Consumo de alcohol durante el embarazo.

9 febrero 2022

AUTORES

Laura Borrego Cabezas, Matrona Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Cristina Matas Rodríguez, Matrona Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Miguel Ángel Del Fresno Serrano, Matrón Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Introducción: El alcohol es una droga depresora del sistema nervioso central capaz de producir alteraciones orgánicas, neuropsiquiátricas y psicosociales. Además, atraviesa la barrera transplacentaria de manera que cualquier ingesta de alcohol por parte de la gestante supone un riesgo para el feto debido a su teratogenicidad.

Objetivo: Se plantea como objetivo general conocer la influencia del consumo de alcohol durante el embarazo y, como específicos, identificar el perfil de la gestante consumidora de alcohol, describir las consecuencias del alcohol en el binomio materno-fetal y conocer el abordaje del consumo de alcohol durante el embarazo, parto y postparto.

Método: Entre septiembre y octubre de 2021 se realiza una revisión bibliográfica en bases de datos internacionales (Cochrane Library, Scopus, PubMed) y nacionales (Dialnet y Scielo), así como la búsqueda manual. Fueron utilizados los siguientes descriptores: alcohol consumption, maternal, fetal, outcome, pregnancy, intervention, treatment. Los criterios de inclusión establecidos fueron: publicación a partir del año 2014, en español/inglés, texto completo disponible, metodología adecuada y temática relacionada.

Resultados: Fueron seleccionados 15 documentos, entre ellos se encuentran 6 revisiones bibliográficas, 6 estudios descriptivos, 2 guías de práctica clínica y 1 libro original.

Discusión/Conclusión: El consumo de alcohol durante la gestación es un problema social significativo que puede estar asociado a resultados perinatales adversos, así como un aumento de la morbilidad materna. Aunque la mayoría de las mujeres detienen el consumo de este tóxico al conocer el estado de gravidez, existen diferentes factores de riesgo relacionados con el consumo en esta etapa. Los profesionales sanitarios tienen un papel esencial en la identificación temprana de las gestantes consumidoras de alcohol mediante el uso de cuestionarios validados, así como en la toma de decisiones apropiadas para el tratamiento y su seguimiento individualizado, incluyendo la intervención breve.

PALABRAS CLAVE

Alcohol, consumo, embarazo, fetal, resultado.

ABSTRACT

Introduction: Alcohol is a central nervous system depressant drug capable of producing organic, neuropsychiatric and psychosocial alterations. In addition, it crosses the transplacental barrier so that any alcohol intake by the pregnant woman poses a risk to the foetus due to its teratogenicity.

Objective: The general objective was to determine the influence of alcohol consumption during pregnancy, and the specific objectives were to identify the profile of pregnant women who consume alcohol, to describe the consequences of alcohol on the maternal-fetal binomial and to determine the approach to alcohol consumption during pregnancy, childbirth and postpartum.

Method: Between September and October 2021 a literature review was carried out in international databases (Cochrane Library, Scopus, PubMed) and national databases (Dialnet and Scielo), as well as a manual search. The following descriptors were used: alcohol consumption, maternal, fetal, outcome, pregnancy, intervention, treatment. The inclusion criteria established were: publication from 2014 onwards, in Spanish/English, full text available, appropriate methodology and related subject matter.

Results: 15 documents were selected, including 6 literature reviews, 6 descriptive studies, 2 clinical practice guidelines and 1 original book.

Discussion/Conclusion: Alcohol consumption during pregnancy is a significant social problem that may be associated with adverse perinatal outcomes as well as increased maternal morbidity. Although most women stop drinking when they become pregnant, there are several risk factors associated with drinking at this stage. Healthcare professionals have an essential role to play in the early identification of pregnant women who consume alcohol using validated questionnaires, as well as in making appropriate treatment decisions and individualised follow-up, including brief intervention.

KEY WORDS

Alcohol, alcohol use, pregnancy, fetal, outcome.

INTRODUCCIÓN

El Ministerio de Sanidad y Consumo define las bebidas alcohólicas como aquellas bebidas en cuya composición está presente el etanol en forma natural o adquirida, y cuya concentración sea igual o superior al 1% de su volumen¹.

El alcohol es una droga depresora del sistema nervioso central que inhibe progresivamente las funciones cerebrales. Afecta a la capacidad de autocontrol, produciendo inicialmente euforia y desinhibición, por lo que puede confundirse con un estimulante².

Dependiendo de su proceso de elaboración, las bebidas alcohólicas pueden ser^1-2:

Fermentadas: bebidas naturales elaboradas exclusivamente a partir de la fermentación de alimentos como la uva, los cereales, los frutos carnosos o las bayas. Son características de este grupo el vino, la cerveza y la sidra, oscilando su graduación alcohólica entre 1,2º y 14º.
Espirituosas o destiladas: bebidas obtenidas por destilación de productos fermentados, por maceración en alcohol etílico o por adición de aromas, azúcares u otros productos edulcorantes al alcohol etílico o destilados, o las mezclas de las mismas entre sí o con otras bebidas, para obtener mayores concentraciones de alcohol, superando los 15º. Entre ellas el orujo, el whisky, el vodka, el ron o la ginebra.

Desde la perspectiva sanitaria, tiene mayor relevancia determinar los gramos de etanol absoluto ingerido, que no el volumen de bebida alcohólica.

