AUTORES
- Sandra Alcalá Berjillos. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova.
- Lucía Díaz Navarro. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa.
- Raquel Lázaro Alegre. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Mireia Oliván Pujol. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Noelia Plou Marco. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Isaac Valero Mateo. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
Introducción: Las ostomías son unas aberturas quirúrgicas que comunican un órgano interno con el exterior. Se pueden presentar tanto en el tracto digestivo como en el urológico y dependiendo de su localización recibirán un nombre u otro.
El cáncer colorrectal es la principal indicación para la realización de un estoma digestivo así como el cáncer vesical lo es de las urológicas (urostomías).
Los estomas sanos presentan una serie de características identificables como aspecto húmedo, brillante y sonrojado, la variación en estas características es indicadora de una complicación. Las complicaciones pueden ser precoces o tardías.
Objetivo principal: Realizar un programa de salud dirigido a los pacientes ostomizados para su aprendizaje.
Metodología: Para la elaboración de este trabajo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en varias bases de datos para la búsqueda de artículos relacionados (Cuident, scielo, Dialnet…), además se han utilizado de páginas de internet y libros.
Conclusión: Los pacientes ostomizados pueden sentir miedo o angustia ante este cambio en su cuerpo por lo que el apoyo del personal de enfermería así como el apoyo familiar tienen una gran importancia. Este programa de salud pretende que los pacientes ostomizados resuelvan sus dudas sobre las ostomías y sean capaces de manejarlas por sí mismos.
PALABRAS CLAVE
Estoma, enfermería, ostomía, autoimagen, cuidado.
ABSTRACT
Introduction: Ostomies are surgical openings that communicate an inner organ with the outside. They can occur in the digestive or urological tract and depending on their location they will receive one name or another.
Colorectal cancer is the main indication for performing a digestive stoma as well as bladder cancer is the cause of urologic ostomies (urostomies).
Healthy stomas present a series of identifiable characteristics as wet, bright and flushed appearance, the variation in these characteristics is indicative of a complication. Complications can be early or late.
Main objective: making a health program aimed at ostomized patients for their learning.
Methodology: For the realization of this work a bibliographic review has been carried out in several databases for the search of related articles (Cuident, Scielo, Dialnet …), besides web pages and books.
Conclusion: Ostomized patients may feel fear or anguish at this change in their body so the support of the nursing staff as well as the support of family members is so important. This health program aims at ostomized patients to resolve their doubts about ostomies and be able to handle them by themselves.
KEY WORDS
Stoma, nursing, ostomy, self-image, care.
INTRODUCCIÓN
La palabra estoma es una palabra que proviene del griego denominada boca o abertura. Denominamos ostomía a la abertura quirúrgica (estoma) que pone en comunicación de manera artificial un órgano interno con el medio externo a través de la piel.
Las ostomías que se practican sobre el tracto digestivo y urológico, por tanto, son comunicaciones artificiales de un órgano con la pared abdominal, con la finalidad de suplir las vías naturales de excreción o de alimentación, que están interrumpidas por cualquier causa clínica. De este modo las heces y la orina se recogen en un dispositivo diseñado especialmente para ello1.
El principal motivo para crear un estoma es derivar el contenido intestinal o urológico, también influyen la dificultad técnica, la ausencia de elementos distales para hacer una anastomosis y el estado general del paciente2. (ANEXO 1).
La indicación más frecuente de colostomía es el carcinoma colorrectal, pero también se utilizan en malformaciones anorrectales congénitas, enfermedad diverticular, enfermedad inflamatoria intestinal y traumatismos, incluida la radiodermitis. La mayoría de las ileostomías se deben a enfermedad inflamatoria intestinal o poliposis familiar, y a cualquiera de las causas de colostomía2.
