Cuidado de traqueostomía en paciente pediátrico con soporte ventilatorio en el domicilio

AUTORES

1. Sandra Tundidor Sebastián. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Lucía López Muguerza. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
3. María Montserrat Albert Alsó. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Laura Vázquez Alvira. Residente de Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Ana Velasco Iruretagoyena. Residente de Enfermería Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Alicia Garzón Montero. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Se define traqueostomía como técnica de permeabilización de las vías aéreas que consiste en abocar la pared anterior de la tráquea a la piel para facilitar la ventilación y asegurar la vía aérea. Actualmente en pediatría tiene una morbilidad del 40%, siendo la ventilación prolongada y la obstrucción de la vía aérea superior las causas más frecuentes. Es por ello que, en el momento del alta al domicilio, los profesionales sanitarios tienen un papel fundamental en la formación de las familias en el cuidado del estoma y los cambios de cánulas, así como tener la capacidad de reconocer situaciones de urgencia como es la decanulación o la obstrucción. El objetivo principal de los profesionales será enseñar las diferentes técnicas para aumentar así la autonomía de las familias, además de ser su figura de referencia en el ámbito emocional, sobre todo al inicio de los cuidados en el domicilio.

PALABRAS CLAVE

Traqueostomía, enfermera pediátrica, cuidados de enfermería en el hogar.

ABSTRACT

Tracheostomy is defined as an airway permeabilization technique that consists of opening the anterior wall of the trachea to the skin to facilitate ventilation and secure the airway. Currently in pediatrics it has a morbidity of 40%, being prolonged ventilation and obstruction of the upper airway the most frequent causes. That is why at the time of discharge to home, health professionals have a fundamental role training families in the care of the stoma and cannula changes, as well as having the ability to recognize emergency situations such as decannulation or obstruction. The main objective of the professionals will be to teach the different techniques to increase the autonomy of families, in addition to being their reference figure in the emotional field, especially at the beginning of home care.

KEY WORDS

Tracheostomy, nurses, pediatric, home health nursing.

INTRODUCCIÓN

Se define traqueostomía (TQ) como técnica de permeabilización de las vías aéreas que consiste en abocar la pared anterior de tráquea a la piel, creando un estoma que facilita la ventilación gracias a la posterior introducción de una cánula, asegurando así la vía aérea^1,2. Se trata de uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguos que siguen realizándose en la actualidad ². Actualmente, la TQ en pediatría tiene una morbilidad aproximada del 40%, generalmente por complicaciones tardías, en nuestro medio ¹. En el caso del paciente pediátrico, antes de su indicación es necesaria la valoración individualizada de cada caso, siendo las causas más frecuentes la ventilación prolongada y la obstrucción de la vía aérea superior, a causa de patología subyacente compleja, por lo general neurológica o respiratoria crónica, con tiempo prolongado de duración de la cánula^3,4. Las cánulas más utilizadas en pediatría son las de PVC y silicona sin balón, a no ser que se decida lo contrario^1,2.

El momento del alta hospitalaria y la llegada al domicilio con una TQ suponen una situación desconocida para las familias que debe ser supervisada por personal cualificado³. Es por ello que la formación en el cuidado del estoma y los cambios de cánula es imprescindible para el buen manejo diario de la TQ, así como para tener la capacidad de detectar situaciones de urgencia, siendo las más comunes la obstrucción de la vía aérea y la decanulación¹. Los profesionales sanitarios y en especial las enfermeras pediátricas, tienen un papel imprescindible en esta formación, ya no solo por el aprendizaje de las técnicas y la consecución de la autonomía del cuidador, sino por ser una figura de referencia en el ámbito emocional, sobre todo al inicio de los cuidados en el domicilio^3,5.

