Manejo del síndrome de Brugada durante el trabajo de parto. Revisión bibliográfica.

22 enero 2024

AUTORES

  1. María Mercedes García Domínguez. F.E.A. Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. David Guallar García. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Laura Herrero Martin. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  4. Ani Khachatryan Sirakanyan. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. Nuria Céspedes Fanlo. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  6. Lorien Bovio Albasini. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El síndrome de Brugada es una enfermedad hereditaria rara que puede causar arritmias ventriculares potencialmente mortales. Aunque esta enfermedad se diagnostica más comúnmente en hombres jóvenes, también puede afectar a mujeres y su diagnóstico puede ocurrir durante el embarazo o el parto.

En el contexto del trabajo de parto, es importante tener en cuenta que ciertos factores como el estrés, la fiebre, la hipoxia y la administración de algunos fármacos utilizados en la anestesia obstétrica, como la bupivacaina y la lidocaína, pueden desencadenar arritmias en pacientes con síndrome de Brugada.

Por lo tanto, es fundamental que las pacientes que tienen antecedentes familiares o personales de síndrome de Brugada o presenten algún síntoma, como mareos o palpitaciones, sean evaluadas por un cardiólogo antes de ser sometidas a la anestesia epidural o raquídea en el trabajo de parto.

Además, es importante que todo el equipo multidisciplinar que va a tratar a las pacientes durante el parto, estén familiarizados con el manejo y la atención de pacientes con síndrome de Brugada para prevenir complicaciones graves y garantizar una atención médica adecuada.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Brugada, anestesia epidural, periparto.

ABSTRACT

Brugada syndrome is a rare inherited disease that can cause life-threatening ventricular arrhythmias. Although this disease is most commonly diagnosed in young men, it can also affect women and its diagnosis can occur during pregnancy or childbirth.

In the context of labor, it is important to take into account that certain factors such as stress, fever, hypoxia, and the administration of some drugs used in obstetric anesthesia, such as bupivacaine and lidocaine, can trigger arrhythmias in patients with Brugada syndrome.

Therefore, it is essential that patients who have a family or personal history of Brugada syndrome or present with any symptoms, such as dizziness or palpitations, be evaluated by a cardiologist before undergoing epidural or spinal anesthesia in labor.

In addition, it is important that the entire multidisciplinary team that is going to treat patients during childbirth is acquainted with the management and care of patients with Brugada syndrome in order to prevent serious complications and guarantee adequate medical care.

KEY WORDS

Brugada síndrome, epidural anesthesia, peripartum.

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Brugada es una enfermedad cardíaca hereditaria que se asocia con un riesgo aumentado de arritmias ventriculares potencialmente mortales. La administración de fármacos, incluidos los analgésicos opioides como el remifentanilo, puede tener implicaciones en la conducción cardíaca y debe ser evaluada cuidadosamente.

El Síndrome de Brugada se considera una condición rara, poco frecuente. Existen meta-análisis y revisiones sistemáticas recientes que estiman la prevalencia de este síndrome en 0,5 por 1.0001 . A pesar de considerarse poco frecuente hay que tenerla muy en cuenta ya que sus complicaciones son potencialmente mortales2.

El síndrome se considera responsable de al menos el 4% de muertes súbitas y el 20% de aquellos con normalidad detectada en la estructura cardíaca.

Este síndrome se caracteriza por un patrón distintivo en el electrocardiograma que muestra una elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas (V1-3) y puede ser desencadenado por distintos factores como fiebre, ciertos fármacos o alcohol, entre otros, y puede llegar a causar muerte súbita3.

Constituye un reto para el anestesiólogo y es necesario el conocimiento del mecanismo de acción de todos los fármacos utilizados, ya que muchos de ellos van a actuar a través de los canales de sodio y pueden precipitar una arritmia potencialmente mortal.

Además, el trabajo de parto suele ser prolongado en la mayoría de las pacientes y tanto los anestésicos locales utilizados como el propio dolor del parto puede precipitar el cuadro.

El manejo anestésico del síndrome de Brugada durante el trabajo de parto implica consideraciones especiales dada la predisposición del paciente a arritmias ventriculares potencialmente mortales. Para ello, será necesario realizar, en estos pacientes, una evaluación preoperatoria detallada, una monitorización cardiaca continua, estando preparados para el tratamiento de posibles arritmias y todo ello a través de un equipo multidisciplinar para garantizar la seguridad de la madre y el recién nacido.

Hay que tener en cuenta que el riesgo en estas pacientes no se circunscribe únicamente al tiempo de trabajo de parto, sino que hay que tener especial precaución tanto durante el propio momento del parto o cesárea, así como en el postparto, ya que en este periodo también es posible encontrar alteraciones cardiológicas que puedan finalizar en complicaciones graves.

