Coriorretinopatía serosa central crónica, revisión de las opciones terapéuticas actuales

AUTORES

1. Ana Hernaiz Cereceda. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Oftalmología. FEA. Burgos, Castilla y León, España.
2. Álvaro Losa García. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Oftalmología. Residente. Burgos, Castilla y León, España.
3. Teresa Toledo Arizón. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Oftalmología. Residente. Burgos, Castilla y León, España.
4. Sara Braña Balige. Hospital Meixoeiro, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Servicio de Oftalmología. Residente. Vigo, Galicia, España.
5. Beatriz García Checa. Hospital Universitario de Jaén. Servicio de Oftalmología. FEA. Jaén, Andalucía, España.

RESUMEN

La coriorretinopatía serosa central crónica (CSC crónica) es una enfermedad macular caracterizada por la acumulación persistente de líquido subretiniano secundaria a disfunción del epitelio pigmentario de la retina y a alteraciones en la circulación coroidea¹⁻³. A diferencia de la forma aguda, la CSC crónica presenta una evolución prolongada superior a tres o seis meses, con episodios recurrentes o persistentes que pueden conducir a daño estructural irreversible y deterioro visual significativo⁴⁻⁶. Esta entidad afecta predominantemente a adultos en edad laboral y se asocia a factores de riesgo sistémicos como el estrés, el uso de corticosteroides exógenos y alteraciones hormonales⁴^,⁵. El abordaje terapéutico de la CSC crónica ha evolucionado de manera significativa en las últimas décadas, pasando de una conducta expectante a estrategias dirigidas a los mecanismos fisiopatológicos subyacentes²^,³. Entre las opciones actuales destaca la terapia fotodinámica con verteporfina, considerada el tratamiento con mayor nivel de evidencia científica disponible⁷⁻¹¹. Asimismo, se han evaluado terapias farmacológicas como los antagonistas del receptor de mineralocorticoides, con resultados variables⁸⁻¹⁹. Otras modalidades terapéuticas incluyen el láser micropulsado subumbral y, en casos seleccionados, el uso de agentes antiangiogénicos⁹⁻¹³. El objetivo de este artículo es revisar de forma exhaustiva las opciones terapéuticas actuales para la CSC central crónica, analizando su eficacia, mecanismos de acción y perfiles de seguridad, así como discutir las terapias emergentes y líneas de investigación futura⁹⁻¹⁰⁻²⁰.

PALABRAS CLAVE

Coriorretinopatía serosa central, terapia fotodinámica, antagonistas del receptor de mineralocorticoides.

ABSTRACT

Chronic central serous chorioretinopathy (chronic CSC) is a macular disorder characterized by persistent subretinal fluid accumulation secondary to retinal pigment epithelium dysfunction and choroidal vascular abnormalities¹⁻³. Unlike the acute form, chronic CSC follows a prolonged course exceeding three to six months, with recurrent or persistent episodes that may result in irreversible structural damage and significant visual impairment⁴⁻⁶. This condition predominantly affects working-age adults and has been associated with systemic risk factors such as psychological stress, exogenous corticosteroid use, and hormonal imbalance⁴^,⁵. The therapeutic approach to chronic CSC has evolved substantially over recent decades, shifting from observation to targeted treatment strategies aimed at the underlying pathophysiological mechanisms²^,³. Among current treatment options, photodynamic therapy with verteporfin stands out as the intervention with the highest level of clinical evidence⁷⁻¹¹. Pharmacological therapies, including mineralocorticoid receptor antagonists, have also been investigated, although with heterogeneous outcomes⁸⁻¹⁹. Additional modalities include subthreshold micropulse laser therapy and, in selected cases, anti-vascular endothelial growth factor agents⁹⁻¹³. The aim of this article is to provide a comprehensive review of current treatment options for chronic central serous chorioretinopathy, evaluating their efficacy, mechanisms of action, and safety profiles, as well as discussing emerging therapies and future research directions⁹^,¹⁰⁻²⁰.

