AUTORES

1. Rocío Herranz Lacruz. Servicio Aragonés de Salud.
2. María Egea Auria. Servicio Aragonés de Salud.
3. Sofía Maestro Cebamanos. Servicio Aragonés de Salud.
4. Ana Ledesma Redrado. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Introducción. Un 29% de los pacientes ingresados anualmente en área de críticos recibe tratamiento de ventilación mecánica, situación que dificulta e impide la comunicación oral, aumentando su estrés e influyendo negativamente en su proceso de enfermedad y bienestar. Existen diversas estrategias comunicativas alternativas al discurso oral e instrumentos de valoración de parámetros como el dolor adaptado para el uso con estos pacientes. Justificación. Las enfermeras de cuidados críticos tienen la posibilidad de utilizar estas herramientas y conseguir un proceso comunicativo eficaz. Sin embargo, algunos estudios muestran que el personal enfermero no tiene el suficiente manejo con estos métodos. Objetivos. Realizar una adaptación transcultural de Communication Interaction Behavior Instrument; describir las conductas comunicativas desarrolladas entre enfermera-paciente; analizar los conocimientos enfermeros sobre estrategias comunicativas e instrumentos clinimétricos del dolor y determinar su frecuencia de uso; analizar la relación entre la conducta desarrollada y determinadas características individuales. Metodología. Los sujetos que participarán en el estudio para la adaptación transcultural serán los pacientes del Hospital Regional de Málaga y Costa del Sol; mientras que la población para evaluar las conductas desarrolladas estará formada por las enfermeras y pacientes de la unidad de críticos del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga. El diseño quedará dividido en tres fases metodológicas: transversal clinimétrica para la adaptación de la escala; observacional longitudinal para los seguimientos de las diadas; y transversal analítico para valorar el conocimiento sobre instrumentos clinimétricos del dolor y su uso y estrategias alternativas comunicativas. Los datos se recogerán por medio de cuestionarios, entrevistas, consulta de historia clínica y seguimientos observacionales durante 9 meses utilizando la escala ya adaptada para medir las conductas. Se realizará uno clinométrico, descriptivo y uno analítico bivariante y posteriormente multivariante para establecer las asociaciones entre los datos de las variables medidas y la conducta comunicativa.

 

PALABRAS CLAVE

barreras de comunicación, relaciones enfermero-paciente, cuidados críticos, dimensión del dolor, equipos de comunicación para personas con discapacidad.

 

ABSTRACT

Introduction. 29% of patients admitted in critical units per year receive mechanical ventilation, a situation that hampers verbal communication, increasing their stress and negatively affecting their illness process and comfort. There are many alternative communication strategies, along with some pain assessment instruments adapted for these patients. Justification. Critical care nurses have the possibility of using these methods and develop an effective communicative process. However, some studies show a poor implementation of these tools. Objectives. To make a transcultural adaptation of the Communication Interaction Behavior Instrument; to describe the communicative behaviors among nurses and patients; to analyze the nurses’ knowledge on and communicative strategies with critically ill patients, and pain scales and to determine the frequency of their use; to analyze the relation between the communicative behaviors carried out by patients and nurses, and their individual characteristics. Methodology. The participants in transcultural adaptation will belong to the University Regional Hospital of Málaga and Hospital Costa del Sol, while the population to evaluate the behaviors will be made up of nurses and patients from the Virgen de la Victoria University Hospital. The design will be divided in three methodological phases: a clinimetric study for transcultural adaptation and validation of Communication Interaction Behavior Instrument; a longitudinal observational design to study nurse-patient behaviors, and a cross-sectional study to evaluate the knowledge about pain scales among nurses and their use and communicative alternatives. Questionnaires, clinical records, and observations during 9 months, using the previous adapted scale, will be used to collect the information. Regarding data analysis, descriptive, bivariate and multivariate analyses will be performed subsequently, to establish statistical association between behaviors and individual characteristics, and one more clinimetric.

 

KEY WORDS

Nurse-patient relations, communication barriers, critical care, pain measurement, behavior scale, communication aids for disabled.

