Plan de atención de enfermería a un paciente con Parkinson avanzado con neuroestimulador.

29 julio 2023

AUTORES

Sergio Muñoz Corral. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Antonio Guerrero Alonso. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Paula Romero Ginés. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
César Avellaned Fabón. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Raquel Sánchez Pasamón. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Paloma García Navarro. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

La enfermedad de parkinson es uno de los procesos neurodegenerativos más comunes que cursa con una gran variedad de signos y síntomas clasificados como motores y no motores. Se produce por una pérdida de las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra lo que condiciona las manifestaciones clínicas de la enfermedad. El tratamiento puede ser farmacológico, quirúrgico y rehabilitador. El diagnóstico de la enfermedad está basado en los criterios clínicos, aunque también puede emplearse pruebas complementarias.

Hablamos de enfermedad de parkinson avanzada cuando la terapia convencional no ofrece un buen control sintomatológico y el tiempo que se tarda en llegar a este estadio es variable siendo aproximadamente de unos 10 años.

La estimulación cerebral profunda es una opción terapéutica en el tratamiento del Parkinson avanzado para un mejor control de los síntomas motores que también puede ayudar a reducir la medicación antiparkinsoniana.

Se establece un PAE basado en la taxonomía NANDA, NOC, NIC a un paciente con Parkinson avanzado portador de un estimulador bilateral en subtálamo.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Parkinson, estimulación cerebral profunda, Parkinson avanzado y plan de cuidados.

ABSTRACT

Parkinson’s disease is one of the most common neurodegenerative processes that presents with a wide variety of signs and symptoms classified as motor and non-motor. It is produced by a loss of dopaminergic neurons in the substantia nigra, which determines the clinical manifestations of the disease. The treatment can be pharmacological, surgical and rehabilitative. The diagnosis of the disease is based on clinical criteria, although complementary tests can also be used.

Advanced Parkinson’s disease is reached when conventional therapy does not offer an optimal symptom control and the time required to reach this stage varies although most patients take about 10 years.

Deep brain stimulation is a therapeutic option in the treatment of advanced Parkinson’s for better control of motor symptoms that can also help to reduce anti-parkinsonian drugs.

We expose a nursing care plan based on the NANDA, NOC, NIC taxonomy that was established for a patient with advanced Parkinson’s with a bilateral subthalamic stimulator.

KEY WORDS

Parkinson’s disease, deep brain stimulation, advanced Parkinson’s, nursing care plan.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso neurodegenerativo complejo de aparición en la edad adulta que constituye la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente por detrás de la demencia producida por el alzheimer. Aunque su etiología es desconocida, en términos generales existe relación en la combinación de factores ambientales y genéticos¹.

Su base anatomopatológica se caracteriza en una pérdida de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra pars compacta (SNpc) del mesencéfalo así como también, la presencia de inclusiones intracelulares llamadas cuerpos de Lewy, que están formados por agregados insolubles de proteína alfa-sinucleina anormalmente plegada. El resultado de dicha neurodegeneración es la derivación dopaminérgica de las proyecciones del SNpc hacia el núcleo estriado, lo que condiciona una fisiología anómala de los ganglios basales que origina las principales manifestaciones de la enfermedad^1,2.

El diagnóstico de la enfermedad se basa en los criterios clínicos aunque también se pueden emplear pruebas complementarias como la resonancia magnética (RM) o las pruebas de medicina nuclear. También debemos de descartar parkinsonismos secundarios y una efectividad del 30% o superior al tratamiento con levodopa^2,4.

Los síntomas en la EP son variables entre un paciente y otro y se agrupan en dos categorías, los síntomas motores y los no motores³:

Síntomas motores. Cursan por la reducción de la dopamina. Los más frecuentes son: temblor en reposo, bradicinesia, reflejos posturales alterados y rigidez. También puede aparecer disfagia, trastornos del habla, congelación de la marcha y caídas.
Síntomas no motores. Como la alteración del sueño, neuropsiquiátricos (depresión, la ansiedad, apatía) y la hiposmia (pérdida del sentido del olfato). Estos a menudo preceden el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson y empeoran notablemente la calidad de vida del individuo a medida que avanza la enfermedad.