En España, el cáncer colorrectal supone la segunda causa de muerte por cáncer en varones, tras el cáncer de próstata, y en mujeres, tras el cáncer de mama. La supervivencia de pacientes con cáncer colorrectal se ha incrementado en España en los últimos años, con cifras actuales similares a las europeas. La media de supervivencia a los 5 años del cáncer colorrectal en los registros españoles es del 52,5% (51,7% a los 5 años para cáncer de recto y de 54,9% a los 5 años para cáncer de colon)3.
En el caso de los estomas urológicos, la mayor parte de ellos son realizados como consecuencia del cáncer vesical, el cual es el cuarto tumor en el varón y aproximadamente el 15-25% tendrá afectación muscular o incluso linfática, además presenta una incidencia en España de 9.000 nuevos casos por año. La cistectomía radical es el tratamiento por excelencia en el carcinoma vesical infiltrante4,5.
Las ostomías urológicas y digestivas pueden ser clasificadas teniendo como referencia tanto la localización, la finalidad, así como el tiempo de pertenencia de las mismas.
Atendiendo al tiempo de permanencia se clasifican en:
- Temporales: si se puede restablecer el funcionamiento normal del aparato afectado una vez resuelta la causa que lo originó.
- Definitivas: cuando no existe solución de continuidad, bien sea por amputación/extirpación del órgano o el cierre del mismo.
Atendiendo a su finalidad podemos encontrar ostomías de eliminación para la expulsión de residuos de desecho (heces u orina) y de alimentación para permitir la nutrición enteral artificial a largo plazo1,6.
Las ostomías digestivas y urológicas reciben distintos nombres dependiendo del órgano y porción de este que se aboque al exterior. La consistencia de las heces se va haciendo cada vez mayor conforme nos vamos acercando al recto, donde la absorción de los líquidos es mayor5,6:
Los estomas sanos presentan una serie de características que nos permiten identificarlos. La presencia de color rojo o sonrosado es indicativo de de que contiene una gran cantidad de capilares sanguíneos y por ello sangra con mayor facilidad que la piel pero no es preocupante. Los estomas no tienen terminaciones nerviosas por tanto al tocarlo o lavarlo no duele. En ocasiones pueden ser protuberantes, las colostomías lo son ligeramente aunque las ileostomías y urostomías lo deben ser más6,7.
Otra característica que presentan los estomas sanos es un aspecto húmedo y brillante, ya que no se trata de piel sino de mucosa intestinal, cuya morfología especial hace posible que esté en contacto con las heces sin sufrir irritación. Sin embargo, los fluidos de desecho son altamente corrosivos e irritantes para la piel, tanto más cuanto menos formados estén, es decir, cuanto más líquidos sean.
No es una herida por lo que no es preciso el uso de productos específicos tipo desinfectantes. Para su higiene se usa agua y jabón neutro6,8.
La incidencia de las complicaciones relacionadas a los estomas varía según la definición de las mismas2.
Las complicaciones de los estomas pueden presentarse de forma precoz o de forma tardía, siendo precoces aquellas que aparecen durante los primeros 30 días tras la intervención.
Los factores de riesgo que predisponen a estas complicaciones incluyen: mala localización del estoma, estoma mal construido, obesidad, complicaciones de la herida quirúrgica adyacente al estoma, recidiva de la enfermedad y otras dermatosis8, 10.
Las complicaciones precoces representan entre el 39 al 82% de las complicaciones, y entre ellas encontramos: infecciones, abscesos, dermatitis irritativa, mecánica o micótica, deshicencia de la unión mucocutánea, sagrado, necrosis, hundimiento, edema, alteraciones hidroelectrolíticas así como obstrucción intestinal12,13,14.
Por otro lado, las complicaciones tardías aparecen transcurridas más de un mes desde la intervención y principalmente se desarrollan de manera lenta. Se suelen presentar principalmente en estomas definitivos y entre ellas se puede encontrar principalmente la hernia paraestomal, así como estenosis, malposición, dermatosis, úlceras, varices periestomales10, 11… (ANEXO 2)
De las citadas anteriormente las más comunes son: problemas de la piel alrededor del estoma, prolapso, retracción y hernia paraestomal.