 

INTRODUCCIÓN

La comunicación es un proceso recíproco en el que se envían y reciben mensajes utilizando habilidades verbales y no verbales. Así queda definida por autores como Amold y Balzer-Riley, en la publicación de McCabe. En la misma revisión, McCabe referencia las características que Sheppard otorga a la relación comunicativa enfermera-paciente; expone que en esta situación la comunicación no solo consiste en transmitir información, sino que también es necesario identificar sentimientos y hacer saber al paciente que han sido reconocidos. ¹

 

Sin embargo, determinadas condiciones y tratamientos médicos a los que son sometidos los pacientes suponen una barrera para el proceso comunicativo, impidiendo su participación de forma oral, entre los que destaca especialmente la ventilación mecánica. ² Esta intervención es llevada a cabo hoy en día en un número importante de pacientes críticos ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Según uno de los estudios realizados por Abizanda, durante un periodo de tres años fueron ingresados en una unidad de cuidados críticos del hospital de Castellón 5238 pacientes, de los cuales un 45,05% fueron tratados con ventilación mecánica invasiva.³ Otros estudios a nivel nacional, muestran que del total de pacientes ingresados en esta unidad durante un año (3892), fueron ventilados 1103 (29%).⁴ Por otro lado, los datos demuestran que la ventilación no invasiva llega a estar infrautilizada, en el 41% de los hospitales participantes en un estudio, únicamente de 10 a 30 personas al año eran ventilados con esta técnica. ⁵

 

Se trata de una situación muy estresante para el paciente; la mayoría de los individuos con ventilación mecánica recuerdan haber tenido problemas para comunicarse durante el tratamiento (78,1%) y el 82,7% califica la intensidad de las molestias experimentadas desde moderadas hasta extremas. ^{6, 7}

 

Estudios que evalúan las experiencias y los eventos estresantes en los pacientes de las unidades de cuidados intensivos demuestran que existe una relación significativa entre la incapacidad para poder comunicarse y los sentimientos de pánico, ansiedad, inseguridad y discomfort.^6,8 Es común en los pacientes con ventilación mecánica que experimenten sensaciones de despersonalización, pérdida de control, enfado, frustración, estrés e insomnio. Desde el punto de vista de enfermería, también llegan a manifestar frustración e impotencia cuando no entienden las necesidades que los pacientes intentan expresarles. ^{7, 9, 10}

 

Además de los problemas psicológicos, es fácil que se desencadenen consecuencias físicas, ya que está aumentado el riesgo de eventos adversos prevenibles, como las caídas o la interrupción de tratamientos. ^{2,11, 12}

 

Las enfermeras de las unidades de cuidados críticos tienen la posibilidad de prevenir y reducir los efectos negativos sobre el paciente no comunicativo, modificando sus comportamientos y haciendo uso de interacciones verbales y no verbales que ayuden a establecer una sinergia en la relación de cuidados. ¹¹

 

Para ello, existen estrategias comunicativas que pueden hacer más fácil la comunicación, el uso de papel y bolígrafo, la lectura de labios, el lenguaje corporal y facial, el contacto visual y preguntas de sí y no, son algunos de estos métodos. Sin embargo, a parte de estos métodos, existen otras herramientas alternativas, los sistemas low-tech en los que se incluyen instrumentos como pictogramas, pizarras alfabéticas y de palabras.¹³ El primer autor que aparece en la literatura por la ilustración de la pizarra como herramienta comunicativa es Appel-Hardin (1984).¹⁴

 

Todos estos métodos que se utilizan para suplementar el discurso oral se denominan estrategias aumentativas y alternativas de comunicación (AAC). Son herramientas cuya efectividad ha sido comprobada en diversos estudios, permiten a los pacientes expresar sus pensamientos, necesidades y requerimientos cuando la comunicación verbal se encuentra limitada. ^{11, 14, 15}

 

Según el artículo de Happ et al. en cuanto a la utilización más común de estos métodos por pacientes de unidades críticas con deterioro de la comunicación verbal, son: los gestos; los movimientos de cabeza; y con menor frecuencia, la escritura. Raramente se nombran las estrategias aumentativas que utilizan alfabetos o las pizarras con palabras como instrumentos de ayuda. ⁹

 

