Convulsiones en el recién nacido, diagnóstico y tratamiento. Artículo monográfico

AUTORES

1. Marta Lugo Baile. Matrona en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Laura Pascual Pelegrina. Matrona en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. María Royo del Rio. Matrona en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Belén Labián Díaz. Matrona en Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
5. Esther López Romero. Matrona en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Andrea Ruiz Martínez. Matrona en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Las convulsiones en neonatos, afectando de 1 a 5 por cada 1000 nacidos vivos, son una emergencia médica que requiere diagnóstico y tratamiento inmediatos debido a su alto riesgo de mortalidad y problemas neurológicos. Las causas incluyen antecedentes familiares de epilepsia, factores maternos adversos (como ETS, uso de drogas, diabetes gestacional) y complicaciones durante el parto (como trombosis del cordón umbilical).

Su tratamiento farmacológico no es tan importante como averiguar la causa que provoca estas convulsiones, ya que, si no se trata esa causa, el tratamiento farmacológico podría no ser efectivo. Para ello la prueba gold-standard es la monitorización de electroencefalograma.

PALABRAS CLAVE

Convulsiones, recién nacido, diagnóstico, tratamiento.

ABSTRACT

Neonatal seizures, affecting 1 to 5 per 1000 live births, are a medical emergency requiring immediate diagnosis and treatment due to their high risk of mortality and neurological problems. Causes include family history of epilepsy, adverse maternal factors (such as STDs, drug use, gestational diabetes), and complications during delivery (such as umbilical cord thrombosis).

Pharmacological treatment is not as important as determining the cause of these seizures, as the medication might not be effective if the underlying cause is not addressed. The gold-standard test for this is electroencephalogram monitoring.

KEY WORDS

Seizures, newborn, diagnosis, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

Las convulsiones son la forma más común de expresar algún problema neurológico en el neonato y consiste en una alteración paroxística de la función neurológica motora, autónoma, de la conducta o varias a la vez. La incidencia observada es de 1-5/ 1000 recién nacidos vivos. Las convulsiones son una de las emergencias médicas que requieren actuación inmediata y diagnóstico urgente, ya que tienen un pronóstico neurológico adverso y un riesgo aumentado de mortalidad neonatal^1,2.

Según la Liga Internacional contra la Epilepsia las convulsiones en el recién nacido pueden ser por motivos totalmente distintos a los que pueden causar las convulsiones en cualquier otra etapa de la vida³. La mayoría de las convulsiones en el recién nacido son agudas y pueden responder a alguna de las siguientes etiologías:

• Antecedentes familiares: familiares con epilepsia, en concreto casos de epilepsia neonatal, hermanos con muerte prematura por causas desconocidas y consanguinidad.
• Factores maternos adversos: antecedentes de ETS, de enfermedades virales durante el embarazo, toma de drogas o síndromes de abstinencia, problemas de hiper o hipo coagulabilidad, diabetes gestacional y abortos espontáneos previos por anomalías congénitas.
• Sucesos durante la gestación y el parto: trombosis del cordón umbilical, meconio, Apgar bajo, parto instrumental, obesidad materna, macrosomía, presentación fetal anormal…⁴.

Para diagnosticar la causa de las convulsiones se debe realizar un examen general en el que se incluyan los signos vitales, tamaño de la cabeza, marcas de nacimiento, anomalías faciales y signos de infección, como, por ejemplo, fontanelas inflamadas o erupciones cutáneas⁵.

La evaluación neurológica debe incluir los siguientes pasos:

• Medición de la circunferencia craneal.
• Evaluación del estado mental y nivel de alerta.
• Evaluación de los pares craneales.
• Examen motor que evalúe los movimientos espontáneos y el tono anormal, que puedan ser indicios de lesión cerebral estructural o una encefalopatía^1,5.

Si la clínica es sugestiva de infección, se extraerán cultivos y se iniciará el tratamiento antibiótico y antiviral. En caso de hemocultivos positivos, se recomienda la punción lumbar, también en los casos de sospecha de sepsis debido a que las convulsiones son unos de los signos más comunes de infecciones neonatales⁵.