El papel del personal de enfermería es importante en estos casos puesto que controla la aparición de complicaciones en los estomas tanto al alta como durante el periodo de ingreso2, 11.
La enfermera/o durante el periodo de ingreso tiene por funciones vigilar la evolución de los síntomas así como administrar el tratamiento para la correcta cicatrización en los estomas recién practicados.
Una vez que los pacientes reciban el alta, el personal de enfermería seguirá realizando una serie de cuidados al paciente, entre los que se encuentran enseñanza del manejo del estoma así como ayuda en su adaptación psicológica al cambio de imagen proporcionándole el teléfono de distintas asociaciones, dándoles información escrita y recibiéndolos en la consulta para informarles de lo que sea necesario14.
Los pacientes con indicación de ostomía pueden sentir gran angustia por el cambio de su aspecto físico por lo que es fundamental contar con el apoyo del entorno familiar más cercano así como del personal asistencial15,16.
En relación al cambio de imagen corporal, hay personas que ya han incorporado esta modificación y hacen referencia a la importancia de verlo como algo normal, de aceptar el estoma como parte de ellos, llegando incluso a darles nombres y dotarlos de adjetivos. Otros no lo ven como algo normal, se sienten diferentes. En estos casos el estoma no lo perciben como una parte de ellos, tendiendo a la cosificación14,17,18.
Estos pacientes atraviesan distintas fases de reacción ante la ostomía: de alivio, preocupación y nerviosismo y de pena y depresión. Hay personas que quieren retrasar el momento de ver el estoma por primera vez. Este momento genera diversas sensaciones entre las que se encuentran el miedo, la impresión, la extrañeza o la curiosidad14,15,17.
La función de las enfermeras estomaterapeutas es muy importante, tanto en la planificación de la cirugía como en la educación y en el seguimiento de los pacientes con estomas11.
El papel de enfermería en estos pacientes debe ir orientado a transmitirle tranquilidad y soporte emocional e informarle a demanda de sus necesidades con la finalidad de conseguir que el proceso de adaptación se lleve a cabo en el menor tiempo posible. La información aportada debe de ser lo más clara y repetida, incluir a la familia y amigos como elemento de apoyo y mantener una actitud empática con el paciente14.
Se debe tener en cuenta que el paciente ostomizado se enfrenta a cambios en las relaciones laborales, con la pareja y la familia, en las relaciones sexuales, en la vida social y los viajes así como en la actividad física.La ostomía les hace sentir vulnerables persistiendo el miedo a «los accidentes”14,15,17.
Los profesionales que atienden al ostomizado deben ayudar al paciente sin imponer normas de afrontar la situación.
Para ayudarle a resolver estos conflictos se propone realizar la siguiente «rehabilitación´´:
- Aceptar la importancia de verse el sitio operado
- Tocar y explorar el lado operado.
- Aceptar la necesidad de aprender los cuidados del estoma.
- Desarrollar la independencia y competencia en los cuidados diarios.
- Reintegrar la imagen corporal y ajustar en nuevo estilo de vida14,19.
Por tanto las ostomías al igual que otras muchas técnicas necesitan un proceso de adaptación por parte del paciente que necesitará la ayuda del personal de enfermería así como de sus familiares20.
Los programas educativos eficaces se realizan de forma integral no solo aportando información, sino mejorando las habilidades sociales y fomentando hábitos de vida. Así pues, lo que se pretende conseguir con este programa es que los pacientes ostomizados aprendan a manejar las ostomías tanto a nivel físico como psicológico.
METODOLOGÍA
Para la realización de este trabajo se ha realizado una revisión bibliográfica sobre las ostomías y su cuidado filtrando las búsquedas en algunas bases de datos tomando como referencia los años comprendidos desde 2007 a 2017.