Actualmente no existe un tratamiento curativo para la EP aunque si sintomatológico y rehabilitador⁴:

Médico:
- Levodopa: es el fármaco más potente, pero su uso limitado en fases avanzadas por aparición de fluctuaciones motoras y discinesias por lo que sus beneficios son principalmente en la EP de inicio precoz.
- Agonistas dopaminérgicos: constituyen la terapia inicial o adicional a la levodopa.
- IMAO-B (inhibidores de la monoaminooxidasa B): Como terapia inicial o adicional a la levodopa.
- Inhibidores de la COMT (Catecol-O-metiltransferasa): Aumentan la biodisponibilidad de la levodopa prolongando su acción.
Quirúrgico:
- Ablación
- Estimulación cerebral profunda (ECP).
- Implante celular en globo pálido interno (GPi).
Rehabilitador:
- Disciplinas como fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y psicología con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Hablamos de Parkinson avanzado cuando la terapia convencional no ofrece un control motor adecuado en los pacientes. Generalmente presentan fluctuaciones de control sintomatológico que también puede acompañarse de síntomas no motores (SNM) y discinesias. Existen SNM no relacionados con los periodos off, los cuales dependen de la edad y de los años de evolución de la enfermedad. El tiempo en llegar a este estadio es variable pero la mayoría de los pacientes tardan más de 10 años desde el momento que se establece el diagnóstico aunque también se han visto pacientes con un deterioro considerable con menos de 5 años de evolución².

La estimulación cerebral profunda (ECP) a alta frecuencia en el núcleo subtalámico (NST) o en el GPi es una terapia ampliamente extendida para el tratamiento de la EP avanzada. Esta consiste en la implantación de un neuroestimulador con cuatro contactos en una diana quirúrgica concreta y conectarlo a un generador de pulso colocado por vía subcutánea sobre el tórax o el abdomen. Puede ser unilateral o bilateral. Su funcionamiento se basa en producir estímulos eléctricos en áreas específicas del encéfalo y bloquea aquellas señales nerviosas que ocasionan temblor, rigidez y movimientos incoordinados. Posee unos parámetros (intensidad, frecuencia y ancho de pulso) que se pueden ir regulando periódicamente para garantizar un adecuado control sintomatológico, así como también, reducir la medicación antiparkinsoniana^2,3.

La EP presenta una edad media de inicio de aproximadamente 60 años, siendo la duración media de la enfermedad desde el diagnóstico hasta la muerte de 15 años y presentando una tasa de mortalidad de 2 a 1. La incidencia de la enfermedad aumenta abruptamente con la edad, con un riesgo de por vida de desarrollar la enfermedad del 1-5%. Con el envejecimiento de la población y el aumento sustancial en el número de personas mayores de 60 años en riesgo, se prevé que la prevalencia de la EP aumente drásticamente en las próximas décadas².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 59 años diagnosticado de Parkinson avanzado que presenta exacerbación de los síntomas propios de la enfermedad. Portador de un neuroestimulador, ingresa de forma programada en el servicio de neurología del Hospital Universitario Miguel Servet para ajuste de tratamiento farmacológico y ECP.

Debutó con la enfermedad en el 2014, con inicio de torpeza y caídas recurrentes durante la actividad deportiva asociado a bradicinesia asimétrica de predominio en extremidad superior derecha. Desde la pandemia tuvo empeoramiento funcional. Durante el último año, presenta un mal control farmacológico y comienza proceso de estudio pre-quirúrgico para implantación de ECP subtalámico bilateral que finalmente es implantado en Marzo 2023.

AP: Enfermedad de Parkinson de inicio en 2014 con escalada terapéutica hasta el momento actual con implantación ECP, rinitis alérgica, déficit B12 y acúfenos.

AQx: Ligamento rodilla izquierda

AF: Padre enfermedad de Parkinson a los 70 años, tío paterno EP precoz, madre DM, hermana sana.

Tratamiento actual: Sinemet plus 2 comprimidos cada 3h, Sinemet Retard 1 comprimido a las 23h, parche rotigotina 12 mg/24h, safinamida 100mg/24.

Actualmente estimulación en 1- y 9- a 1 y 1, 5 V no efectos secundarios significativos.

Exploración neurológica: Bradicinesia y rigidez de predominio en extremidad superior derecha, ausencia de temblor intencional y en reposo. No se observa ataxia parkinsoniana pero tiene dificultad para realizar giros de 180º. Distonía en pies condicionantes de importante dolor. Discinesia en miembros superiores tipo movimientos de los dedos de la mano y gesticulación facial.

Constantes vitales: TA 132/83 mmHg FC 71 lpm, Sat O₂: 98% basal, Tª: 36.6ºC.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente:

Eupneico. Mantiene buena saturación de oxígeno basal.

Vía aérea permeable.