La comunicación es un elemento esencial para que los cuidados enfermeros sean de calidad. Algunos indicadores indirectos de la calidad de la comunicación con el paciente con deterioro de la comunicación verbal pueden ser el nivel de uso de sedación, de restricciones físicas o el manejo del dolor. ¹¹ En lo que concierne al dolor, en general es un problema muy común en pacientes ingresados en UCI. Así, en una revisión sobre las estrategias para manejar el dolor en pacientes críticos se identificó que un 63% de ellos experimentaban dolor de intensidad moderada.¹⁶ Si no se llevan a cabo medidas específicas para valorar la intensidad del dolor en pacientes críticos, resulta totalmente imposible tratarlo y manejarlo rigurosa y correctamente. Es probable que como consecuencia aparezcan complicaciones, respuestas ante el estrés provocado por el dolor, que incluyen complicaciones pulmonares, supresión inmunitaria, y eventos trombóticos, así como estrés psicológico, desarrollo de dolor crónico, estados de ansiedad y agitación, o eventos adversos auto-lesivos. ^{8, 17, 18} Uno de los métodos más empleados en pacientes que mantienen intacta su capacidad comunicativa verbal, es la Escala de Calificación Numérica (NRS) de 0 a 10 puntos, siendo el 10 la máxima intensidad. No obstante, muchos pacientes manifiestan que prefieren hacer uso de palabras en lugar de números para expresar su dolor, y definir la intensidad. ¹⁹ Por el contrario, cuando se trata de pacientes que no pueden comunicarse por medio de la palabra, la valoración debe realizarse mediante la observación de los indicadores del dolor.²⁰ Haslam et al. determinan que una de las herramientas más empleadas por el personal enfermero para describir el dolor es la observación de la conducta que el paciente adquiere en ese momento de estrés. ²¹ En una reciente revisión sobre medidas objetivas y validadas del dolor ante pacientes no comunicativos, se destaca el algoritmo PAIN, una herramienta que guía a los clínicos para tomar decisiones de forma sistemática en el proceso de evaluación y manejo del dolor. También hacen referencia a un checklist sobre las conductas adoptadas por el paciente, muecas, rigidez, cerrar los ojos, gemir, apretar los puños… etc. Sumándose a estos instrumentos, existen otras medidas del comportamiento ante el dolor, también validadas: Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT), Behavioral Pain Scale (BPS) y ESCID (validada en 2011 por Latorre a partir de la escala original de Campbell). ^{22, 23, 24} Se han realizado comparaciones en diversos estudios y las tres muestran tener importantes propiedades psicométricas tanto en pacientes intubados como en no intubados. ^{25, 24} La escala CPOT, está diseñada para el uso con pacientes con y sin deterioro comunicativo, evalúa: la expresión facial, la tensión muscular, los movimientos, y el sonido vocal o compliance ventilatoria en el caso de pacientes intubados.²² La BPS se centra en las observaciones de la expresión facial, los movimientos de extremidades superiores y la compliance ventilatoria.²⁰, ²² Otra escala que aparece en las revisiones sistemáticas es la Non-Verbal Pain Scale (NVPS). La versión original fue validada pero las revisiones realizadas posteriormente no han sido publicadas. En ella se evalúa la expresión facial, la actividad, los cambios en los signos vitales y signos psicológicos.^{20, 23} Realizar una implementación de estas herramientas por parte del personal de enfermería, supone mejorar el control del dolor y el registro de los eventos, aumentando la confianza de los profesionales.¹⁹ Pero según la bibliografía revisada, estas escalas todavía no han sido adoptadas en muchas de las unidades debido a su reciente introducción.²¹

 

JUSTIFICACIÓN

En las unidades de cuidados críticos, debido a la estrecha relación que se establece con el paciente, los profesionales de enfermería son los que más posibilidades tienen de mitigar los efectos negativos desencadenados por el fracaso de la comunicación.²⁶

 

Pese a ello, y añadido a los factores que causantes del deterioro de la comunicación oral, (como la ventilación mecánica), existen otras limitaciones que contribuyen a dificultar el desarrollo de un proceso comunicativo eficaz. Por un lado, se estima que entre un 76% y un 96% de las interacciones verbales entre el personal sanitario y los pacientes hospitalizados tiene una duración de menos de 1 minuto.⁹ Otros estudios observacionales establecen el tiempo transcurrido entre límites de 1 y 5 minutos. Enfermería declara que esto se debe a la existencia de determinadas barreras que impiden establecer una comunicación eficaz, la falta de tiempo durante el turno y la carga de trabajo.^{26, 27}

 

Por otro lado, varios autores exponen que el personal de enfermería no está suficientemente entrenado en el manejo de estrategias alternativas y aumentativas en los supuestos en los que resulta complicado llevar a cabo un proceso comunicativo oral y la enseñanza que reciben sobre su uso es escasa o nula.^{2, 12, 28}

 

Como ya se ha visto anteriormente, que exista una comunicación eficaz es vital para que los cuidados que reciben los pacientes en el hospital sean de calidad. Lograr un correcto manejo del dolor, una adecuada sedación y garantizar el confort y seguridad de los pacientes críticos con deterioro comunicativo es un proceso complejo, así como una meta para los profesionales sanitarios de las unidades de críticos.^{2, 4, 17}

 

Por estas razones, con este proyecto se busca evaluar la dinámica y conducta comunicativa entre enfermera y paciente crítico con imposibilidad para el discurso oral, así como la frecuencia con la que la enfermera hace uso de otras técnicas adicionales que lo suplementen. Por otra parte, también es interesante analizar la posible relación que pueda haber entre determinadas características de la enfermera (como su nivel de experiencia, perfil sociodemográfico,…) y del paciente, con las conductas comunicativas que en ellos se observan. Así mismo, dada la repercusión de la efectividad de la comunicación en un aspecto clave como es el manejo del dolor, también es importante conocer el nivel de conocimientos que tienen las enfermeras de UCI sobre instrumentos de evaluación del dolor en estos pacientes con deterioro de la comunicación verbal.