Sin embargo, esta forma de calcular los gramos de alcohol se ha sustituido, en los últimos años, por el concepto de Unidad de Bebida Estándar (UBE), equivalente a 10 gramos de etanol puro¹.

El alcohol ingerido en una bebida es absorbido en el aparato digestivo, desde donde pasa a la circulación sanguínea en la que puede permanecer hasta 18 horas. Es eliminado finalmente a través del hígado. ^1-2.

Los efectos del alcohol dependen de la cantidad consumida, pero existen otras circunstancias que los pueden acelerar o agravar²:

La edad. Los jóvenes son más sensibles a los efectos del alcohol en actividades relacionadas con la planificación, memoria y aprendizaje.
El peso y el sexo. El alcohol afecta de modo más grave a las personas con menor masa corporal. En general, la mujer pesa menos y el tamaño de sus órganos internos es proporcionalmente más pequeño. Por lo tanto, menores cantidades de alcohol pueden generar más rápidamente daños psico-orgánicos y desarrollar problemas con el alcohol más fácilmente que en el varón.
La cantidad y rapidez de la ingesta. Según la cantidad de alcohol consumida, puede considerarse como de bajo, alto riesgo o peligroso. A mayor ingesta de alcohol en menor tiempo, mayor posibilidad de intoxicación.
La combinación con bebidas carbónicas (tónica, colas, etc.) acelera la intoxicación.
La ingestión simultánea de comida, especialmente de alimentos grasos, enlentece la intoxicación pero no evita ni reduce los daños al organismo.
La combinación con otras sustancias, como los tranquilizantes, relajantes musculares y analgésicos, potencia los efectos sedantes del alcohol. Cuando se combina con cannabis se incrementan los efectos sedantes de ambas sustancias; en el caso de la cocaína, que es un estimulante, los efectos se contrarrestan, pero la toxicidad de ambas sustancias es mayor que si se consumieran por separado.

No se precisa de un consumo crónico e intenso, es decir, de un estado de alcoholismo, para producir daño orgánico. La patología asociada al consumo de alcohol es la siguiente^1-2:

Trastornos cardiovasculares: hipertensión arterial, miocardiopatía dilatada, alteraciones del ritmo cardiaco, cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares…
Trastornos digestivos: glositis, gingivitis, caries, esofagitis, hemorragias digestivas, síndrome de Mallory-Weiss, pancreatitis aguda y crónica, hepatopatías, hepatocarcinomas, malabsorción intestinal, cáncer de labio, lengua, orofaringe, esófago, estómago, hígado…
Trastornos hematológicos: alteraciones de eritrocitos, leucocitos y plaquetas.
Trastornos osteomusculares: osteoporosis, rabdomiolisis, miopatías…
Trastornos metabólicos: cetoacidosis alcohólica, hipoglucemia alcohólica…
Trastornos endocrinos: hipogonadismo hipogonadotrópico, feminización por aumento de los estrógenos plasmáticos… En las mujeres puede ocasionar amenorrea, aumento del riesgo de aborto espontáneo y esterilidad.
Infecciones: neumonía, tuberculosis, hepatitis virales por virus B o C, infecciones cutáneas y peritonitis bacterianas. Además, son frecuentes las infecciones de transmisión sexual.
Cáncer.
Trastornos neurológicos: el alcohol puede afectar al sistema nervioso por acción directa del etanol o a través de sus metabolitos, por los estados de desnutrición que provoca o por los trastornos metabólicos debido al daño de otros órganos.
- Enfermedades nutricionales-carenciales secundarias a alcoholismo:
  - Sistema nervioso central:
    - Síndrome de Wernicke-Korsakoff.
    - Pelagra.
  - Sistema nervioso periférico:
    - Beriberi.
    - Ambliopía alcohol-tabaco.
- Enfermedades de patogenia incierta:
  - Sistema nervioso central:
    - Degeneración cerebelosa.
    - Demencia alcohólica y atrofia cerebral.
    - Epilepsia.
    - Factor de riesgo de enfermedad cerebrovascular.
  - Sistema nervioso periférico:
    - Polineuropatía.
    - Miopatía.
Comorbilidad psiquiátrica: cabe destacar la gran comorbilidad psiquiátrica del alcohol con este tipo de patologías, fundamentalmente con trastornos afectivos, trastornos de la personalidad y esquizofrenia, además del incremento de las posibles conductas suicidas que se pueden generar con su consumo⁴.

Por otra parte, también podemos resaltar que, además de consecuencias orgánicas y neuropsiquiátricas, su consumo puede conllevar ciertas consecuencias psicosociales como⁴:

Problemas laborales: absentismo, disminución del rendimiento en el trabajo, accidentes de trabajo.
Problemas judiciales: conductas violentas, accidentes de tráfico.
Problemas familiares: maltrato, abandono familiar.

El alcohol atraviesa la barrera placentaria, por ello, cualquier cantidad de alcohol que ingiera la mujer embarazada, supone un riesgo muy importante para el feto¹. Su consumo en el embarazo puede producir un conjunto de efectos en la salud del feto que se ha denominado Trastornos del Espectro Alcohólico Fetal (TEAF)⁵.

Es por ello que se formula este problema para la búsqueda bibliográfica, ya que se considera relevante para la salud del binomio materno-fetal además del interés que pueda suscitar en nuestra práctica clínica.

OBJETIVOS

Generales:

Conocer la influencia del consumo de alcohol durante el embarazo.

