Consideraciones anestésicas para la prevención de náuseas y vómitos

AUTORES

1. Paula García-Belenguer. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Adjunto. España.
2. Carlos Aisa Sancho. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Adjunto. España.
3. Eva Vega Cuesta. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Interno Residente. España.
4. Laura Núñez Sánchez. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Interno Residente. España.
5. Marta Teresa Gimeno Soler. Hospital Universitario Basurto, Bilbao. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Interno Residente. España.

RESUMEN

Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) son complicaciones frecuentes que pueden afectar hasta al 80% de los pacientes con factores de alto riesgo. Su aparición interfiere en la recuperación, disminuye la satisfacción del paciente e incrementa los costos hospitalarios. Su prevención eficaz requiere un enfoque multifactorial. Entre las estrategias clave se incluyen la estratificación del riesgo mediante escalas como la de Apfel, el uso de anestesia total intravenosa (TIVA) con propofol y la reducción de opioides mediante analgesia multimodal. La profilaxis farmacológica con antagonistas de receptores 5-HT₃, corticoides y antagonistas dopaminérgicos debe adaptarse al perfil de riesgo del paciente. También es importante evitar el uso de óxido nitroso y agentes volátiles, así como controlar la hipotensión intraoperatoria. Los protocolos de recuperación acelerada ERAS integran estas medidas y han demostrado reducir la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios. Un enfoque proactivo e individualizado mejora los resultados perioperatorios y acelera la recuperación.

PALABRAS CLAVE

Náuseas, analgésicos opioides, antiemético.

ABSTRACT

Postoperative nausea and vomiting (PONV) are common complications affecting up to 80% of high-risk patients. These symptoms can delay recovery, reduce patient satisfaction, and increase healthcare costs. Effective prevention requires a multifactorial approach. Key strategies include risk stratification using validated tools such as the Apfel score, the use of total intravenous anesthesia (TIVA) with propofol, and the minimization of opioid use through multimodal analgesia. Pharmacologic prophylaxis with 5-HT₃ antagonists, corticosteroids, and dopamine antagonists is recommended based on individual risk profiles. Additionally, the avoidance of nitrous oxide and volatile agents, and the control of intraoperative hypotension, are crucial. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocols incorporate these strategies and have proven effective in reducing PONV incidence. A proactive and individualized approach improves perioperative outcomes, enhances patient satisfaction, and supports faster postoperative recovery.

KEY WORDS

Nausea, opioid, antiemetics.

DESARROLLO DEL TEMA

Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) son efectos adversos frecuentes tras una intervención quirúrgica, con una incidencia que puede alcanzar hasta el 30-80%¹. Su aparición retrasa la recuperación, incrementa la estancia hospitalaria y reduce la satisfacción del paciente².

1. Estratificación del riesgo:

La escala de Apfel, ampliamente utilizada, identifica cuatro factores de riesgo independientes, cada uno con un valor de un punto, para el padecimiento de náuseas y vómitos postoperatorios; estos factores son: ser mujer, ser no fumadora, tener historia previa de náuseas y vómitos postoperatorios o cinetosis y el uso en el postoperatorio de opioides. Cada factor aumenta la probabilidad de NVPO, así, con un solo factor, el riesgo es de 10%, con dos factores 21%, con tres 39% y con los cuatro hasta 78%³.

2.Estrategias anestésicas para la prevención:

a. Tipo de anestesia:

La anestesia regional está asociada con menor riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios comparada con la anestesia general⁴. Cuando es viable, se prefiere el uso de técnicas neuroaxiales o bloqueos periféricos.

b. Uso de propofol:

El mantenimiento con propofol en anestesia total intravenosa (TIVA) tiene efecto antiemético y reduce significativamente la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios frente a agentes inhalatorios, que aumentan considerablemente el riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios⁵.

c. Evitar óxido nitroso:

El óxido nitroso se ha asociado con mayor riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios, especialmente en procedimientos prolongados o cuando se combina con opioides⁶.

d. Analgesia multimodal:

La minimización del uso de opioides es fundamental. Por eso, la analgesia multimodal con paracetamol, AINEs, Dexmedetomidina, sulfato de magnesio, ketamina y técnicas regionales permite una reducción significativa del consumo de opioides y, por ende, de náuseas y vómitos postoperatorios⁷.

3. Profilaxis farmacológica:

a. Antagonistas 5-HT₃:

Ondansetrón (4 mg IV) es el antiemético de referencia. También se usan granisetrón y palonosetrón, este último con un efecto prolongado útil en cirugías mayores⁸.

b. Corticoides:

La dexametasona (4–8 mg IV) administrada al inicio de la intervención es eficaz y potencia la acción de otros antieméticos cuando se combina⁸.

c. Antagonistas dopaminérgicos:

El droperidol (0,625–1,25 mg IV) sigue siendo eficaz, aunque su uso ha disminuido por advertencias sobre efectos cardíacos adversos⁹.

d. Combinación de antieméticos:

En pacientes con dos o más factores de riesgo, se recomienda una combinación de fármacos con diferentes mecanismos de acción¹⁰. Ondansetrón + dexametasona o la triple terapia (5-HT₃ + dexametasona + droperidol) son estrategias efectivas¹¹.

e. Alternativas adicionales

Otros fármacos como escopolamina transdérmica, aprepitant (antagonista NK1) y midazolam han mostrado beneficios antieméticos en ciertos contextos¹².

4. Control hemodinámico

En anestesia espinal, la hipotensión es una causa común de náuseas y vómitos postoperatorios. El uso profiláctico de vasopresores como fenilefrina y una hidratación adecuada pueden prevenir estos síntomas¹³.

5. Protocolos ERAS:

Los programas de recuperación rápida (ERAS) integran muchas de las estrategias antes mencionadas: minimización de opioides, uso de TIVA, antiemesis profiláctica, anestesia regional y nutrición temprana. La implementación de estos protocolos ha demostrado reducir significativamente la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios¹⁴.

CONCLUSIÓN

La prevención de náuseas y vómitos postoperatorios es esencial para mejorar la calidad del cuidado perioperatorio y debe abordarse de manera proactiva, especialmente en pacientes con múltiples factores de riesgo. Su abordaje debe ser individualizado, considerando los factores de riesgo y aplicando estrategias anestésicas adecuadas como el uso de TIVA, analgesia multimodal y profilaxis farmacológica combinada. La correcta selección de técnica anestésica, agentes farmacológicos y estrategias de analgesia multimodal es esencial para reducir su incidencia y mejorar los resultados perioperatorios. La profilaxis farmacológica combinada, el control de la hipotensión intraoperatoria y la implementación de protocolos ERAS ha demostrado eficacia en reducir la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios y acelerar la recuperación. Un enfoque proactivo basado en la evidencia no solo mejora la experiencia del paciente, sino que también optimiza los recursos del sistema de salud. La adopción de un enfoque preventivo, basado en la evidencia y adaptado al perfil del paciente, no solo mejora la experiencia del paciente y su recuperación, sino que también optimiza los recursos del sistema de salud, disminuyendo las complicaciones y la estancia hospitalaria.

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