 

OBJETIVOS

General:

Analizar los encuentros comunicativos entre enfermera y paciente con deterioro de la comunicación verbal en el área de cuidados críticos.

Específicos:

• Realizar una adaptación transcultural del Communicatión Interaction Behavior Instrument (CIBI).
• Describir las conductas comunicativas desarrolladas por las enfermeras y por los pacientes con deterioro de la comunicación verbal en UCI.
• Determinar el conocimiento enfermero sobre estrategias aumentativas y alternativas de comunicación con pacientes con ventilación mecánica.
• Analizar los conocimientos del personal de enfermería sobre instrumentos clinimétricos del dolor en pacientes críticos con deterioro de la comunicación verbal y determinar su frecuencia de uso.
• Analizar las características de la enfermera y del paciente (perfiles sociodemográficos y profesionales) en relación con las conductas comunicativas adoptadas.

 

METODOLOGÍA

Diseño:

El estudio tendrá tres fases metodológicas:

1. Por un lado, para la adaptación transcultural y validación del instrumento CIBI realizaríamos un estudio transversal clinométrico.
2. Por otro lado, para describir las conductas comunicativas se desarrollará un diseño observacional longitudinal prospectivo.
3. Para valorar los conocimientos enfermeros sobre los instrumentos clinimétricos del dolor y sobre herramientas alternativas de comunicación con personas con deterioro de la comunicación verbal se llevará a cabo un diseño transversal analítico.

 

Población y muestra:

1. La población de estudio de la fase de validación clinimétrica serán pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos de los Hospitales Regional Universitario y Costa del Sol. La muestra necesaria para esta fase será de 300 observaciones de diadas enfermera-paciente con arreglo a los parámetros establecidos por Rouquette et al.²⁹ En esta fase, la muestra necesaria para evaluar la fiabilidad interobservador sería para una fiabilidad hipotética de 0,8 y un umbral mínimo de fiabilidad de 0,7, con un error estándar de 0,05 y 2 observaciones por sujeto, se precisa un total de 75 sujetos, incluida una tasa de reposición del 15 %. Por tanto, de las 300 observaciones, 75 se realizarían por dos observadores independientes, para poder evaluar la fiabilidad interobservadora.
2. La población del estudio en la que se medirán las conductas comunicativas serán los pacientes y enfermeras de la Unidad de Cuidados Críticos del Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga (HUVV); centro de tercer nivel del Servicio Andaluz de Salud, con una población de referencia total de 465.891 individuos. El total de camas es de 542, de las cuales 28 pertenecen al área de intensivos. La muestra estará formada por las enfermeras y pacientes que cumplan los criterios de inclusión definidos posteriormente y acepten participar en el estudio tras leer y firmar el consentimiento informado. A partir de los datos del estudio de Nilsen et al.¹¹, tomando los datos de frecuencia de conductas positivas y negativas en enfermeras y pacientes, que oscilan en un rango entre el 1% y el 94%, con una precisión del 1% un nivel alfa de 0,05, asumiendo una prevalencia de ventilación mecánica del 30% (Frutos et al., 2003)⁴ y teniendo en cuenta que el volumen anual de pacientes ingresados en la UCI del HUVV es de 1.454 sujetos ³⁰, la muestra necesaria oscilaría entre un mínimo de 314 y un máximo de 417 observaciones. Si se llevan a cabo 7 observaciones por díada paciente-enfermera, serían por tanto necesarios entre 45 y 60 diadas. Si se tiene en cuenta el dato de prevalencia de ventilación mecánica de Abizanda et al ³, que es cercano al 50% y más acorde con la realidad actual y asumiendo la presencia de VMNI, estos cálculos ascienden a un rango de observaciones necesarias entre 441 y 676, lo que supone un total de entre 63 y 97 pacientes. Esta cifra se elevará en un 15% para cubrir posibles pérdidas muestrales, por lo que el tamaño final de la muestra será de 111 diadas enfermera-paciente.
3. La población de estudio de los conocimientos sobre instrumentos de valoración del dolor, de las estrategias AAC y su frecuencia de uso, será el personal de enfermería de UCI del HUVV. En este caso, no se tomará muestra, sino que se entrevistará a la totalidad de la población de enfermeras del área.
4. Por último, la población del estudio de la asociación entre las características de enfermeras y del paciente y a la conducta comunicativa observada, serán enfermeras y pacientes de UCI del HUVV de Málaga. Y la muestra, aquellos que cumplan los criterios de inclusión y exclusión definidos posteriormente y acepten participar en el estudio tras firmar el consentimiento informado.