Específicos:

Identificar el perfil de la gestante consumidora de alcohol.
Describir las consecuencias del alcohol en el binomio materno-fetal.
Conocer el abordaje del consumo de alcohol durante el embarazo, parto y puerperio.

METODOLOGÍA

Esta revisión bibliográfica ha sido realizada entre los meses de septiembre y octubre del año 2021, entendiéndose como un resumen de evidencias que utiliza un riguroso proceso (para minimizar sesgos), identificando, evaluando y sintetizando cualitativamente estudios para contestar a una pregunta científica, de manera que extrae conclusiones sobre los datos recopilados. Es, por tanto, de tipología secundaria puesto que ofrece una descripción de documentos primarios^6-8.

Las fuentes consultadas para llevar a cabo este trabajo han sido tanto primarias, los artículos científicos y el libro original “La entrevista motivacional». Preparar para el cambio de conductas adictivas”, como secundarias, las páginas webs de las siguientes instituciones oficiales: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Junta de Andalucía y Revista Internacional de Investigación en Adicciones.

Para la localización de los documentos bibliográficos se realizó una búsqueda en diferentes bases de datos internacionales (Cochrane Library, Scopus y PubMed) y nacionales (Dialnet y SciELO). Se eligieron estas bases de datos por ser las más relevantes en el ámbito de las ciencias de la salud. Se utilizaron como descriptores los tesauros MeSH (Medical Subject Headings) y DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud): alcohol consumption, maternal, fetal, outcome, pregnancy, intervention y treatment. Se realizaron las siguientes estrategias de búsqueda:

“alcohol consumption” AND (maternal OR fetal) AND outcome.
“alcohol consumption” AND pregnancy AND intervention AND treatment.

Los criterios de inclusión en el estudio fueron los siguientes:

Artículo publicado a partir del año 2014, incluyendo éste.
Artículo publicado en inglés o español.
Artículo cuyo texto completo está disponible.
Artículo con la temática del objetivo.
Adecuación de la metodología al estudio.

En el caso de utilizar criterios de exclusión, se han definido las siguientes situaciones que justifica la exclusión de este estudio:

Artículo publicado anteriormente al año 2014.
Artículo publicado en un idioma que no fuera inglés o español.
Imposibilidad de acceder al texto completo tras consultar el catálogo FAMA de la biblioteca virtual de la Universidad de Sevilla o biblioteca virtual del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
Duplicidad de los artículos en diferentes bases de datos.
No corresponde a un problema enfocado.
Inadecuación de la metodología empleada.

RESULTADOS

El propósito de este trabajo es conocer la influencia del alcohol durante el embarazo. El objetivo que se persigue es divulgar las actualizaciones de la evidencia científica en este tema, así como concienciar del impacto de este consumo en el binomio materno-fetal.

Con la revisión bibliográfica de las diferentes bases de datos, un total de 975 artículos fueron identificados: 6 de Cochrane Library, 712 de PubMed, 192 de Scopus, 46 de Dialnet y 19 de SciELO. Se consultó el libro original mencionado con anterioridad. Por búsqueda manual en la página web de la institución oficial del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad se obtuvo 1 más, 1 de la Junta de Andalucía, así como 1 de la Revista Internacional de Investigación en Adicciones. Por otra parte, 964 fueron excluidos por no cumplir los criterios de inclusión:

674 fueron publicados anteriormente al año 2014.
149 sin la posibilidad de acceder al texto completo tras consultar los catálogos que ofrece la Universidad de Sevilla y el Sistema Sanitario Público de Andalucía.
13 estaban publicados en un idioma distinto al español o inglés.
127 no se corresponden al tema enfocado.
1 estaba duplicado en las diferentes bases de datos consultadas.

DISCUSIÓN

Durante muchos siglos la mujer embarazada solamente recibía atención durante el momento del parto, y no fue hasta finales del S. XIX cuando los profesionales sanitarios empezaron a señalar la importancia del cuidado prenatal para la salud de la gestante y del feto en desarrollo⁴.

Aunque los efectos negativos del consumo de alcohol en el embarazo son conocidos desde la antigüedad, en Estados Unidos no es hasta 1981 cuando se comienza a recomendar su abstención. Actualmente existe unanimidad por parte de la comunidad científica al recomendar la abstinencia e indicar que no existe un nivel de consumo seguro de alcohol en ningún momento del embarazo, por lo que la gestante debe mantenerse abstemia durante todo este período^3-4,9-10.

En los últimos 30 años, la brecha que históricamente se había observado entre la prevalencia de consumo de alcohol en varones y mujeres se ha ido cerrando progresivamente debido al aumento sostenido del consumo de alcohol en las mujeres de todo el mundo. Estos cambios en los patrones de consumo de la población general resultan alarmantes, particularmente en las mujeres más jóvenes, en las que se han informado prevalencias de consumo muy similares a las de los varones. El consumo en mujeres jóvenes se ha caracterizado, además, por un patrón altamente perjudicial para la salud, denominado consumo excesivo episódico, consistente en la ingesta de grandes cantidades de alcohol por ocasión, aún con baja frecuencia¹¹.

Esta situación sumada a las consecuencias negativas que la exposición intrauterina al alcohol puede tener en el desarrollo tanto prenatal como posnatal, ha generado un creciente interés por el estudio de la prevalencia del consumo del alcohol, así como de los factores asociados en mujeres en edad reproductiva y gestantes¹¹.

