una mayor lesión tisular. Desde la fisiopatología, la extensión del trauma quirúrgico correlaciona con la amplitud de la respuesta inflamatoria sistémica (IL-6, TNF-α, CRP) y con el grado de dolor agudo, reducciones de ese trauma mediante CMI quedarían íntimamente ligadas a menores requerimientos analgésicos y a una recuperación fisiológica más rápida^4-6. Ensayos y revisiones han mostrado de forma consistente un perfil inflamatorio menos pronunciado tras procedimientos por vía mínimamente invasiva, con repercusiones sobre fiebre postoperatoria, retorno de la función intestinal y reinicio de la movilidad. Estas ventajas fisiológicas constituyen la base teórica para la observación clínica de estancias hospitalarias más cortas y reincorporación más temprana al trabajo y actividades diarias tras CMI en múltiples series y metaanálisis^4,7.

Indicaciones principales en distintas especialidades y heterogeneidad de evidencia:

La aplicación de CMI varía por especialidad. En cirugía colorrectal, la laparoscopia y la cirugía robótica son estándares para muchos procedimientos electivos y se integran habitualmente en programas ERAS, en cirugía gástrica y oncológica, la evidencia muestra beneficios en morbimortalidad y recuperación, si bien la adopción depende del contexto y la complejidad tumoral^8–10. En torácica, VATS y RATS (robot-assisted thoracic surgery) han desplazado progresivamente la toracotomía para lobectomías, con mejorías en dolor agudo y periodo de convalecencia¹¹. En columna, las técnicas percutáneas y abordajes MIS reducen la pérdida sanguínea y la estancia, aunque la evidencia en resultados funcionales a largo plazo es heterogénea¹². En ginecología las comparaciones entre histerectomía abdominal (abierta), laparoscópica y asistida por robot muestran consistentemente menos dolor agudo y recuperación más rápida con enfoques mínimamente invasivos. Sin embargo, la magnitud del beneficio puede depender de la indicación (benigna frente a oncológica), del volumen quirúrgico y de la aplicación concomitante de protocolos perioperatorios organizados^13,14.

Resultados en la recuperación postoperatoria:

Tiempo de hospitalización y reinserción a la actividad:

Múltiples metaanálisis y series observacionales han mostrado estancias hospitalarias más cortas tras CMI frente a CA en especialidades como colorectal, torácica, gástrica y espinal^12,15–18. Por ejemplo, en resecciones colónicas la laparoscopia se asocia a menor estancia y retorno más rápido de la función intestinal, sin detrimento de los resultados oncológicos a largo plazo cuando la técnica es adecuada¹⁶. En cirugía torácica, análisis de bases de datos muestran menor consumo opioide y estancias más cortas tras lobectomía mínimamente invasiva comparada con abordajes abiertos. No obstante, la reducción en LOS no es universal y puede estar condicionada por factores no quirúrgicos: cumplimiento de ERAS, disponibilidad de unidades de transición, comorbilidades y soporte social¹¹.

Complicaciones y perfil de seguridad:

La CMI suele mostrar tasas comparables o inferiores de complicaciones quirúrgicas mayores en revisiones sistemáticas contemporáneas, aunque algunos procedimientos complejos (p. ej., resecciones oncológicas avanzadas) requieren selección cuidadosa. El menor trauma tisular se asocia a menor incidencia de infección de sitio quirúrgico en varios metaanálisis, lo que indirectamente reduce dolor y necesidad analgésica asociada a complicaciones infecciosas. Sin embargo, la técnica mínimamente invasiva puede presentar tasas mayores de conversión y tiempos operatorios prolongados en manos con curva de aprendizaje, aspectos que pueden atenuar beneficios perioperatorios en series iniciales^17,19.

Necesidades y patrones de uso de analgesia postoperatoria:

La literatura muestra que, en promedio, los pacientes sometidos a CMI reciben menores dosis totales de opioides durante la hospitalización inmediata comparados con pacientes sometidos a CA, sin embargo, el efecto es heterogéneo y fuertemente influenciado por la estrategia analgésica institucional y por protocolos ERAS/PROSPECT^20–22. Estudios de gran tamaño y registros administrativos han mostrado diferencias importantes en consumo intrahospitalario (MME) entre abordajes, con reducciones particularmente notables en procedimientos torácicos y gástricos cuando se utiliza RAS/VATS frente a toracotomía o laparotomía^11,15.