 

Criterios de inclusión y exclusión:

1. Observación de las conductas comunicativas enfermera-paciente.

Criterios de inclusión para los pacientes.

• Edades comprendidas entre 18 y 75 años.
• Glasgow mayor de 13 puntos.
• Nivel 1-2 de sedación en la escala Ramsay.
• De habla castellana.
• Con ventilación mecánica y/o CIPAP continua.
• Intubados durante un periodo mayor de 48 horas.

Criterios de inclusión de enfermería.

• Duración del contrato de trabajo mínimo de 6 meses.
• Tiempo mínimo de 1 año trabajando en la unidad.

Criterios de exclusión para los pacientes.

• Déficit auditivo.
• Déficit visual.
• Diagnóstico previo de demencia.

2. En la valoración de los conocimientos del personal enfermero sobre instrumentos clinimétricos de valoración del dolor y AAC.

Criterios de inclusión.

• Duración del contrato de trabajo mínimo de 6 meses.
• Tiempo trabajando en Unidad de Cuidados Intensivos mínimo de 1 año.

 

Muestreo:

El muestreo que se llevará a cabo en las díadas paciente-enfermera será de tipo sistemático de arranque aleatorio para la selección de las diadas y aleatorio simple para la selección de los períodos de observación dentro de los turnos de 7 horas. Estos períodos se aleatorizarán mediante la aplicación EpiDat 4. En el caso de las encuestas de nivel de conocimientos y frecuencias de uso de estrategias alternativas de comunicación e instrumentos de valoración del dolor, específicos en personas con deterioro de la comunicación verbal, no se realizará muestreo, sino que se encuestará a toda la población de enfermeras.

 

Variables:

Véase en anexos.

 

Recogida de datos:

1. Objetivo 1: adaptación transcultural de CIBI.

Para adaptar la escala CIBI al castellano seguiremos los siguientes pasos:

Fase I: traducción de CIBI original al castellano.

La traducción del idioma original (inglés) al castellano será realizada por un equipo compuesto por dos traductores. Ambos serán bilingües pero su lengua materna será el castellano, con la diferencia de que uno de ellos estará familiarizado con la terminología médica empleada y conocerá el tema de estudio.

El resultado serán dos versiones nuevas de CIBI en castellano.

Fase II: comparación de las dos nuevas versiones.

Un tercer traductor independiente también bilingüe y bicultural como los anteriores, hará dos tipos de comparaciones. La primera será entre las dos versiones obtenidas tras la fase I. Analizará las diferencias y discrepancias entre palabras, frases y significados. La segunda será entre cada una de las versiones en castellano y el instrumento original en inglés.

Tras ello, las diferencias resultantes serán discutidas y resueltas en un comité, formado por los traductores de las fases I y II y el investigador principal u otros miembros del equipo de investigación.

De esta forma, se construirá una versión inicial traducida de CIBI.

Fase III: retrotraducción de la versión inicial traducida de CIBI.

En esta tercera fase participarán dos nuevos traductores con el inglés como lengua materna. Ninguno de los dos tendrá conocimiento alguno sobre CIBI, será la primera vez que vean el instrumento. De igual forma que en la fase I, en esta tercera uno de ellos estará familiarizado con la jerga médica y el tema a estudiar y el otro con un lenguaje más coloquial. Su cometido será hacer una traducción inversa de la versión nueva en castellano de CIBI, pasándola de nuevo al inglés. Se obtendrán dos escalas retrotraducidas al inglés.

Fase IV: comparación de las dos retrotraducciones de CIBI.

El objetivo de esta fase será comparar entre sí las dos retrotraducciones obtenidas en el paso anterior, y cada una de ellas con el instrumento original. En este caso el comité estará formado por un metodólogo, que podrá ser un miembro del equipo de investigación, un profesional sanitario familiarizado con el contenido del tema de estudio y los cuatro traductores de las fases I y III. Tras revisar, modificar o rechazar los ítems que el comité considere inapropiados, se obtendrá una versión pre-final de CIBI.

Fase V: pretest. Prueba piloto de la versión pre-final de CIBI.

Mediante esta prueba se determinará la claridad y redacción de los ítems, para evitar ambigüedades en el lenguaje y conseguir que se ajuste a la población diana. Esta prueba la realizarán participantes con el castellano como lengua materna. Para ellos se seleccionará una muestra que realizará el cuestionario, pidiéndoles que señalen cualquier expresión o ítem que les resulte ambiguo. El tamaño de esta muestra será de entre 10 y 40 personas. Los ítems que sean señalados con mayor regularidad serán reformulados.