EPIDEMIOLOGÍA:

Los estudios de prevalencia del consumo del alcohol en el embarazo, depende de donde se haya realizado la investigación, dependen del país y además de otros factores como la edad materna, el trimestre de embarazo o la metodología utilizada en la investigación. Es probable que la variación en la prevalencia entre las distintas investigaciones sea debida a las diferencias sociodemográficas que influyen en los niveles reales de consumo, así como por las diferencias en la medición y el informe entre los estudios.

A continuación, vamos a mostrar algunos datos en las investigaciones realizadas en función del país^4,12:

El 10,2% de las mujeres embarazadas en Estados Unidos de edades comprendidas entre 18 y 44 años afirmaba haber consumido alcohol en los últimos treinta días. Además, el 3,1% de las mujeres había realizado gran consumo (binge drinking).
El Informe sobre la salud materno-infantil de Canadá señalaba que el 14% de mujeres embarazadas referían consumo y el 62,4% afirmaban haber consumido durante los tres meses previos. Un 11% refiere gran consumo (binge drinking) previo al embarazo.
En el año 2005, el Consejo de Salud de los Países Bajos estimaba que entre el 35 y el 50% de las mujeres embarazadas consumen alcohol.
En un estudio realizado mediante encuesta sobre mujeres embarazadas danesas durante la visita prenatal, para el 76% el consumo de alcohol, durante el embarazo es aceptable; solamente el 24% consideraba que debían abstenerse del consumo.
En Irlanda otro estudio demostró una alta prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo (que va del 20% al 80% en Irlanda), del 40% en el Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda, y altos niveles de consumo excesivo de alcohol durante el embarazo (más del 45%).
En España, en un reciente estudio realizado en Málaga a través de la cumplimentación de un cuestionario se ponía de manifiesto que el 40,7% de las gestantes en el primer trimestre habían tomado alcohol, mientras que durante el segundo y tercer trimestre las cifras eran del 23,1% y 17,1% respectivamente.

Estas diferencias en cuanto a la prevalencia de consumo de alcohol podrían atribuirse a¹¹:

Las diferencias culturales, las expectativas y las creencias vinculadas con el consumo de alcohol.
Los factores estructurales y socioeconómicos.
Las estrategias de intervención pública relacionadas con este problema.

También hemos de tener en cuenta que, aunque muchas mujeres dejan de beber cuando conocen que están embarazadas, los embarazos no planificados suponen el 49% del total de embarazos. La trascendencia de este dato significa que casi la mitad de las parejas no buscaban un embarazo y tienen conocimiento de la gestación cuando ya han pasado algunas semanas desde su comienzo, que en nuestro medio lo habitual es en torno a las 6-10 semanas de gestación. Posiblemente la mujer en ese periodo en el que no sabe que está embarazada consume alcohol, con patrones variables en consonancia con su consumo habitual. Así, como hemos visto previamente mediante la encuesta EDADES, un 21,5% de mujeres de 20 a 24 años había realizado binge-drinking en el último mes (cuatro o más bebidas en un corto espacio de tiempo). En EE.UU., se estima que la cifra de mujeres que realiza binge-drinking es próxima a 600.000⁴.

Con relación a otros efectos durante el embarazo, el consumo de bebidas alcohólicas puede disminuir la duración de la gestación, aumentar la incidencia de parto prematuro (nacimiento antes de las 37 semanas de embarazo) y elevar el riesgo de sufrir un aborto espontáneo, pero de eso hablaremos más adelante.

FACTORES DE RIESGO:

Está claro que el consumo de alcohol durante el embarazo constituye un problema a prevenir, por ello hemos querido resaltar los siguientes factores de riesgo que pueden conllevar a este consumo en esta etapa^11-14:

El patrón de consumo de la pareja (cantidad y frecuencia) fue la variable que se relaciona más fuertemente con el patrón de consumo de las mujeres: quienes tenían las parejas que bebían más frecuentemente, bebían más frecuentemente tanto antes como durante la gestación.
Fumar se relaciona con un mayor riesgo de consumir alcohol, en este estudio se destaca como uno de los factores predictivos más consistentes de consumo de alcohol en la gestación (17%-50% más probabilidades de beber durante el embarazo).
Tener un IMC> 30 se relaciona con un menor riesgo de consumo de alcohol durante el embarazo
Las mujeres solteras eran más propensas a beber alcohol durante el embarazo.
Trabajo fuera de casa.
Problemas de salud mental o enfermedad mental.
Depresión.
Estrés.
Deterioro cognitivo.
Trauma o lesiones.
Abuso sexual.
En cuanto a los factores psicosociales identificados que inciden en el consumo de alcohol y tabaco en el embarazo podrían categorizarse en familiares, de salud y sociodemográficos:
- Entre los primeros se encontraron antecedentes de consumo de alcohol en las familias de origen, la falta de una pareja estable o tener una con problemas legales, así como reportar una mayor cantidad de parejas sexuales.
- En cuanto a los aspectos sanitarios, se encontró relación con el menor número de gestaciones previas y el consumo de alcohol y tabaco en las mismas; con la falta de conocimiento sobre los efectos adversos del consumo; los intentos de interrupción del embarazo en curso; una débil adherencia al control prenatal; una pobre autopercepción de salud; y actitudes favorables al consumo en la gestación.
- En cuanto a la última categoría, factores sociodemográficos, el consumo se asoció con ser residentes de zonas urbanas, tener bajos ingresos económicos y una menor escolaridad, reportar una menor o nula adherencia religiosa, ser víctimas de violencia y tener un apoyo social significativo que las acerca al consumo de sustancias. Conviene resaltar que respecto a la edad se encontraron diferencias, mientras algunos estudios reportan como factor de riesgo una mayor edad en la madre, otros lo reportan como un factor protector.