Tipos y duración de analgesia:

En muchos centros modernos la analgesia postoperatoria combina: analgésicos orales regulares (paracetamol, AINEs/COX-2), gabapentinoides (selectivamente), y opioides para rescate, además, la implementación de técnicas regionales (epidural en laparotomías complejas, bloqueo TAP o ESPB en abordajes abdominales/laparoscópicos) ha demostrado reducir la necesidad de opioides. Ensayos recientes y metaanálisis señalan que paquetes multimodales que incluyen bloqueos interfasciales y regímenes opioide-sparing disminuyen el consumo acumulado de opioides y mejoran medidas de recuperación funcional^21,23–25. No obstante, la evidencia también muestra que la mera adopción de CMI sin un enfoque analgésico estructurado no garantiza reducciones sostenidas del uso de opioides, las intervenciones organizacionales (protocolos de prescripción al alta, educación del paciente) son clave para evitar la prescripción excesiva en el alta y el riesgo de uso persistente^2,26.

Magnitud del efecto: datos representativos:

Ensayos y análisis observacionales por especialidad muestran magnitudes variables: en gastrectomías, análisis comparativos han documentado reducciones significativas en MME durante los primeros 4–5 días tras RAS frente a cirugía abierta (diferencias clínicamente relevantes)¹⁵. En lobectomías, comparaciones por propensity matching indican menor MME acumulado en pacientes sometidos a RATS/VATS comparado con toracotomía, con tasas reducidas de prescripción opioide al alta en algunos centros¹¹. En cirugía colorrectal, la relación entre abordaje (laparoscópico versus abierto) y consumo opioide es modulada por la adopción de ERAS: estudios de cohortes muestran que cuando ERAS está implementado de forma estricta, la diferencia atribuible al abordaje disminuye y las estrategias farmacológicas (gabapentina, regímenes opioide individualizados) explican buena parte de la reducción de MME¹⁶.

Factores que influyen en los resultados:

Los resultados perioperatorios y las necesidades de analgesia son multifactoriales. Entre los factores clínicos y organizacionales más relevantes se encuentran:

• Edad y fragilidad: los pacientes mayores o frágiles suelen beneficiarse de CMI por menor estrés fisiológico, pero presentan tolerancia variable a analgésicos y mayor sensibilidad a efectos adversos de opioides.
• Comorbilidades (enfermedad pulmonar, cardiopatía, diabetes): modifican el riesgo de complicaciones y la estrategia analgésica (p. ej., limitación de AINEs).
• Uso preoperatorio de opioides o trastornos del comportamiento: constituyen predictoras fuertes de mayores consumos posoperatorios y de riesgo de uso persistente. La literatura muestra asociación entre prescripción perioperatoria y riesgo de uso persistente, intervenciones estructuradas para limitar o individualizar la terapia opioide reducen la incidencia de uso prolongado^2,27.
• Tipo y complejidad del procedimiento: procedimientos de alta intensidad de dolor (columna, torácica, artroplastias mayores) mantienen necesidades analgésicas elevadas incluso cuando se realiza por vía mínimamente invasiva, la diferencia entre CMI y CA puede ser menor en intervenciones con dolor visceral o neuropático preexistente.
• Paquetes perioperatorios: cumplimiento de ERAS y aplicación de recomendaciones PS-específicas (PROSPECT) son determinantes mayores de la reducción del consumo opioide y de una recuperación precoz, en muchas series el cumplimiento del paquete explica más de la variabilidad que el propio tipo de abordaje^16,21.

Perspectiva del paciente: satisfacción y calidad de vida:

Los estudios que miden resultados centrados en el paciente (PROs) muestran que CMI se asocia a mayor satisfacción temprana, menor componente de dolor y mejoría en escalas de calidad de vida física en el primer mes postoperatorio, sin embargo, las diferencias en componentes psicosociales y en calidad de vida a 6–12 meses son menos consistentes y dependen de la indicación y del curso oncológico o funcional de la enfermedad^8,9,28. Algunos metaanálisis sobre histerectomía, colecistectomía y colectomía muestran mejoría significativa en medidores funcionales y menor dolor referido en el periodo agudo tras CMI, pero la heterogeneidad en instrumentos PRO limita comparaciones directas^13,29.