Niega hábito tabáquico.

2. Comer y beber de forma adecuada:

Autónomo para cumplir esta necesidad.

Deglución conservada para sólidos y líquidos.

Lleva dos meses con ingesta oral disminuida, inapetente. Durante la entrevista refiere que “muchos días me obligo a comer”.

Niega intolerancias alimentarias.

Normopeso.

3. Evacuar los desechos corporales:

Autónomo para ir al WC.

Micciona 4 a 5 veces al día. Normocolúrica.

Con tendencia al estreñimiento desde hace 2 meses. Última deposición hace 5 días asociado a dolor y aumento del esfuerzo. No toma ningún fármaco.

Sudoración profusa por la enfermedad.

4. Moverse y mantener una postura adecuada:

Deambulante, completamente independiente. No presenta ataxia parkinsoniana.

Empeoramiento en estos últimos meses debido al aumento de las discinesias, bradicinesia y rigidez. Antes de que le diagnosticara la enfermedad, realizaba bastante ejercicio acorde a su trabajo, tanto a nivel cardiovascular como en fuerza muscular. Actualmente no suele salir de casa y escasamente da algún paseo.

5. Dormir y descansar:

Se muestra preocupado. Recurre al rivotril por las noches para descansar adecuadamente.

Patrón de 5 horas con sueño no reparador.

6. Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse):

Adecuación en la ropa y el calzado. Independiente para vestirse y desvestirse.

Índice de barthel: 100/100. Paciente independiente.

7. Termorregulación:

Afebril.

No presenta alteración de esta necesidad.

8. Mantener la higiene corporal y buen aspecto y proteger la piel:

Autónomo para llevar a cabo una correcta higiene personal así como también, para ir al baño.

Piel y mucosas normohidratadas, normocoloreadas, con ausencia de edemas en extremidades inferiores. Ausencia de alteración de la integridad cutánea.

9. Evitar los peligros el entorno y evitar dañar a los demás:

Consciente y orientado en espacio, tiempo y persona.

Buena adhesión farmacológica. El paciente se autogestiona la medicación.

Historial de caídas previas. Actualmente presenta un riesgo de caídas al realizar con dificultad ciertos movimientos como el giro de 180º.

Escala de downton: 3 puntos. Riesgo de caídas.

Durante la valoración se percibe labilidad emocional. En los últimos meses se ha mostrado más apático; lleva la enfermedad con fluctuaciones “hay momentos mejores y peores. Cuando empeoro, me limita mucho mi día a día”. También le gustaría retomar su actividad física previa y le entristece.

NAMC.

Niega consumo de tóxicos.

Escala de norton: 19/20. Mínimo o no riesgo de desarrollar úlceras por presión.

10. Comunicarse con los otros expresando las propias emociones, necesidades, temores u opiniones:

Ausencia de limitaciones cognitivo-perceptivas. Se comunica sin dificultad, expresando sus sentimientos y emociones.

11. Actuar con arreglo a la propia fe:

Católico no practicante.

Necesidad no alterada.

12. Actuar de manera que se tenga la sensación de satisfacción con uno mismo:

Necesidad no alterada.

13. Disfrutar o participar en diversas formas de entretenimiento:

Ejerció como bombero hasta el 2014. Actualmente retirado por su enfermedad.

La familia comenta que lleva varios meses mostrándose más apático para realizar actividades de entretenimiento debido a su actual estado de salud.

Deseo de realización y superación.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal:

Le gusta mucho el deporte tanto practicarlo como verlo. Lee de manera ocasional.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC, NIC⁵

NANDA: [00011] ESTREÑIMIENTO r/c enfermedad del Parkinson, efectos secundarios del tratamiento, falta de movilidad m/p eliminación de menos de tres defecaciones por semana, esfuerzo excesivo durante la defecación.

NOC: [0501] Eliminación intestinal. Indicadores:

[50101] Patrón de eliminación.
[50105] Heces blandas y formadas.
[50112] Facilidad de eliminación de las heces.
[50121] Eliminación fecal sin ayuda.
[50128] Dolor con el paso de las heces.

NIC: [0440] Entrenamiento intestinal. Actividades:

Planificar un programa intestinal personalizado con el paciente y demás personas relacionadas.
Enseñar al paciente/familia los principios de la educación intestinal.
Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra.
Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
Asegurarse de que se realiza el ejercicio adecuado.
Programar un momento sistemático y sin interrupciones para la defecación.
Modificar el programa intestinal, si es necesario.