EL ALCOHOL COMO TERATÓGENO:

El consumo de alcohol durante el embarazo es un problema social significativo que puede estar asociado a resultados perinatales adversos debido a su teratogenicidad. Posee la capacidad de producir malformaciones estructurales, bioquímicas o funcionales en un organismo en desarrollo, además de alteraciones conductuales. Supone la principal causa evitable de anomalías y discapacidades congénitas, así como morbilidad maternal (abortos espontáneos de repetición, depresión)^4,15-16.

Existen diferencias significativas en cuanto a los efectos del consumo materno de alcohol sobre el feto, dependiendo del periodo gestacional donde se produzca la exposición, existiendo periodos críticos en los cuales no hay dosis mínima segura. Sin embargo, no existe diferencia en el nivel de riesgo dependiendo del tipo de bebida alcohólica ingerida (cerveza, vino, bebidas espirituosas)^10,16.

Muchas de las mujeres continúan consumiendo este tóxico durante el primer trimestre, cuando aún no conocen el estado de gravidez, exponiendo al feto a los efectos tóxicos durante la organogénesis, dando lugar a efectos a largo plazo en el desarrollo físico y mental de ese niño^4,16-17.

Cabe destacar que existen diversos factores implicados en el desarrollo de la afectación fetal y que se corresponden con el momento de consumo, el tipo de agente, la dosis, el patrón de consumo, las diferencias metabólicas y la susceptibilidad genética^4,16.

El paso transplacentario del alcohol y sus metabolitos pueden variar de forma notable a lo largo de la gestación, paralelamente al desarrollo placentario y al grado de vascularización, afectando el normal desarrollo de las células y de los distintos órganos⁴.

El consumo materno de alcohol puede ocasionar Trastornos del Espectro Alcohólico Fetal (TEAF) (FASD en inglés, Fetal Alcohol Spectrum Disorders). No existe un patrón fijo de FASD, y en los sujetos afectados existe una amplia variabilidad de síntomas causados por la exposición prenatal al alcohol. Dependiendo de los síntomas y signos, el Institute of Medicine of the National Academies establece cinco categorías^4,15,17:

Trastorno del neurodesarrollo relacionado con el alcohol (ARND): requiere la confirmación de exposición prenatal al alcohol y anomalías en el sistema nervioso central, que pueden ser estructurales o funcionales. Las alteraciones faciales o del retraso del crecimiento no necesitan estar presentes para el diagnóstico.
Defectos de nacimiento relacionados con el alcohol (ARBD): incluye afecciones vinculadas a la exposición prenatal al alcohol tales como problemas de corazón, riñón o huesos además de otras posibles alteraciones en la audición y en la visión.
Trastorno neurológico asociado con la exposición prenatal al alcohol (ND-PAE): es un diagnóstico psiquiátrico incluido en el DSM-5. Requiere evidencia tanto de la exposición prenatal al alcohol como de la afectación del SNC, mostrando deficiencias en tres áreas: cognición, autorregulación y funcionamiento adaptativo.
Síndrome alcohólico fetal (SAF): fue la primera de las cinco entidades descritas y, como veremos en el siguiente apartado, es la más grave.
SAF parcial: implica la exposición prenatal al alcohol e incluye algunas de las características, aunque no todas, del SAF completo.

SAF⁴

Es el cuadro más grave, caracterizado por un patrón bien definido de defectos físicos, mentales y conductuales en hijos de madres que han consumido alcohol durante el embarazo. Algunas de las principales características son:

Alteraciones del SNC:
- Estructurales: reducción tamaño cerebral, anormalidades en estructuras cerebrales como cuerpo calloso, cerebelo y ganglios basales.
- Neurológicas: hipotonía, deficiencias en el control motor, coordinación y reflejos visuales.
- Funcionales: retraso del desarrollo psicomotor, deficiencias intelectuales así como dificultades de aprendizaje.
Deficiencias del desarrollo: deficiencias en el crecimiento prenatal y postnatal, peso y/o talla por debajo del percentil 10 correspondiente a la edad.
Anomalías faciales:
- Microcefalia.
- Ojos: blefarofimosis, epicanto, ptosis palpebral.
- Nariz: puente nasal ancho.
- Mandíbula: hipoplasia.
- Orejas: rotación, anomalías de implantación.
- Boca: labio superior delgado, paladar hendido.

Por otra parte, se ha asociado el gran consumo de alcohol (binge drinking) durante el embarazo con un 20% de mayor riesgo de desarrollo de defectos del tubo neural, así como el consumo periconcepcional está asociado a atresias esofágicas, estando la fístula traqueoesofágica presente o no¹⁵.

El consumo de alcohol antes o durante el embarazo muestra una relación con alteraciones en el recién nacido como bajo paso al nacer, prematuridad o bajo peso para edad gestacional. Aunque el análisis conjunto de los resultados solo muestra una asociación significativa para los recién nacidos con bajo peso, este resultado puede estar influido por los casos de consumo reducido de alcohol, de modo que sí existe una fuerte asociación a medida que se incrementa el consumo. Existen algunos estudios que también relacionan el crecimiento intrauterino retardado o la muerte perinatal con el consumo de este tóxico.^9-10,16-17.