Las bases de datos utilizadas son PubMed, ScienceDirect, Scielo, Cuiden, Dialnet… En Pubmed la búsqueda se realizó en ingles con las siguientes keywords: ostomy, care, nursing.
Se ha tenido en cuenta en la realización del programa apreciaciones que diferentes autores.
Así mismo se ha utilizado para la realización de este programa la información aportada por webs como ¨Coloplast¨ de la cual se ha seleccionado información acerca del cuidado de los estomas y la web de la ciudad de Zaragoza donde se han seleccionado los datos estadísticos para la elección del centro de salud en el que aplicar el programa.
Para la realización de las sesiones así como para la búsqueda de información acerca del autocuidado se ha utilizado como referencia la web de la Asociación de Ostomizados de Aragón (ADO).
Además, se han empleado otros motores de búsqueda como Google Académico y Alcorze y se han consultado libros de la biblioteca de la Universidad de Zaragoza.
Los artículos han sido seleccionados en función de la información que era necesaria para la realización del trabajo y tras una lectura de los artículos que eran más relevantes.
OBJETIVOS
Objetivo general: Enseñar a la población ostomizada del centro de salud Delicias Norte acerca del autocuidado de los estomas así como su aceptación psicológica.
Objetivo secundario: Los objetivos de este programa van orientados principalmente a el aprendizaje de los pacientes de su autocuidado del estoma, identificación de las posibles complicaciones así como a intentar mejorar el estado de ánimo de los mismos tras su nueva imagen corporal.
DESARROLLO:
Diagnostico:
Análisis:
Para la realización del programa de salud se va a optar por una educación grupal dirigida específicamente a los pacientes ostomizados. De este modo, al estar con otras personas que tienen el mismo problema, se esperan mejores resultados, por tener la posibilidad de compartir sus experiencias y puntos de vista.
Muchos de los pacientes ostomizados tienen dudas y dificultades para adaptarse a su nueva situación.
Se ha observado que un programa de salud dirigido al aprendizaje sería una manera de ayudar a los pacientes en su proceso de adaptación y para ello se toman como referencia los siguientes diagnósticos de enfermería tratando de adaptar las sesiones a estos diagnósticos:
- 00126 Conocimientos deficientes r/c nueva situación de salud
- 00120 Baja autoestima situacional r/c alteración de la imagen corporal.
- 00152 Deterioro de la interacción social r/c trastorno del autoconcepto.
El lugar elegido para realizar el programa es el centro de salud Delicias Norte de Zaragoza, situado en el barrio de las Delicias. Tiene una población de 31.357 habitantes aproximadamente cuya edad media son los 45 años para los hombres y los 48 para las mujeres. El centro de salud seleccionado pertenece al Sector Zaragoza III, siendo el hospital de referencia el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, por lo que la captación de pacientes se realizará en las zonas mencionadas.
La captación de los pacientes se realizará mediante la colocación de carteles en los hospitales y centros de salud.
El programa de salud se llevará a cabo el primer martes de cada mes de 17:00 a 18:30 horas durante los meses de mayo a agosto. Una vez confirmada la asistencia los participantes recibirán un email de invitación así como un cronograma informándoles de los contenidos de cada sesión y facilitándoles un breve resumen de las mismas. (ANEXO 3).
Planificación:
Objetivos:
Específicos:
- Proporcionar la información necesaria sobre las ostomías para que los pacientes tengan un conocimiento acerca del estoma que portan.
- Enseñar los distintos tipos de dispositivos, así como aprender a realizar la correcta limpieza del estoma y su cambio.
- Ayudar a identificar las posibles complicaciones de los estomas y prevenirlas.
- Reforzar la autoestima de los pacientes ayudando a la aceptación psicológica de su nueva imagen física.
Operativos:
- Los pacientes al finalizar la sesión tendrán un conocimiento básico acerca de estas ostomías.
- Tras la segunda sesión los pacientes conocerán los distintos tipos de dispositivos y serán capaces de realizar la limpieza del estoma y el cambio de bolsas por sí mismos.