El papel de los profesionales tiene como base implicar y educar a la familia desde el primer momento en el que se conoce la situación del niño como portador de traqueostomía, para que consigan autonomía temprana y se sientan seguros en el momento de la llegada al domicilio^3,6. Es necesario enseñar a los padres en el cuidado del estoma y de la piel peri-estomal, el aspirado de secreciones en el cuidado diario, el cambio de cánula y, sobre todo, en el reconocimiento de los signos de alarma, que sepan identificar y resolver situaciones de emergencia, como son la obstrucción y la decanulación accidental. Aprenderán también maniobras de maniobras de RCP básica y ventilación con ambú durante la desconexión del respirador³.

MATERIAL NECESARIO PARA EL DOMICILIO:

• 2 Cánulas de repuesto (una del tamaño establecido y otra de un número menor en caso de dificultad de recanulación u obstrucción) Los tipos de cánula dependerán de las características y necesidades del paciente. Se debe considerar la edad y el tamaño del paciente, al momento de elegir la cánula y en el hospital se debe disponer de varias cánulas^1,7.
• Cintas de sujeción de la traqueostomía, acorde al tamaño del niño. Existen varios materiales, como cintas de velcro y cintas de tela, la más utilizada. La tensión correcta es la que permite introducir un dedo en la región posterior del cuello en flexión^1,7.
• Sondas de aspiración de diferentes números (El calibre de la sonda será 1/3 inferior al de la cánula) ^1,7.
• Monitor de constantes, dispositivo de ventilación manual, aspirador para el domicilio y otro portátil de batería^1,7..
• En caso de depender de ventilación mecánica, también será necesario tener en el domicilio una máquina de 02 domiciliaria y mochila con 0₂ líquido portátil^1,7.
• Guantes, gasas, jeringas, suero salino estéril en mono dosis, desinfectantes para la limpieza de manos previa a la manipulación^1,7.
• Kit de emergencia con todo lo anterior preparado para el momento del transporte del niño^1,7.

EQUIPO Y MATERIAL NECESARIO EN CASO DE VENTILACIÓN MECÁNICA DOMICILIARIA:

En caso de que la traqueostomía vaya asociada al uso del respirador, se deberá comprobar a diario el funcionamiento del respirador y sus alarmas, y que las tubuladuras del respirador estén colocadas correctamente para disminuir el riesgo de decanulación. Además, se deberá sujetar con firmeza la cánula de traqueotomía al conectar o desconectar el respirador o la humidificación.

• Ventilador apropiado a su patología y la vía aérea, además de una batería auxiliar para ofrecer un mayor grado de autonomía y movilidad al paciente en caso de salir del domicilio^7–9.
• Dispositivos suministradores de oxígeno (concentrador, cilindro estándar y para transporte, tanque y mochila de oxígeno líquido)^7–9.
• Aspirador de secreciones con dispositivo de regulación de la presión de aspiración^7–9.
• Sondas, tubos, conexiones e interfases: Sondas de aspiración de diámetro apropiado, tubos conectores y alargaderas de oxígeno, tubos corrugados, conexiones en “T” giratorias, sondas nasales y mascarillas para el suministro de oxígeno, filtros antibacterianos^7–9.
• Humidificadores, pulsioxímetro, aerosol de alto flujo^7–9.
• Circuitos desechables para el respirador, salvo que se emplean circuitos reutilizables con válvula espiratoria incorporada^7–9..

CUIDADOS RUTINARIOS:

Cuidados de piel periestomal: Estoma y piel circundante deben permanecer siempre limpios y secos para evitar la maceración e infección. Las secreciones incrustadas bajo el cuello pueden ser eliminadas con gasas y suero salino, secando correctamente la zona al terminar¹.

Limpieza de secreciones: El método de aspiración apropiado es introducir la sonda a través de la cánula sin llegar a sobrepasar la longitud de esta, avanzándola y girándola entre los dedos, con una duración de menos de 5 segundos para la prevención de atelectasias; debe aplicarse una presión suficiente para extraer las secreciones sin producir daño en la mucosa traqueal. No es necesario instilar, por sistema, suero salino, salvo en casos de secreciones espesas o secas. Solo si el paciente lo precisa por su situación clínica, se aumentará la Fi02 previa a la aspiración. La frecuencia del aspirado dependerá del acúmulo de secreciones, siendo necesario 1 vez al día dentro de los cuidados rutinarios y cuando se vaya a realizar el cambio de cánula. Cambiaremos la sonda en cada aspiración si es posible, utilizando la misma sonda un máximo de 24h¹.