LACTANCIA Y ALCOHOL:⁴

Los efectos del alcohol en la lactancia no han sido hasta el momento tan estudiados como los del alcohol en la gestación.

Hace unos años, y dependiendo del entorno en el que nos encontrásemos, era común escuchar que el alcohol era beneficioso para la lactancia, para el reflejo de eyección de la leche, mejoraba el patrón de sueño del recién nacido y ayudaba a relajarse a la madre. Tal es así que en un estudio realizado en Argentina durante el año 2002 el 47,9% de mujeres lactantes afirmaba haber recibido consejos sobre el consumo de alcohol en esta etapa por parte de familiares y amigos.

El mecanismo de acción del etanol consiste en bloquear la liberación de oxitocina repercutiendo en la disminución de la producción de leche y en el reflejo de eyección. Esta situación tiene lugar aproximadamente durante dos horas después de la ingesta, provocando que el lactante tome hasta un 20% menos de leche de lo habitual.

Las recomendaciones aportadas por la Asociación Española de Pediatría (AEPED), en materia de alcohol y lactancia, indican que el síndrome de dependencia del alcohol es incompatible con la lactancia, ya que afectaría al bebé amamantado.

Por su parte la Academia Americana de Pediatría argumenta que la ingesta de bebidas alcohólicas podría repercutir en el neonato causándole problemas de desarrollo motor, de crecimiento y trastornos en el patrón de sueño.

Para finalizar vamos a mostrar algunos datos de prevalencia del consumo del alcohol durante el periodo de lactancia:

En Canadá en el 2013, las cifras estaban en torno al 20%.
En el año 2006, un cuestionario realizado sobre 1303 mujeres lactantes noruegas daba como resultado que el 79,9% de las mujeres eran consumidoras en al menos alguna ocasión.
La prevalencia en Estados Unidos se cifra alrededor del 50%.

ABORDAJE DEL CONSUMO DE ALCOHOL DURANTE LA GESTACIÓN:

Los profesionales sanitarios tienen un papel esencial en la identificación temprana de las gestantes consumidoras de alcohol y en la toma de decisiones apropiadas para el tratamiento y seguimiento individualizado de la embarazada.

Tanto el American College of Obstetricians and Gynecologists como la American Academy of Pediatrics recomienda realizar cribado e intervención breve (IB) en toda mujer embarazada o que esté planificando un embarazo. Por su parte la OMS establece las siguientes recomendaciones⁴:

Los profesionales sanitarios deberían de preguntar por el consumo de alcohol y otras drogas (tanto en el momento actual como en el pasado) nada más se confirmase el estado de gestación, y en cada una de las visitas previas al nacimiento.
Los profesionales deberían ofrecer una intervención breve a todas las mujeres embarazadas, sobre la ingesta de alcohol y otras drogas.

En mujeres que planifican su embarazo y consumen alcohol, se sugiere recomendar el abandono del consumo y proponer intervenciones de deshabituación^9-10:

Se recomienda que las mujeres que estén embarazadas o estén planificando un embarazo se abstengan de consumir alcohol.
Las mujeres deben ser informadas de que beber alcohol en exceso durante el embarazo (definida como más de 5 bebidas estándar o 7,5 unidades en una sola ocasión) supone un riesgo para el feto (débil).
En el caso de que las mujeres decidan consumir alcohol durante el embarazo, se recomendará que se evite el consumo de más de una unidad de alcohol al día (equivalente a un cuarto de litro de cerveza, o 25 ml de licor o una copa de vino de 125 ml) (fuerte).
La evidencia sugiere que las intervenciones psicológicas y educacionales pueden ayudar a reducir el consumo de alcohol o mantener a las mujeres abstinentes durante el embarazo. No se dispone de suficiente evidencia para evaluar los potenciales efectos de la intervención sobre la salud de las madres o de los recién nacidos. Las diferencias entre las intervenciones evaluadas impiden conocer la mejor estrategia (en términos de tipo, intensidad, duración) a aplicar en mujeres embarazadas que consumen alcohol. Se sugiere realizar algún tipo de intervención orientada a reducir el consumo de alcohol en aquellas mujeres en las que se detecta un consumo de riesgo durante el embarazo (débil).

Las dos principales herramientas con las que cuentan los profesionales sanitarios para el abordaje de este problema son el cribado y la intervención breve.

CUESTIONARIOS:⁴

En la actualidad existen varios cuestionarios diseñados para lograr detectar la posible ingesta de alcohol de la embarazada que pueden ser utilizados por los profesionales sanitarios de forma rápida y eficaz, con un mínimo de entrenamiento previo.

Estas herramientas pueden cumplimentarse como parte de la anamnesis, junto con otras cuestiones como los antecedentes ginecológicos y obstétricos o el estilo de vida.

En mujeres que planifican su embarazo se sugiere realizar una anamnesis detallada sobre el consumo de alcohol. Se dispone de una serie de instrumentos validados para evaluar el consumo de alcohol en mujeres embarazadas y no embarazadas, los más utilizados son el T-ACE, TWEAK, el AUDIT-C.

T-ACE:

Se cumplimenta en apenas un minuto, pretendiendo detectar consumo de riesgo. Está compuesto por cuatro ítems, una puntuación de 2 o más sobre 5 indica consumo de riesgo, y la mujer debe ser derivada para evaluación adicional.