NIC: [0450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal. Actividades:

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
Vigilar la existencia de peristaltismo.
Consultar con el médico acerca del aumento/disminución de la frecuencia del peristaltismo.
Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes.
Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
Enseñar al paciente/familia el tiempo necesario para la resolución del estreñimiento.

NANDA: [00241] DETERIORO DE LA REGLUACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO r/c: enfermedades crónicas: Parkinson avanzado, alteraciones del ciclo sueño-vigilia m/p: cambio en el apetito, actitud triste y apatía.

NOC: [1240] Equilibrio emocional. Indicadores:

[120401] Muestra un afecto adecuado a la situación.
[120404] Refiere dormir de forma adecuada.
[120413] Refiere apetito normal.
[120415] Muestra interés por lo que le rodea.
[120417] Refiere un nivel de energía estable.

NIC: [5330] Control del estado de ánimo. Actividades:

Evaluar el estado de ánimo con regularidad.
Demostrar empatía con el paciente.
Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de sueño/vigilia (tiempos de reposo programados, técnicas de relajación, limitar medicamentos sedantes y la cafeína).
Proporcionar oportunidades de práctica de actividad física (caminar o montar en bicicleta estática).
Proporcionar o remitir a psicoterapia (terapia cognitivo-conductual, interpersonal, de pareja, de familia, de grupo), cuando sea conveniente.
Ayudar al paciente a controlar conscientemente el estado de ánimo (escala de clasificación de 1 a 10 y llevar un diario).
Ayudar al paciente a identificar los pensamientos y sentimientos subyacentes al estado de ánimo disfuncional.
Ayudar al paciente a expresar los sentimientos de una forma adecuada.
Ayudar al paciente a identificar los factores desencadenantes del estado de ánimo disfuncional.
Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de resolución de problemas.
Animar al paciente, según pueda tolerarlo, a relacionarse socialmente y realizar actividades con otros.
Proporcionar retroalimentación al paciente de acuerdo con la conveniencia de sus conductas sociales.

NOC: [1014] Apetito. Indicadores:

[101401] Deseo de comer.
[101403] Disfruta con la comida.
[101406] Ingesta de alimentos.

NIC: Monitorización nutricional. Actividades:

Pesar al paciente.
Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso.
Identificar los cambios recientes del peso corporal.
Monitorizar la ingesta calórica y dietética.
Identificar los cambios recientes de apetito y actividad.
Monitorizar el tipo y cantidad de ejercicio habitual.
Determinar los patrones de comidas.

NANDA: [00303] RIESGO DE CAIDAS DEL ADULTO. r/c: Personas con antecedentes de caídas, enfermedad Parkinson avanzada.

NOC: [1939] Control riesgo de caídas. Indicadores:

[193901] Busca información sobre riesgos de caídas.
[193902] Identifica los factores de riesgo para evitar caídas.
[193903] Reconoce los riesgos personales que le pueden ocasionar caídas.
[193904] Reconoce las posibles consecuencias de las caídas.
[193915] Mantiene la nutrición e hidratación para mantener la fuerza y el equilibrio.
[193928] Toma precauciones cuando ingiere medicamentos que aumentan el riesgo de caídas.

NOC: [1909] Conducta prevención de caídas. Indicadores:

[190902] Proporciona ayuda para la movilidad.
[190910] Utiliza zapatos bien ajustados con cordones.
[190923] Pide ayuda.

NIC: [6490] Prevención de caídas. Actividades:

Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.
Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
Disponer de una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes.
Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador esté ausente.
Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes.

CONCLUSIÓN

El predominio de síntomas motores en la EP hace que en muchas ocasiones los síntomas neuropsiquiátricos pasen desapercibidos. Entre estos destacan la depresión, ansiedad, apatía, alucinaciones y dificultad en el control de los impulsos. Es fundamental que para garantizar unos cuidados de calidad se deba de realizar una valoración integral del paciente en base a sus necesidades. Por ello durante este trabajo, se hizo énfasis en la atención emocional del paciente que presentó un estado emocional disfuncional y así se pudo garantizar un mejor afrontamiento de la enfermedad.

Por otro lado, el paciente ganó calidad en el control de los síntomas motores gracias a la ECP. Requirió de un aumento del neuroestimulador a 2 V 1- y 9- por distonía persistente que permitió reducir la dosis de levodopa paulatinamente hasta llegar a medio comprimido cada 3 horas, con mejoría inmediata sin presentar momentos de “off” por lo que a los 5 días se procede al alta hospitalaria.

BIBLIOGRAFÍA

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