- Tras la tercera sesión los pacientes habrán aprendido a identificar las posibles complicaciones del estoma que presentan.
- Tras la cuarta sesión los pacientes ostomizados serán conscientes de la imagen que tienen sobre sí mismos aumentando su nivel de autoestima.
Destinatarios:
El programa de salud va dirigido a aquellas personas ostomizadas de ambos sexos y todas las edades con problemas de adaptación.
El número máximo de asistentes por sesión será de 15.
Recursos:
Los recursos humanos que necesitaremos para la realización de las sesiones son dos enfermeros, uno que trabaje en el centro de salud y otro que tenga experiencia en el cuidado de las ostomías. Además será necesaria la participación de un psicólogo en la cuarta sesión para tratar el tema de la autoimagen, consiguiendo de este modo un enfoque multidisciplinar.
En cuanto a los recursos materiales se precisará de una sala con sillas con brazo para que los asistentes puedan apuntar, una pizarra blanca y rotuladores, un ordenador y un proyector. También serán necesarios muñecos ostomizados para que los asistentes puedan practicar con ellos. Por otro lado los organizadores del programa se encargará de la realización de carteles para la captación de pacientes y de traer folios, bolígrafos y los cuestionarios así como el material didáctico en papel necesarios.
Actividades: (ANEXO 4).
Sesión 1:
En esta primera sesión a través de preguntas formuladas de manera abierta, se intentará conocer el grado de conocimiento en el que se encuentran los participantes. Para ello se les realizará una serie de preguntas breves a modo de encuesta. A continuación, se realizará una charla informativa en la cual se explicará en qué consisten y los distintos tipos que hay de manera que se facilite información a los asistentes los cuales poseen distintos tipos de ostomías.
La última etapa de la sesión, estará destinada a conocer que les ha aportado la actividad, lo cual será recogido a través de unos cuestionarios. Los asistentes que lo deseen podrán resolver sus dudas en un brainstorming al final de la sesión.
Objetivo de la actividad: Proporcionar la información necesaria sobre las ostomías para que los pacientes tengan un conocimiento acerca del estoma que portan.
Sesión 2:
La segunda sesión estará estructurada en 2 partes. En la primera se enseñará a los pacientes los distintos tipos de bolsas de ostomías urológicas y digestivas y su correcto uso para realizar el cambio y la limpieza del estoma, y en la segunda se les proporcionará material práctico para que aprendan a usarlos.
Primera parte de la sesión: en esta parte se proyectará un video en el que se expondrán los distintos tipos de ostomías y la correcta colocación y uso de los mismos así como se enseñará cómo realizar la limpieza del estoma para que los asistentes aprendan a realizar el cambio de los dispositivos por sí mismos.
Segunda parte de la sesión: se le proporcionará a los asistentes material práctico que constará de distintos tipos de bolsas y dispositivos para que puedan manipularlos y así conocer cuál es su uso e identificar el tipo de dispositivo que más se adapta a sus necesidades usando muñecos didácticos ostomizados. De este modo podrán practicar la colocación de los dispositivos y la limpieza del estoma en los muñecos ayudando así a aprender a realizarlo en la práctica diaria.
Los asistentes que lo deseen podrán realizar preguntas al final de la sesión para resolver sus dudas.
Objetivo: Enseñar los distintos tipos de dispositivos, como realizar su cambio así como aprender a realizar la correcta limpieza del estoma.
Sesión 3:
En esta sesión mediante el uso de un PowerPoint se realizará una charla explicativa en la que se expondrán primeramente las características de un estoma sano para posteriormente explicar cuáles son las posibles complicaciones del mismo y cómo prevenirlas.
Mediante el uso de imágenes impresas se realizará un taller didáctico en el que los asistentes tendrán que identificar cuáles imágenes pertenecen a un estoma sano y cuáles a un estoma que presenta alguna complicación. (ANEXO 5)
Al final de la sesión se podrán realizar preguntas de manera libre a aquellos que tengan dudas.