AUDIT-C:

Consiste en una versión reducida del test AUDIT para detectar el consumo de alcohol en la población general, por lo que en un principio no estaba diseñado para su uso en embarazadas, pero posteriormente se ha validado y adaptado a población gestante a través de tres preguntas que pretenden dar respuesta a la frecuencia, cantidad y posible gran consumo (binge-drinking) de la embarazada. Las puntuaciones varían entre 0 y 12 puntos. Se estima que, en función de los resultados, el riesgo quedaría definido del siguiente modo:

0 – 3 puntos: bajo riesgo.
4 – 7 puntos: medio riesgo.
Superior a 8 puntos: alto riesgo.

El cuestionario AUDIT-C ha demostrado una alta sensibilidad en países como Estados Unidos y Australia sin embargo, en Italia se realizó una versión adaptada obteniendo unos resultados escasamente fiables para la detección del consumo de alcohol durante la gestación.

TWEAK:

Es un cuestionario específico para mujeres embarazadas. Se compone de 5 ítems, se estima un tiempo de respuesta de dos minutos aproximadamente. Posee una sensibilidad del 70% y una especificidad del 75%. Cada respuesta positiva a los dos primeros ítems equivale a 2 puntos, mientras que cada respuesta afirmativa a las tres últimas cuestiones equivale a 1 punto. Un total de 2 o más puntos en una mujer gestante indica consumo de riesgo y a partir de 4 puntos se consideraría dependencia.

TWEAK es el acrónimo en inglés de Tolerance, Worry, Eye Opener, Amnesia y Cut Down.

MARCADORES BIOLÓGICOS:^4,13

Los biomarcadores de exposición a alcohol proporcionan información objetiva sobre el consumo de alcohol durante la gestación. Pueden ser detectados en distintas matrices como: sangre, orina, pelo, meconio del recién nacido, líquido amniótico o placenta.

A continuación, mostraremos las características de cada una de las muestras biológicas para detectar la ingesta de alcohol:

Sangre materna, de recién nacido y de cordón umbilical:

Salvo en el caso de la sangre de cordón umbilical, es una técnica invasiva y dolorosa que requiere de consentimiento previo. Su principal desventaja es que los resultados obtenidos se limitan al periodo referido a unas horas previas a la extracción de la muestra sanguínea. Las últimas investigaciones están tratando de utilizar la sangre del talón del recién nacido.

Orina:

Es un fluido biológico ampliamente utilizado para la detección de la exposición a sustancias de abuso, tanto en la madre como en el neonato. El biomarcador de exposición al alcohol más utilizado es el etilglucurónido, pudiendo ser detectado hasta las 72 horas posteriores a la ingesta. El análisis de la orina tiene numerosas ventajas frente a otras técnicas, debido a la sencillez del método, su escaso coste y la posibilidad de establecer una monitorización en cualquier momento de la gestación.

Pelo:

En el pelo vamos a destacar dos tipos de biomarcadores: etilglucurónido y FAEE (fatty acid ethyl esters). Su análisis ha sido utilizado como herramienta para corroborar el consumo durante la gestación en mujeres de riesgo, demostrando una adecuada concordancia con la sospecha de dicho consumo.

La principal ventaja de este tipo de muestra es su mayor ventana de detección en el tiempo, que según su longitud va de semanas a meses. Su mayor inconveniente es la posibilidad de obtener falsos positivos por la contaminación ambiental del cabello.

Meconio del recién nacido:

El meconio es la más utilizada para la detección de la exposición fetal, puesto que su recolección es fácil y no invasiva. El meconio se forma a partir de la semana doce de gestación, acumulándo los diferentes tóxicos a los que está expuesto el feto hasta el momento de su nacimiento, lo que hace posible la detección del consumo en los 3-4 meses anteriores a la toma de muestra.

Placenta:

Se han detectado etilglucurónido y etilsulfato como metabolitos procedentes del alcohol en muestras de placenta de abortos realizados a las doce semanas de gestación. Su obtención no es invasiva si se realiza en el parto, permitiéndose captar una muestra amplia. El principal inconveniente reside en los costes económicos de su análisis y en que no se conoce su ventana de detección.

Los marcadores biológicos, a pesar de proporcionar información objetiva sobre el consumo, poseen una serie de desventajas como pueden ser el coste económico asociado, la diferencia de tiempo entre la recogida de la muestra y la obtención de resultados, además de no indicar el patrón de consumo.

INTERVENCIÓN BREVE:

Una vez detectado el consumo en la embarazada, el objetivo principal es promover un cambio en los hábitos de la consumidora de alcohol, para disminuir el riesgo de daños orgánicos o de complicaciones de cualquier tipo ya sean personales, familiares, laborales o sociales⁴.

La literatura científica informa de una reducción en el consumo de alcohol del 13% al 34% entre los pacientes que reciben una intervención breve. Además, su aplicación se ha demostrado efectiva en cuanto al tiempo (de cinco a quince minutos) y en términos económicos. Para ello es necesario que el profesional sanitario haya recibido una capacitación previa⁴.

La estructura general de la intervención breve (IB) se fundamenta en cinco parámetros⁴:

Preguntar: hábitos de consumo de alcohol.
Evaluar: nivel de riesgo.
Aconsejar: sobre los posibles riesgos del consumo y los posibles beneficios de la abstinencia.
Acordar: un objetivo apropiado sobre el consumo.
Concertar: una nueva consulta para evaluar el progreso de la persona.