Fase VI: validación empírica.

Se seleccionará una muestra de 300 observaciones en díadas paciente-enfermera para la fase de validación empírica y determinar la fiabilidad y validez definitiva del instrumento (según las estimaciones descritas anteriormente).

 

2. Objetivo 2: observación de conductas comunicativas enfermera-paciente.

En primer lugar iremos al HUVV de Málaga, y pediremos el consentimiento del comité ético para la realización del estudio en su Unidad de Cuidados Intensivos. Cuando tengamos su aprobación hablaremos con la supervisora de dicha área y le explicaremos el procedimiento que queremos llevar a cabo.

El siguiente paso será hacer la selección de los participantes de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión, y de la forma en que se ha explicado en el apartado relativo a la muestra del estudio. A cada uno de ellos, pacientes y enfermeras, se le entregará el consentimiento informado. Al mismo tiempo se les explicará que van a participar en un estudio diseñado para conocer las posibles dificultades comunicativas que pueden surgir en situaciones médicas determinadas y las conductas que se desarrollan en esos casos, explicación que se acompañará con una hoja informativa (ver anexo). Para la observación se colocarán cámaras en la cabecera de la cama de cada paciente que intervenga, el dispositivo comenzará a grabar por medio de sensores de movimiento. En el caso de que el hospital o el CEI no accedan a autorizar la videograbación, se hará una observación directa por parte del equipo investigador. Evaluaremos la fiabilidad interobservadora mediante una doble observación en una serie de sujetos.

La evaluación de las conductas comunicativas se hará utilizando el instrumento CIBI (previamente adaptado al castellano). El instrumento subdivide las conductas en negativas y positivas, respecto a la enfermera y al paciente, de forma que dependiendo de cuál de ellas aparezca en la grabación, se anotará una puntuación numérica u otra. En esta fase longitudinal los seguimientos observacionales de las diadas enfermera-paciente, se harían en turnos completos de 7 o 12 horas, dependiendo del que le corresponda a la enfermera. Llegando a un total de 72 horas. Para eliminar el posible efecto Hawthorne, se harían las grabaciones de forma aleatoria. Dividiendo cada hora en 4 posibles tramos de 15 minutos cada uno. Mediante una tabla aleatoria se seleccionaría uno de esos periodos de manera que la enfermera no sabe cuándo está siendo grabada u observada (en el caso de no tener cámaras o de que no concedieran el permiso para videograbación). Así, en un turno de 7 horas, habría 28 posibles tramos de 15 minutos en los que observar o grabar, pero solo se seleccionarían 7 de ellos (aleatoriamente) de manera que en cada turno se observan/graban un total de 105 minutos por cada diada enfermera-paciente.

 

3. Objetivos 3 y 4: valoración de los conocimientos de enfermería sobre estrategias AAC, instrumentos clinimétricos del dolor y su frecuencia de uso.

El primer paso se correspondería con la aprobación del comité ético, ya obtenido de forma global en el objetivo 2. Cuando hablemos con la supervisora de la UCI de dicho centro para explicarle el propósito del estudio le pediremos colaboración y ayuda, para entregar los cuestionarios (Anexos 6 y 7) al personal enfermero de la unidad; serán contestados por aquellas que cumplan los criterios de inclusión. Se distribuirán en sobres cerrados y opacos, remarcándoles que la recopilación y análisis de datos será un proceso totalmente anónimo y confidencial. Una vez estén cumplimentados los volverán a meter en el sobre y lo depositarán en una caja previamente colocada en el control de enfermería.

Un componente del equipo de investigación pasará por la unidad cada dos semanas para recoger los cuestionarios cumplimentados. Su visita se aprovechará para instar y animar a participar a las enfermeras que no lo hayan hecho todavía y para resolver las posibles dudas surgidas. De esta forma se procurará conseguir una mayor adhesión al estudio, intentando evitar posibles sesgos de no respuesta.

Cuando estén recopilados los cuestionarios se obtendrán los datos de cada uno de ellos y se procederá a hacer el análisis estadístico conveniente para obtener los resultados.

 

4. Objetivo 5: asociación entre características personales y conductas comunicativas.

Para lograr este objetivo, deberemos recoger los datos correspondientes a las variables descritas anteriormente. Cada una de ellas con el método indicado en la tabla de variables (historia clínica, cuestionarios o escala determinada). Con el consentimiento del comité ético del hospital obtendremos la autorización para consultar la historia clínica de los pacientes seleccionados para el estudio.