Este artículo se propone explorar las complejidades asociadas con el manejo del síndrome de Brugada durante el trabajo de parto, destacando las consideraciones clínicas esenciales y proponiendo estrategias personalizadas para abordar los riesgos asociados.

OBJETIVO

Este artículo tiene como objetivo ofrecer una visión integral de las consideraciones clínicas específicas para el manejo del síndrome de Brugada durante el trabajo de parto, destacando la importancia de un enfoque personalizado que tenga en cuenta la singularidad de cada paciente. A través de la revisión de la literatura más actual disponible sobre el manejo del dolor en el trabajo del parto en pacientes con Síndrome de Brugada, aspiramos a proporcionar una información valiosa para los profesionales de la salud involucrados en el cuidado de mujeres con síndrome de Brugada durante el proceso de parto.

En esta revisión, examinaremos las particularidades de la fisiopatología del síndrome de Brugada y su potencial impacto durante el trabajo de parto. Abordaremos los desafíos que enfrentan los anestesiólogos al equilibrar la necesidad de proporcionar un manejo efectivo del dolor durante el parto con la preocupación primordial de garantizar la seguridad cardiovascular de la madre. Además, exploraremos las opciones terapéuticas, incluyendo el uso de analgesia epidural, y examinaremos la necesidad de monitorización cardíaca continua.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica en bases de datos como Pubmed, revistas científicas como Elsevier y en artículos de sociedades científicas, acotando artículos publicados en los últimos 15 años escritos en inglés y español.

RESULTADOS

El Síndrome de Brugada es una enfermedad que puede provocar muerte súbita en edades tempranas. A pesar de ello, la mayoría de las veces cursa de manera asintomática. Es una afectación del ritmo cardiaco hereditaria, de tipo autosómica dominante. Constituye un tipo de canalopatía sin afectación cardiaca estructural3.

Los criterios de Shanghai score establecen un diagnóstico basado en factores clínicos, genética, alteraciones en el electrocardiograma y la presencia de historia familiar de muerte súbita o Síndrome de Brugada4.

Existen muchos fármacos que pueden provocar una arritmia maligna en pacientes afectos de Síndrome de Brugada, entre los cuales caben destacar los fármacos bloqueadores de los canales de sodio (mecanismo de acción de los anestésicos locales utilizados en analgesia del parto). Además factores que se pueden relacionar con el momento del parto como daño quirúrgico, fiebre o el propio embarazo también pueden ser desencadenantes de estas arritmias, que pueden llegar a ser mortales.

La anestesia neuroaxial es la técnica anestésica más utilizada en el trabajo de parto. Los anestésicos locales utilizados (bupivacaina, levobupivacaina…) tienen un mecanismo de acción como bloqueantes de los canales de sodio, por lo que tienen un potencial efecto arritmogénico en estos pacientes4. Las concentraciones plasmáticas alcanzadas van a ser las responsables directas del riesgo de arritmias por los anestésicos locales, las cuales van a depender de diversos factores como el sitio de administración (ya que la distribución y velocidad de absorción va a variar) o la dosis administrada. Dentro de los anestésicos locales la lidocaína es el fármaco preferible en estos casos, pero debido a su corta duración no suele ser el anestésico local de elección para su administración epidural en trabajo de parto, que suele ser prolongado. Únicamente, si se realiza un procedimiento corto podría ser de elección. La ropivacaína y la levobupivacaína proporcionan una analgesia más prolongada y presentan menor cardiotoxicidad en relación con la bupivacaína, por lo que podrían ser de elección en la analgesia de parto.

Como alternativa a la anestesia epidural en el trabajo de parto, el remifentanilo es el fármaco más comúnmente utilizado. La mayoría de los opioides se han utilizado con seguridad en pacientes con síndrome de Brugada. Hay que tener monitorizado el posible efecto bradicardizante de los mismos, que podrían ser potenciales causantes de complicaciones. El remifentanilo podría ser una buena opción en estos pacientes debido a su corta duración5.

La dosis de remifentanilo debe ser cuidadosamente controlada para evitar efectos adversos significativos. Se puede considerar la administración de dosis más bajas y tituladas para lograr el alivio del dolor necesario sin exponer al paciente a riesgos innecesarios. Es crucial implementar una monitorización continua del ritmo cardíaco y la oxigenación durante la administración de remifentanilo.

En caso de realizar una anestesia general por cesárea, el uso de propofol es controvertido en estos casos. Puede ser un potencial fármaco arritmogénico, con nivel de evidencia IIA. Se debe evitar su infusión prolongada porque puede ser causante del síndrome de infusión al propofol5.

En otros estudios, no se ha encontrado un incremento de riesgo con la TIVA basada en propofol, en comparación con la anestesia volátil inducida por propofol. A pesar de ello, se necesitan estudios para determinar si existe o no un incremento del riesgo6.