En el caso de mujeres gestantes cualquier consumo de bebida con alcohol es considerado de riesgo, por lo que, si se detecta consumo, aunque sea mínimo, debe promoverse el asesoramiento. En todos los casos, cuando los resultados de la evaluación indican que podría existir un trastorno, como la dependencia, el segundo paso será la derivación asistida a tratamiento especializado^19-22.

Al respecto, la intervención breve durante la gestación puede ocasionar los siguientes beneficios e inconvenientes que detallamos a continuación⁴:

Beneficios:
- El embarazo es un momento de motivación por lo que el cese puede producirse con más facilidad.
- Dependiendo de la sustancia, la IB ha sido asociada con los siguientes resultados positivos:
  - Reducción del consumo.
  - Disminución en los riesgos para el feto.
  - Aumento en la detección del uso nocivo y derivación a tratamiento.
  - Mejora del estado general de la gestante.
  - Mejora psicológica de la mujer.
  - Menor riesgo de toxicidad en el feto.
  - Reducción en anomalías congénitas.
  - Mejora de los resultados perinatales: reducción en la prematuridad, aumento de peso del recién nacido.
Inconvenientes:
- Posible síndrome de abstinencia en relación al cese o disminución del consumo.
- Consecuencias legales o sociales por cese del consumo.
- Posibles daños en la relación con la pareja o la familia.
- Interferencia con las actividades de la vida diaria.
- Puede ocasionar pérdidas económicas o laborales.

Dentro de la intervención breve, hemos de destacar la entrevista motivacional que consiste en una intervención directiva con un estilo centrado en el paciente para suscitar el cambio de comportamiento, al ayudarlo a explorar y resolver la ambivalencia que le genera su problema. Además hay evidencia que demuestra que tanto la intervención breve como la entrevista motivacional, pueden reducir el riesgo de un embarazo expuesto a alcohol²³. Los principios sobre los que se fundamenta esta técnica son los siguientes^19-20:

Expresar empatía:

La aceptación de los pensamientos y emociones facilita el cambio.
Una escucha reflexiva adecuada es fundamental.
La ambivalencia es normal.

Crear una discrepancia:

Tomar conciencia de las consecuencias es importante.
Una discrepancia entre la conducta actual y los objetivos más importantes que se quieren conseguir motivará el cambio.
El paciente debe presentar sus propias razones para poder cambiar.

Evitar la discusión:

Las discusiones son contraproducentes.
Defender un argumento provoca defensividad.
La resistencia es una señal que indica que se deben cambiar las estrategias que se han estado utilizado.
No es necesario utilizar etiquetas.
Centrarnos en los conflictos del paciente.

Darle un giro a la resistencia:

Se debe aprovechar el momento actual con el fin de obtener el mayor beneficio posible.
Las percepciones pueden cambiar.
Los nuevos puntos de vista se sugieren, no se imponen.
El paciente es una fuente valiosa a la hora de encontrar soluciones a los problemas.

Fomentar la autoeficacia:

La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante.
El paciente es responsable de escoger y llevar a cabo un cambio personal.
Existe un cierto grado de esperanza en la amplia variedad de diferentes tratamientos de los que se dispone.

Los resultados indican que la investigación sobre IB y consumo de alcohol en mujeres gestantes es un campo novedoso, con crecimiento continuado y con un aumento pronunciado en los últimos años. Los análisis muestran una concentración de publicaciones en los países anglosajones y el idioma de publicación fue en su mayor parte el inglés. Si bien las publicaciones en este idioma son las más difundidas, los desarrollos en español o del contexto latinoamericano hasta la fecha son prácticamente inexistentes¹⁸.

La tendencia general de los artículos es promover la abstinencia. Algunos países europeos como Inglaterra promueven cualquier tipo de reducción. Debido a la relación dosis-efecto en el daño prenatal (a mayor consumo, mayor daño), cualquier reducción en cualquier momento de la gestación podría considerarse beneficiosa. Sin embargo, tal como plantean Floyd y colaborades, lo ideal es fomentar la promoción de la abstinencia no sólo de mujeres gestantes sino de aquellas que estén planificando su gestación o se encuentren en edad reproductiva¹⁸.

En otro estudio, las matronas mencionaron esto mismo sobre lo que estamos hablando, que muchas de las mujeres embarazadas que bebían alcohol lo hacían durante el período en que el embarazo no estaba confirmado. Una vez que se confirmó el embarazo, dejaron de tomar alcohol. Todas coincidieron en que las estrategias de prevención del alcohol antes de la concepción serían más beneficiosas para el feto que las intervenciones de alcohol administradas en la atención prenatal²¹.

CONCLUSIONES

El consumo de alcohol durante la gestación es un problema social significativo que puede estar asociado a resultados perinatales adversos tales como anomalías y discapacidades congénitas, así como un aumento de la morbilidad materna.
Aunque la mayoría de las mujeres detienen el consumo de este tóxico al conocer el estado de gravidez, existen diferentes factores de riesgo relacionados con el consumo en esta etapa. Teniendo en cuenta esto, toma especial importancia utilizar estrategias de prevención no solo a partir de la confirmación del embarazo, sino también antes de la concepción.
Los profesionales sanitarios tienen un papel esencial en la identificación temprana de las gestantes consumidoras de alcohol y en la toma de decisiones apropiadas para el tratamiento y su seguimiento individualizado.
Las principales herramientas para el abordaje de este problema son el cribado (T-ACE, TWEAK, AUDIT-C) y la intervención breve, destacando la entrevista motivacional.

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