KEY WORDS

Central serous chorioretinopathy, photochemotherapy, mineralocorticoid receptor antagonists.

DESARROLLO DEL TEMA

La coriorretinopatía serosa central (CSC) es una entidad clínica descrita clásicamente como una causa frecuente de pérdida visual central transitoria en adultos jóvenes y de mediana edad¹^,². La forma crónica de la enfermedad constituye un subgrupo de especial relevancia clínica debido a su curso prolongado y al riesgo de daño retinal permanente⁴⁻⁶. Se considera CSC crónica cuando el líquido subretiniano persiste más allá de tres a seis meses o cuando se producen recurrencias que generan alteraciones degenerativas del epitelio pigmentario de la retina¹⁻⁴. Estos cambios estructurales se asocian a deterioro progresivo de la agudeza visual, metamorfopsias y disminución de la sensibilidad al contraste⁶. Desde el punto de vista epidemiológico, la CSC crónica afecta predominantemente a varones, aunque estudios recientes muestran una reducción en la diferencia por sexo⁴^,⁵. Diversos factores de riesgo han sido implicados, entre ellos el estrés psicosocial, el uso sistémico o tópico de corticosteroides y alteraciones endocrinas⁴^,⁵^,⁶. Los avances en las técnicas de imagen, particularmente la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la angiografía con verde de indocianina (AVI), han permitido una mejor comprensión de la fisiopatología de la enfermedad y han favorecido el desarrollo de estrategias terapéuticas más específicas²^,³⁻¹⁴.

Fisiopatología de la CSC crónica:

La fisiopatología de la CSC crónica es compleja y multifactorial²⁻³. El modelo actualmente aceptado implica una combinación de hiperpermeabilidad coroidea, disfunción del epitelio pigmentario de la retina y alteraciones en la regulación hormonal⁴^,⁵. Los estudios mediante tomografía de coherencia óptica de profundidad mejorada han demostrado un aumento del grosor coroideo en pacientes con CSC crónica, así como dilatación de los vasos coroideos profundos, fenómeno característico del espectro de enfermedades del paquicoroides¹⁴⁻¹⁵. Estas alteraciones generan un aumento de la presión hidrostática que favorece la filtración de fluido hacia el espacio subretiniano²⁻³. Paralelamente, el epitelio pigmentario pierde su capacidad de barrera y bombeo, permitiendo la acumulación persistente de líquido¹⁻⁴. La activación del receptor de mineralocorticoides en la coroides ha sido identificada como un mecanismo relevante, lo que ha justificado el estudio de antagonistas farmacológicos como opción terapéutica⁸⁻¹⁹.

Diagnóstico y criterios de cronicidad:

El diagnóstico de la CSC crónica se basa en la integración de los hallazgos clínicos, la imagen multimodal y la evolución temporal de la enfermedad¹⁻²⁻⁴. Se considera crónica cuando el desprendimiento seroso neurosensorial persiste más allá de tres a seis meses o cuando existen recurrencias que producen daño progresivo del epitelio pigmentario de la retina⁴⁻⁶.

La OCT constituye la herramienta diagnóstica principal para la evaluación estructural de la CSC crónica¹⁻¹⁴. Los hallazgos característicos incluyen la persistencia de líquido subretiniano, irregularidades del epitelio pigmentario, áreas de atrofia y, en ocasiones, depósitos subretinianos hiperreflectivos²⁻⁶. La angiografía fluoresceínica (AGF) permite identificar puntos de fuga activos y áreas de disfunción del epitelio pigmentario, aunque su valor es limitado para evaluar la circulación coroidea⁴⁻⁶. En este contexto, la AVI aporta información clave al demostrar áreas de hiperpermeabilidad coroidea y congestión vascular, elementos que orientan la indicación terapéutica¹⁻³⁻¹⁴. La autofluorescencia del fondo de ojo complementa la evaluación al evidenciar patrones de daño crónico del epitelio pigmentario, los cuales se correlacionan con el pronóstico visual y la duración de la enfermedad⁶.