Cambio de cánula: Antes de proceder al cambio debe tenerse preparado todo el material necesario para que sea un cambio rápido y efectivo y realizar una correcta higiene de manos para evitar infecciones¹. El niño debe estar en ayunas y ser adecuadamente aspirado, debe situarse en decúbito supino con hiperextensión cervical; Las cintas de sujeción al cuello deben cortarse y desinflar el balón en caso de que estuviera tras lo cual, puede procederse a la retirada de la cánula antigua^1,2. Tras una rápida limpieza del estoma con gasa, se debe introducir la nueva cánula, suavemente, siguiendo la curvatura de ésta y fijarla correctamente utilizando las aletas y las cintas de sujeción previamente preparadas. A continuación, se comprobará el estado del niño (respiración, movimientos torácicos, entrada de aire por auscultación). Siempre debe estar disponible una cánula de un número inferior a la prescrita, por sí una posible estenosis del estoma impidiera su introducción². El cambio de cánula se establece cada 7 días, aunque puede ser necesario más a menudo en función de la situación del paciente, la permeabilidad de la cánula y las características de las secreciones. Las cánulas pueden ser higienizadas y reutilizadas¹⁰. La higiene puede realizarse con agua fría y jabón, sin necesidad de esterilizarla, la clorhexidina o povidona yodada están desaconsejadas. Una vez lavada, la cánula debe secarse y guardarse en un lugar limpio y seco, lista para el siguiente uso².

POSIBLES COMPLICACIONES:

Las complicaciones más frecuentes, graves y evitables son la decanulación no intencional y la obstrucción. Otras complicaciones son la presencia de sangrado, granulomas o traqueítis^1,4,10.

Para prevenir la decanulación no intencional, se recomienda seguir la técnica de sujeción descrita y controlar periódicamente la tensión de la fijación. La decanulación se resolverá con la colocación de la cánula².

Siempre que haya una descompensación súbita del niño, debe descartarse, en primera instancia, la obstrucción de la cánula. Esta se resolverá con el recambio inmediato².

El sangrado por la cánula de traqueostomía se debe frecuentemente a traumatismos causados por la aspiración de secreciones. Por lo tanto, debe revisarse la técnica de aspiración en caso de presentarse y recomendarse la técnica de sonda medida².

El granuloma es una reacción inflamatoria muy frecuente en el estoma y se debe a la presencia de un cuerpo extraño, como es la cánula de TQ. El granuloma puede sangrar. Si es plano y periférico, no se debe tomar ninguna conducta. Si obstruye la traqueostomía y dificulta el recambio de la cánula, se recomienda consultar al especialista para su exéresis^1,2.

CONCLUSIONES

Los cuidados que precisan este tipo de pacientes son esenciales para mejorar su calidad de vida. El tiempo de permanencia en el hospital viene determinado, no sólo por la situación clínica del niño, sino también por la enseñanza y educación de los padres en los cuidados pertinentes de los niños, ofrecida por el personal de enfermería de la UCI. Aunque actualmente esta situación se ha visto incrementada, todavía no existe un consenso claro sobre cómo actuar en estos supuestos. Es necesario que una enfermera especializada esté capacitada para dotar a los cuidadores de las habilidades necesarias para alcanzar la autonomía en los cuidados de su hijo, así como saber identificar situaciones de sobrecarga emocional que puedan aumentar el riesgo de complicaciones graves en el domicilio.

El gran reto familiar reside en convertirse en cuidadores las 24 horas a su llegada al domicilio con un hijo portador de TQ. Por ello es fundamental la formación inicial en el ámbito hospitalario, continuada por la enfermera pediátrica de atención primaria en el domicilio como figura de referencia y apoyo en el ámbito de la formación de cuidados y como apoyo emocional en aquellos cuidadores que lo necesiten.

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