La valoración de las variables del paciente por medio de escalas se hará en el momento en que nos entreguen el consentimiento informado firmado. Mientras que de cada historia clínica obtendremos los siguientes datos: el sexo, la edad, el nivel académico, el grado de sedación y gravedad, el tipo de paciente crítico, el tiempo que lleva con ventilación mecánica y su estancia en la unidad, el tipo de vía aérea, y si lleva algún dispositivo que interfiera en la comunicación. Respecto a las enfermeras, los cuestionarios 6 y 7 serán entregados juntos para que sean cumplimentados al mismo tiempo. La misma persona que se encargue de la recolección de los cuestionarios, se ocupará de recoger los datos de las variables de los pacientes anotándolos en una hoja de registro (Anexo 5).

Por último, los datos que nos informen sobre las conductas comunicativas desarrolladas entre enfermera-paciente se habrán obtenido a través de las grabaciones explicadas en el objetivo 2 y utilizando como método de medición el instrumento CIBI.

Mediante los datos de cada una de las variables correspondientes a enfermeras y pacientes y las puntuaciones recogidas tras las grabaciones se obtendrá el material necesario para realizar el posterior análisis estadístico y así determinar el tipo de asociación entre cada variable independiente y la dependiente, conducta comunicativa. Análisis

Por un lado, se realizará un análisis descriptivo, expresando las variables cuantitativas como media (± desviación estándar) en el caso de que su distribución sea normal o mediana (percentil 25-75) cuando la distribución no sea gaussiana. Mientras que las variables categóricas se expresarán en números absolutos y porcentajes absolutos y/o relativos.

En la fase analítica, se hará un análisis bivariante para establecer las asociaciones entre los distintos factores evaluados (del paciente y de la enfermera) y la variable dependiente cuantitativa (conducta comunicativa).

En primer lugar, se analizará la homocedasticidad mediante test de Levene. Una vez asumida que la variable cuantitativa tiene una distribución normal, utilizaremos la T-Student para compararla con las variables cualitativas dicotómicas y la ANOVA para las cualitativas de 3 o más categorías. En caso de distribución distinta a la normal, se emplearán pruebas no paramétricas (U de Mann-Whitney y test de Wilcoxon) para las diferencias de medias entre grupos generados por variables cualitativas dicotómicas. En el caso de diferencias de medias entre grupos generados por variables cualitativas policotómicas, se emplearán medidas de robustez central mediante prueba de Welch y Brown-Forsythe, y adicionalmente se realizará la prueba de Kruskal-Wallis. Se analizarán longitudinalmente los valores de CIBI tanto del paciente, como de las enfermeras mediante análisis intrasujeto con medidas repetidas mediante modelos lineales generales, al igual que también se llevarán a cabo análisis intersujetos en función de algunas características de los pacientes y de los profesionales. En cuanto a la comparación entre variables cuantitativas, se usará la correlación de Pearson en caso de distribución normal y la de Spearman en caso contrario.

Posteriormente se realizará un análisis multivariante para determinar los factores asociados a la conducta comunicativa, mediante regresión lineal múltiple, tomando las conductas comunicativas como variable dependiente y los factores de la enfermera y del paciente que en el análisis bivariante hayan mostrado significación, como variables independientes.

Para el análisis clinométrico, al tratarse de un instrumento que en su versión original no constaba de escalamiento numérico, se computará la presencia o ausencia de cada ítem como 1 ó 0, respectivamente. De este modo, se establecerá un rango de -3 a 14 puntos en la escala de conductas de la enfermera y de -3 a 9 puntos en la de conductas de los pacientes. Se comprobará la fiabilidad interobservadora mediante el coeficiente de correlación intraclase. Así mismo, se analizará la consistencia interna del instrumento mediante la fórmula 20 de Kuder-Richardson para ítems dicotómicos. Y se estimará el índice de homogeneidad mediante correlación ítem-total. Por tratarse de un instrumento con ítems dicotómicos, la validez de constructo se analizará con técnicas de escalamiento multidimensional (análisis de correspondencias múltiples, y análisis de componentes principales categóricos).

 

DISCUSIÓN Y LIMITACIONES

Aunque se han llevado a cabo diversos estudios sobre este tema, la mayoría de ellos están realizados mediante seguimientos de corta duración. Por lo que una de las novedades que se aportarán será la mayor amplitud en el periodo durante el cual se realizarán las observaciones.

En el caso de que los resultados obtenidos muestren que los conocimientos del personal de enfermería sobre técnicas alternativas de comunicación sean escasos, quedará evidencia sobre la necesidad de implementar nuevas estrategias formativas relacionadas con la comunicación con los pacientes con deterioro comunicativo en las unidades de cuidados críticos. El estudio supondrá mejorar las relaciones enfermera-paciente en el día a día de los cuidados. De esta forma, enfermería tomará consciencia de los errores cometidos inconscientemente, y de los medios que tiene en su mano para solventarlos.