En todos los recién nacidos con convulsiones se recomienda la realización de resonancia magnética como prueba de imagen preferida, por la posibilidad de hallar una lesión hipóxico-isquémica, malformación cerebral, hemorragia o accidente cerebro vascular isquémico¹. En recién nacidos sin una causa identificada se debe valorar la opción de realizar pruebas genéticas⁵.

En los recién nacidos, las convulsiones tienen características diferentes a las de los adultos, los tipos más comunes de convulsiones en neonatos son tónicas focales, clónicas focales, espasmos mioclónicos y epilépticos, que se manifiestan de una manera muy sutil, como puede ser con movimientos de ojos, movimientos de manos rápidos, apnea, relamerse los labios… Sin embargo, la mayoría de convulsiones sólo son visibles mediante electroencefalografía⁶. En este caso, las convulsiones suceden sin manifestaciones clínicas y son relativamente comunes. Por eso en estos casos vigilar al bebé visualmente no es suficiente y se necesita utilizar monitores EEG. El vídeo-EEG de manera continua es actualmente el gold-standard para el diagnóstico y la cuantificación de convulsiones en el neonato. Se debe utilizar en niños con sospecha de lesión cerebral⁷.

El tratamiento de las convulsiones consiste en tratar la causa subyacente que las provoca para prevenir mayores lesiones cerebrales. Además, es posible que los medicamentos anticonvulsivantes no hagan efecto si no se ha tratado previamente la causa de las mismas. A la hora de decidir un tratamiento anticonvulsivante hay que valorar su duración, su causa y la gravedad de las mismas⁸.

En cuanto al tratamiento farmacológico anticonvulsivante, se sugiere como primera línea el tratamiento con fenobarbital en lugar de fenitoína. El fenobarbital se vio en un ensayo clínico aleatorizado que era más fácil de mantener la dosificación oral que la fenitoína⁹, y también más eficaz que el levetiracetam a corto plazo como medicamento para tratar convulsiones de primera y segunda línea¹⁰.

Si existe resistencia de las convulsiones al fenobarbital, es más probable que no hay a una buena respuesta a los medicamentos de segunda línea. Estos son la fenitoína, levetiracetam, lidocaína y midazolam. Cuando se está eligiendo tratamiento farmacológico para las convulsiones en un neonato hay que valorar los efectos secundarios del fármaco, así como la estabilidad respiratoria, renal, cardiovascular y hepática del recién nacido¹¹.

Si no hay respuesta a los medicamentos más convencionales (anteriormente citados) se propondrá la administración de piridoxina y piridoxal-5-fosfato, especialmente si la causa de las convulsiones es desconocida. Si no hay respuesta a los anteriores, se usará leucovorina¹².

A la hora de retirar medicamentos se deberá realizar de manera paulatina e individualizada, siempre valorando continuamente los signos del bebé y la respuesta a esta retirada. Se basará en la causa de las convulsiones, la dificultad para manejarlas y el pronóstico del recién nacido⁸.

CONCLUSIONES

Las convulsiones en neonatos son relativamente comunes y hay que estar informados sobre las manifestaciones clínicas de las mismas, debido a que son muy distintas de las convulsiones en adultos.

Si existe sospecha de lesión estructural cerebral o diagnóstico establecido se deberá utiliza la monitorización de electroencefalograma para valorar la cantidad de convulsiones que tiene el neonato, ya que visualmente no son identificables la mayoría de convulsiones del recién nacido.

El tratamiento siempre debe ir encaminado a la etiología de las convulsiones, ya que, si no se trata la causa, es posible que las convulsiones no respondan al tratamiento farmacológico. La primera línea de tratamiento farmacológico será el fenobarbital, y si no responde a este medicamento se irá administrando las siguientes líneas de ataque farmacológico.

Es importante valorar el estado respiratorio y hemodinámico del neonato, así como su función renal y hepática a la hora de decidir su tratamiento.

Se debe continuar con la terapia farmacológica hasta que se controlan las convulsiones, siempre intentando que sea con el primer fármaco efectivo a dosis suficientes como para controlarlas. Es preferible esto a la adición de medicamentos, a menos que los beneficios superen a los riesgos.

La retirada de los medicamentos siempre se realizará de manera individualizada controlando que la retirada de medicamentos o la disminución de dosis no provoquen una vuelta a las convulsiones.

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