La succinilcolina en administración repetida ha sido asociado a alteraciones vagales. Los relajantes no despolarizantes pueden usarse con seguridad, así como los opiáceos, aunque se consideran de elección los de acción ultracorta como el remifentanilo4.

Los anestésicos halogenados parecen seguros, siendo el sevofluorano de elección. Hay que tener en cuenta que el isofluorano alarga el intervalo QTc y el halotano lo acorta7.

Es esencial, independientemente del tipo de anestesia utilizada, una correcta monitorización en estos pacientes para una detección temprana de arritmias malignas. Por ello se recomienda, además de la monitorización básica con pulsioximetría, tensión arterial y electrocardiograma, la monitorización de la capnografía, índice biespectral de profundidad anestésica, temperatura y monitorización de bloqueo neuromuscular en caso de anestesia general7.

En caso de complicaciones durante el parto, cómo puede ser la atonía uterina, el fármaco uterotónico de elección es la oxitocina, siendo el carboprost de segunda elección, debiéndose evitar los derivados ergotaminérgicos por su potencial capacidad de provocar fibrilación ventricular8.

Hay que prestar también especial atención a patologías maternas concomitantes como la preeclampsia, donde los fármacos hipotensores de elección son el clevidipino y la hidralacina. Se deben evitar verapamilo o urapidilo, entre otros, así como mantener una estrecha monitorización cardiaca8.

 

DISCUSIÓN

La gestión del síndrome de Brugada en el contexto del trabajo de parto es un desafío clínico que requiere una cuidadosa evaluación y un enfoque multidisciplinario. Este síndrome, caracterizado por un riesgo aumentado de arritmias ventriculares potencialmente mortales, plantea interrogantes significativos para los anestesiólogos encargados del manejo del dolor materno durante el trabajo de parto, así como durante la realización del propio parto, ya sea natural, instrumentado o por cesárea y en el postoperatorio o postparto.

El manejo del síndrome de Brugada, en una paciente durante el trabajo de parto, implica una cuidadosa consideración de la condición cardíaca de la paciente, con el objetivo de garantizar la seguridad tanto para ella como para el feto. Algunas consideraciones clave a tener en cuenta durante el manejo anestésico:

  1. Evaluación exhaustiva: Antes del trabajo de parto, es esencial realizar una evaluación cardíaca completa, incluyendo electrocardiogramas y pruebas de función cardíaca, para comprender la gravedad y el riesgo de arritmias asociadas al síndrome de Brugada.
  2. Planificación anticipada: La colaboración estrecha entre obstetras, cardiólogos y anestesiólogos es fundamental. Se debe tener un plan de manejo anticipado que considere la posibilidad de complicaciones cardíacas durante el parto y el postparto.
  3. Elección de métodos de analgesia: La anestesia epidural es comúnmente utilizada durante el trabajo de parto para el alivio del dolor. Sin embargo, en el caso de síndrome de Brugada, la respuesta del sistema nervioso a la anestesia puede ser impredecible, y otras opciones como la analgesia sistémica pueden ser consideradas para minimizar los riesgos.
  4. Monitoreo continuo: La monitorización cardíaca continua es esencial durante el trabajo de parto para detectar cualquier signo de arritmias. La presencia de un desfibrilador y personal capacitado en resucitación cardíaca debe ser parte integral del entorno de parto.
  5. Consideraciones postparto: Después del parto, se debe mantener un monitoreo continuo, ya que algunas arritmias pueden ocurrir en el periodo postparto. Además, la elección de medicamentos para el dolor y las intervenciones quirúrgicas debe ser guiada por la seguridad cardiovascular.

 

Así, la atención personalizada y adaptada a las necesidades específicas de la paciente es esencial en la gestión de esta condición cardíaca durante el proceso de parto.

A pesar de que son necesarios más estudios sobre la seguridad de las técnicas anestésicas en pacientes afectos de síndrome de Brugada, se sabe que es preferible el uso de fármacos de acción corta en estos pacientes, como la lidocaína como anestésico local o el remifentanilo como opiáceo. El uso de todos estos fármacos debe abordarse con precaución y considerando cuidadosamente los riesgos y beneficios.

 

CONCLUSIÓN

Se deben explorar alternativas de analgesia, como la analgesia epidural o técnicas no farmacológicas, que pueden proporcionar alivio del dolor sin afectar adversamente la función cardíaca. Estas opciones deben ser discutidas y consideradas según las necesidades y preferencias de la paciente.

Es necesario una correcta monitorización para poder detectar correcta y tempranamente las arritmias malignas potencialmente mortales en estas pacientes y conocer si los fármacos utilizados son potencialmente inductores de las mismas.

La comunicación interdisciplinaria es esencial para garantizar una comprensión completa del riesgo cardíaco y el plan de manejo.

 

BIBLIOGRAFÍA

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