Una de las limitaciones principales que se encuentran deriva de la no aplicabilidad del estudio en determinadas poblaciones dados los criterios de inclusión y exclusión establecidos para seleccionar a los pacientes. Teniendo en cuenta la zona geográfica en la que se encuentra el hospital de referencia del estudio, y la afluencia turística de esta, un porcentaje alto de los pacientes será de lengua no castellana, por lo que quedarán fuera del estudio debido a la limitación del lenguaje. Hecho que se solventará alargando el periodo de los seguimientos a 9 meses, para recoger el total de muestra necesaria.

Otra de las limitaciones destacadas se dará durante el seguimiento observacional de las enfermeras por medio de las cámaras, el efecto Hawthorne. El subconsciente de la enfermera hará que se comporte de la forma que se espera de ella, por lo que es probable que modifique su conducta habitual. Aunque en la mayoría de ocasiones este hecho únicamente se da al comienzo, durante los primeros 60-120 minutos, las grabaciones se harán de forma aleatoria como se ha explicado en el apartado “Recogida de datos”, de manera que la enfermera no sabrá cuándo está siendo observada.

 

ASPECTOS ÉTICOS

Atendiendo a la “Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación Biomédica”, el estudio no comenzará hasta obtener la aprobación y autorización del Comité de Ética Regional de Málaga y del director del hospital implicado.

De acuerdo con la “Ley Orgánica 15/1999 de 23 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal” y la “Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica”, se garantiza que los datos recogidos serán manipulados de manera totalmente confidencial, garantizando su anonimato en todo momento.

Los participantes de este estudio recibirán el consentimiento informado de forma impresa antes de comenzar. A los pacientes se les entregará un consentimiento informado diferido, se trata de un tipo de consentimiento que deberá ser firmado tanto por el paciente implicado como por un familiar de éste, ambos presentes en el mismo momento (Anexo 8). Este documento podrá ser revocado cuando el participante lo desee, en cuyo caso será excluido inmediatamente del estudio.

Tanto a enfermeras como a pacientes se les facilitará una hoja informativa donde irán explicados todos los aspectos relativos al estudio utilizando un lenguaje no técnico y adaptado para su buena comprensión (Anexo 9).

 

PLAN DE TRABAJO

Actividades:

1. Planificación: Elección del tema, búsqueda y revisión bibliográfica, definición de objetivos, y elaboración del proyecto.
2. Organización:

• Obtención de recursos.
• Formación a los colaboradores y becarios.
• Estudio piloto previo a la investigación.
• Permiso del comité ético del hospital.
• Establecer contacto con la supervisora de la unidad.

3.Desarrollo de la investigación, en la que se recogerán los datos necesarios previamente definidos en el proyecto.

3.1 Adaptación CIBI.

3.2 Seguimiento observacional de las diadas enfermera-paciente.

3.3 Recolección conductas observadas en los seguimientos.

3.4 Interobservación.

3.5 Repartir y recoger cuestionarios en la unidad.

3.6 Recopilación de los datos de las variables.

4. Procesamiento de los datos y análisis de resultados.

5. Redacción de los resultados.

6. Elaboración de manuscritos para publicación.

7. Elaboración de comunicaciones para difusión.

 

Investigador	Actividades
Investigador principal predoctorado	1- 2 – 5 – 6 – 7
Investigador principal postdoctorado	2
Colaborador 1 Colaborador 2	3.2 – 3.3 3.2 – 3.3
Becario Traductores Interobservador Estadístico	3.5 – 3.6 3.1 3.4 4

 

CUADRO Y FECHAS DE ACTIVIDADES EN PDF

 

RECURSOS Y PRESUPUESTO

RECURSOS MATERIALES		PRESUPUESTO SOLICITADO
		2015	2016	2017	TOTAL
Material fungible	Bolígrafos	5€	5€		10€
	Hojas papel	8€	40 €	8€	56€
	Toner impresora	35 €	105€		140€
Material inventaria-ble	PC Monitor externo Teclado y ratón	630 €			630€
	Impresora láser	160€			160€
	Cámara vídeo con sensor de movimiento. (7 unidades)		420 €		420€
TOTAL					1416€

 

RECURSOS HUMANOS		PRESUPUESTOS SOLICITADOS
		2015	2016	2017	TOTAL
Investigador principal Postdoctorado
Investigador principal predoctorado
Colaboradores
Personal becario			1800€		1800€
Personal de apoyo a l la investigación	Equipo de traductores (5 profesionales)		450€		450 €
	Interobservador
	Estadístico		800€		800€
OTROS				1000€	1000€
Congresos para difusión de resultados
TOTAL					4.050 €

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