Objetivo: Ayudar a identificar las posibles complicaciones de los estomas y prevenirlas.
Sesión 4:
En esta cuarta sesión se reforzará la imagen física de los asistentes mediante la proyección de un video con testimonios de otros pacientes ostomizados. Para la realización de esta sesión se pedirá la colaboración de la psicóloga del centro de salud y también colaborará personal de la ADO (Asociación de Ostomizados de Aragón) proporcionándoles apoyo emocional así como información.
Posteriormente se pedirá a los asistentes que coloquen sus sillas en círculo que cada uno que lo desee vaya exponiendo cuáles son sus miedos o problemas a la hora de afrontar su nueva imagen, de este modo se pretende que los asistentes empaticen con los testimonios y les ayude a mejorar su autoestima comprendiendo que hay más personas en su situación.
Al final de esta sesión se pasará el mismo cuestionario que en la primera sesión para poder obtener una comparación entre ambos.
Objetivo: Reforzar la autoestima de los pacientes ayudando a la aceptación psicológica de su nueva imagen física.
EVALUACIÓN
Al final de la cuarta sesión se le pasará un cuestionario a los asistentes en el que podrán valorar su aprendizaje en las distintas sesiones así como plantear las posibles dudas que les surjan.
También se les pedirá a los asistentes que escriban lo que más interesante les haya resultado y si han echado en falta algún aspecto que no se haya tratado. De este modo, se podrán mejorar los próximos programas.
Una vez finalizadas todas las sesiones se compararán las respuestas de los cuestionarios pasados en la primera y en la última sesión para evaluar si los asistentes han aumentado su grado de conocimiento.
Pasado un tiempo los asistentes volverán a la consulta de enfermería para vigilar su adaptación al estoma así como la presencia de posibles complicaciones o dificultades que presenten y observar la eficacia del programa de salud.
CONCLUSIONES
Las ostomías implican un gran cambio en el estilo de vida así como en la imagen corporal de los pacientes. Con la realización de este programa de salud los ostomizados aumentarán su nivel de conocimientos acerca de lo que es un estoma y de sus posibles complicaciones.
Durante la realización del programa se irá observando de manera continua si las sesiones están siendo efectivas mediante la realización de pequeñas charlas de resolución de dudas al final de cada sesión.
Este programa también va dirigido a aumentar el autoestima de estos pacientes que sufren un gran cambio en su imagen corporal, lo que provoca que ellos mismos tiendan aislamiento y a tener una autoestima baja. El relacionarse durante las sesiones con otras personas con su mismo problema también contribuirá a que aumenten su nivel de autoestima.
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ANEXO 1: Indicaciones de los estomas:
ANEXO 2: Tabla complicaciones de los estomas:
ANEXO 3: Cronograma de las sesiones
| MAYO | JUNIO | JULIO | AGOSTO | |
| SESIÓN 1 | ||||
| SESIÓN 2 | ||||
| SESIÓN 3 | ||||
| SESIÓN 4 |
ANEXO 4: Carta de invitación a las sesiones.
¡Bienvenido!
En primer lugar, agradecerle su interés en nuestro programa de Educación para la Salud.
Nuestro principal objetivo es que todos los que asistan aprendan a realizar manejar de manera correcta las ostomías.
Para ello vamos a contar con la colaboración de profesionales sanitarios, enfermeros además de un psicólogo y personal de la Asociación de Ostomizados de Aragón (ADO). Durante los 4 meses que dura el programa, tiene a estos profesionales a su disposición, no dude en contactar con ellos ante cualquier problema que le surja.
Por último, recordarle que en ningún momento debe tener sentimientos negativos por asistir a estas sesiones. En el grupo hay personas que se encuentran en su misma situación, que le comprenden y le apoyan.
Un saludo
ANEXO 5:
Imágenes de un estoma sano:
Imágenes de estomas con complicaciones:
