Consideraciones anestésicas y estrategias perioperatorias en cirugía robótica: revisión de la literatura actual

AUTORES

1. José María Martínez Garcés. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Natalia Crespo Forcén. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Iñaki Goiri García. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Alejandro Millán Arrazola. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Cristina López Esbec. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Marcos Buey Aguilar. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La cirugía robótica ha crecido de forma sostenida en la última década y ha transformado la cirugía mínimamente invasiva, aportando mejores capacidades de visión y maniobrabilidad para el cirujano; no obstante, estos beneficios se acompañan de desafíos anestésicos específicos derivados del neumoperitoneo, las posiciones quirúrgicas extremas (p. ej. Trendelenburg pronunciado) y la prolongación de los tiempos quirúrgicos. Estos factores condicionan alteraciones ventilatorias (disminución de complianza, aumento de presiones de vía aérea), hemodinámicas (aumento de resistencias vasculares sistémicas, variaciones del gasto cardíaco) y ergonómicas relacionadas con el acceso al paciente. En esta revisión narrativa de la literatura (2018–2024) analizamos las recomendaciones actuales sobre ventilación protectora, monitorización neuromuscular y profundidad anestésica, manejo hemodinámico guiado por objetivos, estrategias analgésicas multimodales y medidas preventivas frente a complicaciones por posicionamiento y acceso limitado al paciente. La evidencia sugiere que la ventilación individualizada con volúmenes tidales 6–8 mL/kg de peso ideal, PEEP adecuada y control del driving pressure, junto con fluidoterapia guiada por objetivos y monitorización avanzada, mejora la seguridad perioperatoria en cirugía robótica. La monitorización neuromuscular continua y la reversión completa del bloqueo neuromuscular son prácticas recomendadas para reducir complicaciones respiratorias y optimizar la recuperación. Se concluye que la formación específica, protocolos estandarizados y la investigación multicéntrica adicional son necesarios para consolidar guías de práctica clínica en este campo.

PALABRAS CLAVE

Anestesia general, procedimientos quirúrgicos robóticos, neumoperitoneo, posición del paciente, monitorización hemodinámica.

ABSTRACT

Robotic surgery has grown steadily over the past decade, transforming minimally invasive surgery by providing improved visualization and instrument dexterity, however, these advantages are accompanied by specific anesthetic challenges due to pneumoperitoneum, extreme patient positioning (e.g., steep Trendelenburg), and prolonged surgical times. These factors result in ventilatory alterations (reduced compliance, increased airway pressures), hemodynamic changes (increased systemic vascular resistance, fluctuations in cardiac output), and ergonomic limitations related to limited patient access. In this narrative review of the literature (2018–2024), we analyze current recommendations on protective ventilation, neuromuscular and anesthetic depth monitoring, goal-directed hemodynamic management, multimodal analgesia strategies, and preventive measures for positioning-related and access-related complications. Evidence suggests that individualized ventilation strategies with tidal volumes 6–8 mL/kg ideal body weight, appropriate PEEP and driving pressure control, combined with goal-directed fluid therapy and advanced monitoring, enhance perioperative safety in robotic surgery. Continuous neuromuscular monitoring and complete reversal of neuromuscular blockade are recommended practices to reduce respiratory complications and optimize postoperative recovery. Specific training, standardized protocols, and further multicenter research are required to consolidate clinical practice guidelines in this field.

KEY WORDS

General anesthesia, robotic surgical procedures, pneumoperitoneum, patient positioning, hemodynamic monitoring.

INTRODUCCIÓN

La cirugía robótica ha experimentado un crecimiento notable, sobre todo en urología, ginecología y cirugía colorrectal, ofreciendo tres dimensiones en la visión, magnificación y articulación de instrumentos que superan a la laparoscopia convencional^1,2. Estas mejoras técnicas han permitido procedimientos más precisos y menos invasivos, pero a su vez generan retos para la práctica anestésica derivados de: 1) el neumoperitoneo con CO₂, que aumenta la presión intraabdominal y altera la mecánica respiratoria y la hemodinámica, 2) posicionamientos extremos (Trendelenburg, lateral) que modifican la distribución de volúmenes y presiones intratorácicas, y 3) el acoplamiento del robot, lo que limita el acceso físico al paciente durante el acto quirúrgico^1,3.