Terapia fotodinámica con verteporfina:

La terapia fotodinámica (TFD) con verteporfina es considerada actualmente el tratamiento con mayor nivel de evidencia para la CSC crónica⁷⁻¹¹. Su mecanismo de acción se basa en la reducción selectiva de la hiperpermeabilidad coroidea mediante la activación fotoquímica de la verteporfina⁷⁻¹⁶. Las modalidades de dosis reducida y fluencia reducida han demostrado ser eficaces para lograr la reabsorción del líquido subretiniano, con una mejora significativa de la agudeza visual⁷⁻¹¹⁻¹⁷. Estas estrategias han mostrado un perfil de seguridad superior al de la TFD convencional, disminuyendo el riesgo de atrofia coroidea y daño retiniano⁷⁻¹⁶. La selección adecuada de los pacientes es fundamental y se basa principalmente en la demostración de hiperpermeabilidad coroidea mediante AVI¹⁻¹⁴⁻¹⁶. Las tasas de resolución anatómica reportadas superan el 80 % en diversas series clínicas⁷⁻¹¹. A pesar de su eficacia, algunos pacientes pueden requerir sesiones repetidas, y existen limitaciones relacionadas con la disponibilidad y el coste del fármaco⁷⁻¹⁶⁻¹⁷. No obstante, la evidencia acumulada posiciona a la TFD como la terapia de referencia en la CSC crónica⁷⁻¹¹.

Tratamiento con láser térmico convencional:

El láser térmico focal fue una de las primeras opciones terapéuticas empleadas en la CSC¹⁻⁴. Su uso actual se limita a casos muy seleccionados en los que los puntos de fuga se localizan fuera del área foveal, debido al riesgo de daño retiniano permanente⁶⁻⁹. El mecanismo de acción del láser térmico se basa en la inducción de una cicatriz focal en el epitelio pigmentario de la retina, lo que favorece el cierre del punto de fuga y la reabsorción del líquido subretiniano⁴⁻⁶. Sin embargo, en la CSC crónica su eficacia es limitada y no previene la recurrencia ni la progresión de la enfermedad⁶⁻⁹. Las complicaciones potenciales incluyen escotomas permanentes, atrofia del epitelio pigmentario y neovascularización coroidea secundaria⁶. Por estos motivos, esta modalidad ha sido progresivamente reemplazada por tratamientos más seguros y eficaces⁹.

Láser micropulsado subumbral:

El láser micropulsado subumbral constituye una alternativa terapéutica que busca estimular el epitelio pigmentario sin inducir daño térmico visible¹². Esta técnica administra la energía láser en pulsos breves, permitiendo preservar la arquitectura retiniana¹³. Diversos estudios han demostrado que el láser micropulsado puede reducir el líquido subretiniano en pacientes con CSC crónica, especialmente en aquellos sin hiperpermeabilidad coroidea extensa¹²⁻¹⁸. Su principal ventaja es el excelente perfil de seguridad, ya que no produce cicatrices visibles ni escotomas⁶⁻¹³. No obstante, los resultados anatómicos y funcionales son variables y, en comparación con la terapia fotodinámica, las tasas de éxito son inferiores¹¹^,¹². La ausencia de protocolos estandarizados limita la interpretación de los resultados y su adopción generalizada¹⁸.

Tratamientos farmacológicos:

Antagonistas del receptor de mineralocorticoides:

La identificación del papel del receptor de mineralocorticoides en la fisiopatología de la CSC crónica ha impulsado el uso de antagonistas farmacológicos como opción terapéutica⁸⁻¹⁹. Fármacos como la espironolactona y la eplerenona han sido evaluados en estudios observacionales y ensayos clínicos⁸⁻¹⁹. Estos agentes actúan reduciendo la hiperpermeabilidad coroidea y el grosor coroideo, lo que favorece la reabsorción del líquido subretiniano⁸⁻¹⁴. Algunos estudios han demostrado mejoras anatómicas y funcionales moderadas, especialmente en pacientes con menor tiempo de evolución de la enfermedad⁸⁻¹⁹. Sin embargo, los resultados son heterogéneos y, en general, inferiores a los obtenidos con la terapia fotodinámica⁷⁻¹¹. Además, su uso puede verse limitado por efectos adversos sistémicos como hiperpotasemia, hipotensión y alteraciones endocrinas⁸⁻¹⁹. En la práctica clínica actual, los antagonistas del receptor de mineralocorticoides se consideran una opción terapéutica secundaria o complementaria, especialmente en pacientes no candidatos a terapia fotodinámica⁸⁻¹⁹.

Agentes antiangiogénicos:

El uso de agentes antiangiogénicos en la CSC crónica ha sido ampliamente discutido⁹⁻¹³. Aunque estos fármacos son altamente eficaces en enfermedades neovasculares de la retina, su papel en la CSC crónica sin neovascularización coroidea es limitado⁹⁻¹³. La evidencia disponible sugiere que los anti-VEGF pueden ser útiles en casos de CSC crónica complicada con neovascularización coroidea secundaria, confirmada mediante angiografía OCT⁹⁻¹³. En ausencia de neovascularización, los beneficios anatómicos y funcionales son modestos y generalmente transitorios¹³. Por lo tanto, los agentes antiangiogénicos no se recomiendan como tratamiento de primera línea en la CSC crónica, reservándose para situaciones clínicas específicas⁹⁻¹³.

Terapias emergentes y líneas de investigación:

El creciente interés en la CSC crónica ha impulsado el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas¹⁰⁻²⁰. Entre ellas se incluyen tratamientos dirigidos a la modulación hormonal, la inhibición del cortisol y la regulación de la circulación coroidea¹⁰⁻²⁰. La mejora en las técnicas de imagen ha permitido una caracterización más precisa de la enfermedad y una mejor selección de pacientes para tratamientos personalizados¹⁴⁻¹⁵. Asimismo, se están investigando combinaciones terapéuticas que integran terapia fotodinámica con tratamientos farmacológicos para optimizar los resultados clínicos¹⁰⁻²⁰. Los ensayos clínicos en curso buscan establecer protocolos estandarizados y definir biomarcadores predictivos de respuesta terapéutica¹⁰⁻²⁰. Estas investigaciones podrían modificar de manera significativa el abordaje clínico de la CSC crónica en los próximos años²⁰.

CONCLUSIÓN

La CSC crónica representa un desafío terapéutico debido a su etiología multifactorial y a la variabilidad en la respuesta al tratamiento⁴⁻⁶. La evidencia actual posiciona a la terapia fotodinámica con verteporfina como la opción con mayor eficacia y nivel de evidencia disponible⁷⁻¹¹. Otras modalidades terapéuticas, como el láser micropulsado y los antagonistas del receptor de mineralocorticoides, pueden desempeñar un papel complementario en casos seleccionados¹²⁻¹⁹. La elección del tratamiento debe basarse en la duración de la enfermedad, los hallazgos de imagen y las características individuales del paciente⁶⁻¹⁴. Un enfoque personalizado, sustentado en la evidencia científica y apoyado en la imagen multimodal, resulta fundamental para optimizar los resultados visuales y minimizar las complicaciones a largo plazo⁶⁻¹⁹.

Conclusiones

La coriorretinopatía serosa central crónica es una patología macular con potencial impacto visual permanente¹⁻⁶. El avance en la comprensión de su fisiopatología ha permitido el desarrollo de estrategias terapéuticas más eficaces y dirigidas⁷⁻¹⁰. La terapia fotodinámica con verteporfina constituye actualmente el tratamiento de referencia, mientras que otras opciones deben considerarse de forma individualizada según el perfil del paciente⁷⁻¹¹⁻¹⁹. La investigación futura será clave para mejorar el pronóstico visual y la calidad de vida de los pacientes con CSC crónica²⁰.

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