Limitaciones de la literatura y vacíos de conocimiento:

A pesar del creciente número de estudios, existen limitaciones metodológicas relevantes. Primero, la heterogeneidad en definiciones y medidas: consumo opioide se reporta en distintas unidades (dosis diarias, MME totales, porcentaje de pacientes con prescripción al alta) y el dolor se mide con diversas escalas y tiempos de seguimiento, esto dificulta metaanálisis concluyentes. Segundo, la mayoría de datos comparativos son observacionales o basados en series con propensity matching, los ensayos aleatorizados que aíslen el efecto del abordaje (CMI vs CA) del impacto de los paquetes perioperatorios son escasos. Tercero, existe un sesgo de selección: pacientes elegidos para CMI suelen presentar menor carga comórbida o enfermedad menos avanzada, lo que puede confundir hallazgos. Cuarto, la evidencia sobre dolor crónico posquirúrgico (CPSP) y persistencia de uso de opioides tras CMI vs CA es limitada y heterogénea, se necesitan estudios con seguimiento ≥6–12 meses y mediciones estandarizadas del consumo y de la dependencia. Finalmente, existe insuficiente evidencia coste-efectiva que combine costos directos (quirúrgicos y analgesia) y costos indirectos (retorno laboral, calidad de vida) para valorar plenamente el “valor” relativo de CMI frente a CA en distintos sistemas sanitarios^28,29.

Síntesis crítica y recomendaciones prácticas:

A partir de la evidencia revisada se puede proponer una síntesis pragmática para la práctica clínica: la CMI debería considerarse preferente cuando sea factible y segura, por su ventaja consistente en recuperación temprana y reducción de consumo de opioides en el corto plazo, sin embargo, para maximizar ese beneficio en términos de analgesia es imprescindible integrar medidas perioperatorias estructuradas (ERAS) y estrategias multimodales —incluyendo bloqueos regionales adecuados al procedimiento, planificación de la prescripción al alta y atención a factores de riesgo de uso persistente (historia de uso de opioides, trastornos psiquiátricos)—. La mera sustitución del abordaje por uno mínimamente invasivo no sustituye una estrategia analgésica activa: el paquete es lo que produce la mayor parte de la diferencia en consumo de opioides en cirugía abdominal mayor^16,21. Asimismo, los equipos deben monitorizar resultados centrados en el paciente y en la seguridad (dolor, función, complicaciones, reingresos y prescripciones al alta) para adaptar protocolos locales.

CONCLUSIONES

La evidencia contemporánea indica que la cirugía mínimamente invasiva ofrece ventajas claras en la recuperación postoperatoria inmediata —menor respuesta inflamatoria, menor pérdida sanguínea, estancias hospitalarias reducidas y reincorporación funcional más temprana— y, en promedio, disminuye la necesidad de analgésicos opioides en el periodo hospitalario temprano. No obstante, la magnitud y la persistencia de esa reducción dependen decisivamente de la implementación de estrategias analgésicas multimodales y de paquetes perioperatorios (ERAS/PROSPECT), así como de factores individuales del paciente (uso previo de opioides, comorbilidades). Las preguntas prioritarias para investigación futura incluyen: (1) ensayos aleatorizados que separen el efecto del abordaje quirúrgico del del resto del paquete perioperatorio, (2) estudios con seguimiento ≥6–12 meses que evalúen dolor crónico y uso persistente de opioides, (3) evaluaciones costo-efectivas que integren recuperación funcional y salud pública, y (4) estudios de implementación centrados en reducir la variabilidad en la prescripción al alta. Para la práctica clínica, se recomienda priorizar CMI cuando esté indicada, integrar protocolos ERAS/PROSPECT y diseñar programas locales de optimización analgésica que incluyan educación preoperatoria, multimodalidad farmacológica y estrategias de prescripción al alta.

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