fisiopatológicamente, el neumoperitoneo eleva la presión de la vía aérea y reduce la distensibilidad pulmonar, favoreciendo atelectasia y alteraciones en el intercambio gaseoso, simultáneamente, puede aumentar las resistencias vasculares sistémicas y modificar el retorno venoso con efectos sobre el gasto cardíaco⁶. Por ello, la anestesia en cirugía robótica demanda estrategias ventilatorias protectoras, monitorización avanzada (incluyendo monitorización neuromuscular y de la profundidad anestésica) y un enfoque hemodinámico individualizado para optimizar la perfusión y evitar sobrecarga de volumen⁴.

Además, la literatura reciente describe que la incidencia de complicaciones relacionadas con el posicionamiento (neuropatías por compresión/estiramiento) y problemas derivados del acceso limitado al paciente, aunque baja, es clínicamente relevante y requiere protocolos específicos y simulación de crisis para su manejo¹. Este trabajo revisa la evidencia publicada entre 2018 y 2024 sobre estos aspectos y sintetiza recomendaciones prácticas para anestesiólogos que trabajan en unidades con cirugía robótica.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión narrativa estructurada en las bases de datos PubMed, Scopus y Web of Science, con periodo de búsqueda comprendido entre enero de 2018 y diciembre de 2024. La búsqueda combinó términos MeSH/DeCS y palabras clave en inglés y español: Anesthesia, General, Robotic Surgical Procedures, Pneumoperitoneum, Patient Positioning, Hemodynamic Monitoring, Ventilation, así como combinaciones con robot-assisted surgery y anesthetic management.

Criterios de inclusión: artículos originales en adultos, revisiones sistemáticas, metaanálisis, guías clínicas y ensayos clínicos que abordan aspectos anestésicos (ventilación, manejo hemodinámico, monitorización, analgesia, complicaciones por posicionamiento o acceso limitado) en cirugía robótica. Criterios de exclusión: estudios pediátricos, cartas al editor sin datos originales, artículos sin texto completo disponible y trabajos centrados exclusivamente en la técnica quirúrgica sin implicaciones anestésicas.

La selección se realizó en dos fases: cribado por título y resumen y posterior lectura a texto completo para evaluación de elegibilidad. Dos revisores independientes llevaron a cabo la selección, las discrepancias se resolvieron por consenso o con la intervención de un tercer revisor. Se registraron los datos relevantes en una matriz: diseño del estudio, especialidad quirúrgica, intervención anestésica, parámetros ventilatorios utilizados, estrategias hemodinámicas, tipo de monitorización, complicaciones y resultados perioperatorios. Se revisaron las referencias de los artículos incluidos para identificar trabajos adicionales relevantes.

La síntesis de la evidencia se realizó de forma narrativa enfatizando las recomendaciones con mayor respaldo empírico en la práctica clínica.

RESULTADOS

De 247 registros iniciales se seleccionaron 79 para lectura completa y finalmente 34 estudios cumplieron criterios y fueron incluidos: ensayos clínicos (n), series observacionales (n), revisiones sistemáticas y guías (n). La distribución por especialidad fue: urología (41%), ginecología (29%), cirugía general/digestiva (21%) y torácica/cardíaca (9%).

1) Manejo ventilatorio (hallazgos detallados)

El consenso de las revisiones y estudios incluidos indica:

• Estrategia general: ventilación protectora con volúmenes tidales de 6–8 mL/kg de peso ideal, PEEP individualizada y control de plateau/ driving pressure para reducir riesgo de lesión pulmonar ventilador-asociada⁴.
• Adaptaciones en Trendelenburg/neumoperitoneo: el neumoperitoneo eleva la presión intraabdominal, reduce la distensibilidad pulmonar y aumenta las presiones de vía aérea, por ello, la titulación de PEEP y la monitorización del driving pressure ayudan a reducir atelectasia y mejoran la oxigenación⁵.
• Monitorización avanzada: algunos estudios recomiendan medir la compliance dinámica y el driving pressure intraoperatorio como guía para ajustar VT y PEEP y predecir el riesgo de complicaciones postoperatorias⁴.
• Modos ventilatorios: la ventilación controlada por volumen es la más usada, la ventilación controlada por presión puede ser útil en pacientes con marcada pérdida de distensibilidad, no hay evidencia suficiente que apoye de manera uniforme volúmenes ultrabajos (<6 mL/kg) en este escenario⁴.

2) Manejo hemodinámico y fluidoterapia

• Efectos fisiológicos: el neumoperitoneo y la posición en Trendelenburg suelen aumentar la presión arterial media y las resistencias vasculares sistémicas, en ciertos pacientes puede observarse disminución del gasto cardíaco por cambios en el retorno venoso y la precarga⁶.
• Estrategias recomendadas: uso de fluidoterapia guiada por objetivos (GDT) y preferencia por el empleo precoz de vasopresores para mantener perfusión en lugar de administración liberal de fluidos que puede aumentar complicaciones por sobrecarga².
• Monitorización: en procedimientos prolongados o en pacientes de alto riesgo cardiovascular se aconseja monitorización hemodinámica avanzada (débito cardíaco, ecocardiografía transesofágica o sistemas menos invasivos según disponibilidad).

3) Monitorización perioperatoria

• Neuromuscular: monitorización cuantitativa continua del bloqueo neuromuscular es recomendada para optimizar bloqueo, evitar sobredosificación y asegurar reversión completa al final, reduciendo riesgo de hipoventilación residual³. Estudios recientes subrayan que la reversión basada en monitorización objetiva mejora la seguridad respiratoria postoperatoria⁴.
• Profundidad anestésica: el uso de BIS o monitores equivalentes se asocia a reducción de eventos de despertar intraoperatorio y permite optimizar dosis de anestésicos inhalados/IV².
• Otros: capnografía, gases arteriales y parámetros ventilatorios en tiempo real son imprescindibles en procedimientos prolongados y con neumoperitoneo.

4) Analgesia multimodal y bloqueos regionales

• El enfoque multimodal (AINEs, paracetamol, agonistas adyuvantes y bloqueos regionales) reduce consumo de opioides y efectos adversos, bloqueos como TAP o QLB han mostrado reducción del dolor postoperatorio en cirugías abdominales y pélvicas robóticas en estudios observacionales y ensayos pequeños, mejorando recuperación y reduciendo náuseas/vómitos postoperatorios.

5) Complicaciones relacionadas con posicionamiento y acceso limitado

• Neuropatías por posicionamiento: lesiones por compresión/estiramiento (plexopatía braquial, lesión femoral/peronea) descritas en series de casos y análisis de seguridad, su prevención pasa por checklists, acolchados adecuados y limitación del tiempo en posiciones extremas¹.
• Efectos sobre presión intracraneal/ocular: Trendelenburg pronunciado se ha asociado a aumento de presión intraocular e intracraneal, con implicaciones en pacientes con patología ocular o neurológica¹.
• Acceso limitado al paciente: reportes y recomendaciones subrayan la importancia de protocolos de desconexión rápida del robot y simulaciones de crisis para minimizar el tiempo de respuesta ante una emergencia¹.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La revisión presentada sintetiza evidencia reciente que apoya prácticas concretas en anestesia para cirugía robótica. La fisiología del neumoperitoneo y del posicionamiento extremo exige medidas específicas:

1. Ventilación: el peso de la evidencia respalda ventilación protectora (VT 6–8 mL/kg ideal) con PEEP individualizada y control del driving pressure para minimizar daño pulmonar y atelectasia⁵. La aplicación práctica incluye monitorización continua de presiones meseta, compliance y respuesta a maniobras de reclutamiento. Aunque algunos grupos han explorado estrategias de ventilación más agresivamente protectoras, los datos más sólidos en cirugías robóticas avalan la franja 6–8 mL/kg con ajustes por mecánica respiratoria y gasometría.
2. Hemodinámica y fluidoterapia: la combinación de neumoperitoneo y Trendelenburg puede aumentar la poscarga y alterar el retorno venoso, por consiguiente, protocolos de fluidoterapia guiada por objetivos y el uso cuidadoso de vasopresores para mantener perfusión son recomendados para evitar tanto la hipoperfusión como la sobrecarga hídrica que puede aumentar complicaciones pulmonares¹. La heterogeneidad en las herramientas de monitorización disponibles (desde PVC hasta ecocardiografía o sistemas de débito cardíaco) condiciona variabilidad en la práctica y subraya la necesidad de estandarización basada en recursos locales.
3. Monitorización neuromuscular y profundidad anestésica: la monitorización cuantitativa del bloqueo neuromuscular es clave en cirugía robótica donde el control del movimiento es crítico y el acceso al paciente reducido⁴. La reversión completa antes del despertar reduce eventos respiratorios adversos. La monitorización de la profundidad anestésica (BIS) ayuda a evitar despertares intraoperatorios y optimiza el consumo de agentes anestésicos².
4. Prevención de lesiones por posicionamiento y entrenamiento: las neuropatías por presión o estiramiento, así como los aumentos de presión intracraneal/ocular en Trendelenburg, requieren estrategias preventivas (checklists, acolchado y limitación temporal), y formación específica de los equipos. Asimismo, la limitación del acceso al paciente obliga a simulación de crisis y protocolos claros para desconexión rápida del robot¹.
5. Analgesia multimodal y ERAS: la evidencia sugiere beneficio en la combinación de técnicas (AINEs, paracetamol, bloqueos regionales) para disminuir opioides y favorecer recuperación temprana, por lo que la inclusión de cirugía robótica en protocolos ERAS es coherente con los hallazgos actuales.

LIMITACIONES DE LA EVIDENCIA

Gran parte de la literatura disponible corresponde a revisiones, estudios observacionales y ensayos de tamaño moderado, hay relativamente pocos ensayos multicéntricos grandes que comparen estrategias ventilatorias o hemodinámicas específicas en cirugía robótica. La heterogeneidad en diseños, poblaciones y medidas de resultado limita la posibilidad de recomendaciones firmes en algunos aspectos (p. ej. PEEP óptima en subgrupos específicos).

CONCLUSIONES

1. La anestesia en cirugía robótica requiere un enfoque integral: ventilación protectora individualizada, fluidoterapia guiada por objetivos, monitorización neuromuscular cuantitativa y protocolos de seguridad para el posicionamiento y el acceso limitado.
2. La formación específica del equipo y la simulación de crisis (incluyendo desconexión rápida del robot) son medidas esenciales para mejorar la seguridad perioperatoria¹.
3. Se recomienda la implementación progresiva de protocolos estandarizados en cada centro y la participación en estudios multicéntricos que permitan definir mejores prácticas basadas en evidencia de alto nivel.

BIBLIOGRAFÍA

1. Barud M, Turek B, Dąbrowski W, Siwicka D. Anesthesia for robot-assisted surgery: a review. Anaesthesiol Intensive Ther. 2025,57(1):99-107. doi:10.5114/ait/203168
2. Jiménez-Santana JD, Díaz-Cambronero O, Schultz MJ, Mazzinari G. Current concepts in intraoperative ventilation during anesthesia for laparoscopic and robot-assisted surgery: a narrative review. Curr Anesthesiol Rep. 2024,14(4):534-550. doi:10.1007/s40140-024-00648-7
3. Lee W, Jeon Y-T, Choi Y-J, Park Y-H. The latest trend in neuromuscular monitoring. Korean J Anesthesiol.2021,74(3):153-162. PMCID: PMC8107252
4. Koo C-H, Oh A-H, et al. Is quantitative neuromuscular monitoring mandatory after administration of the recommended dose of sugammadex? A prospective observational study. Anaesth Crit Care Pain Med. 2024,43(6):101445. doi:10.1016/j.accpm.2024.101445
5. Chiumello D, Coppola S, Fratti I, Leone M, Pastene B. Ventilation strategy during urological and gynaecological robotic-assisted surgery: a narrative review. Br J Anaesth. 2023,130(5):645-658. doi:10.1016/j.bja.2023.06.066
6. Atkinson TM, O’Sullivan G, et al. Cardiovascular and ventilatory consequences of laparoscopic surgery. Circulation.2017,135(10):e34-e41. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.023262
7. Lan J, Huang Q, Su J, Zhang X, Zhang L. A study on the appropriate dose of rocuronium for intraoperative neuromonitoring in Da Vinci robot thyroid surgery: a randomized, double-blind, controlled trial. Front Endocrinol (Lausanne). 2023,14:1216546. doi:10.3389/fendo.2023.1216546