AUTORES
- Alejandro Hernández Fernández. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza. España.
- Jesús Ruiz Traid. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud Valderrobres, Alcañiz. España.
- Alba María Domínguez Abad. Graduada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Lucia Gonzalvo Aparicio. Graduada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza. España.
- Elena Lobera Lahoza. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. España.
- Alicia Fickinger Gracia. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas. España.
RESUMEN
Las bronquiectasias son la dilatación irreversible y anormal de los bronquios y constituyen el estadio final del daño pulmonar que causan diversas patologías.
El tratamiento antibiótico en aerosol en estos pacientes puede ser fundamental, y es por ello por lo que vamos a ver las diferentes presentaciones que existen en el mercado.
Actualmente, están en marcha estudios con nuevas formulaciones de antibióticos inhalados como: gentamicina, tobramicina, amikacina, colistimetato de sodio, ceftazidima y vancomicina. Su eficacia viene determinada también por el nebulizador utilizado.
Muchos estudios nos aportan información prometedora respecto al tratamiento con antibióticos inhalados.
Los principales inconvenientes de los antibióticos inhalados son el coste y el tiempo que requiere su administración.
PALABRAS CLAVE
Bronquiectasia, antibacterianos, nebulizadores y vaporizadores, fibrosis quística.
ABSTRACT
Bronchiectasis is the irreversible and abnormal dilation of the bronchi and constitutes the final stage of lung damage caused by various pathologies.
Aerosol antibiotic treatment in these patients can be essential, and that is why we are going to see the different presentations that exist on the market.
Studies are currently underway with new formulations of inhaled antibiotics such as: gentamicin, tobramycin, amikacin, colistimethate sodium, ceftazidime, and vancomycin. Its effectiveness is also determined by the nebulizer used.
Many studies provide us with promising information regarding treatment with inhaled antibiotics.
The main drawbacks of inhaled antibiotics are the cost and the time required to administer them.
KEY WORDS
Bronchiectasis, anti-bacterial agents, nebulizers and vaporizers, cystic fibrosis.
INTRODUCCIÓN
Las bronquiectasias son la dilatación irreversible y anormal de los bronquios con engrosamiento de sus paredes. Constituyen el estadio final del daño pulmonar que causan diversas patologías como son el asma o la enfermedad obstructiva pulmonar crónica. Por lo tanto, una bronquiectasia no es una enfermedad en sí, sino que está en el contexto de otras patologías como las ya mencionadas1.
Las bronquiectasias han pasado en las últimas dos décadas de ser una enfermedad huérfana a ser una patología que suscita mucho interés; esto se explica debido a su mayor prevalencia, la identificación de diversas enfermedades causantes de las bronquiectasias y la aparición de nuevos tratamientos, fundamentalmente antibióticos inhalados; la mayor longevidad de la población, la cronicidad de las enfermedades, la reaparición de la tuberculosis y el mejor diagnóstico gracias a la tomografía computarizada de alta resolución, explican el aumento de la prevalencia de las bronquiectasias2.
Las bronquiectasias se asocian a un elevado número de ingresos hospitalarios por exacerbación infecciosa, que con frecuencia condicionan reingresos. El manejo de los pacientes con bronquiectasias supone un elevado gasto sanitario cuyo impacto exacto está aún por determinar, aunque los estudios realizados muestran que es equiparable o incluso superior a otras enfermedades respiratorias crónicas2.
Otra enfermedad que cursa con bronquiectasias es la fibrosis quística, la cual es una enfermedad genética compleja que cada vez tiene más prevalencia. Esta patología hace que el moco sea espeso y pegajoso, lo que puede provocar infecciones pulmonares repetidas y daños pulmonares1. El tratamiento antibiótico en aerosol en los pacientes con fibrosis quística durante los periodos entre exacerbaciones está ampliamente aceptado.
Desde hace muchos años, la vía inhalatoria ha sido utilizada para administrar fármacos directamente al árbol bronquial. Hoy en día, es la base del tratamiento de patologías pulmonares con obstrucción del flujo aéreo3. Gracias al descubrimiento de sus beneficios, se ha aumentado el número de investigaciones sobre este tema aumentando sus aplicaciones. Prueba de ello son los antibióticos inhalados de los que vamos a ver en este trabajo.
El objetivo de estos antibióticos no solo es actuar en el foco de la infección, sino que también se pretende conseguir mayores concentraciones del fármaco en la zona de infección con menores niveles séricos y por tanto, una menor toxicidad sistémica. Esto es una ventaja en las situaciones en las que no se consiguen concentraciones altas por vía oral y obligan a aumentar la dosis para lograr el efecto deseado. Sin embargo, existen diversos factores que pueden modificar la eficacia de los antibióticos inhalados, como, por ejemplo, la vía de administración, las propiedades fisicoquímicas del fármaco y las dosis requeridas para cada paciente. Por todo esto, todavía es un tratamiento controvertido en la actualidad3.
OBJETIVO
Dar a conocer qué son las bronquiectasias, cómo y porqué podemos contraer este tipo patología; saber los principales tratamientos en base al estadío de la patología y comprender su correcto manejo; fomentar y garantizar una correcta educación sanitaria a la población; promover los cuidados de enfermería en este tipo de pacientes.
MÉTODO
Se ha realizado la búsqueda bibliográfica en la base de datos Pubmed, Scielo y Google Academic.
El método de revisión ha comprendido la búsqueda de artículos científicos y meta-análisis. Se ha realizado un análisis exhaustivo de los artículos seleccionados mediante la lectura completa de los estudios.
RESULTADOS
Puesto que la progresión de la enfermedad en los pacientes con bronquiectasias se debe a la obstrucción, la infección bacteriana y a la inflamación crónica, el tratamiento deberá ir dirigido principalmente a evitar algunos de los factores que la desencadenan4:
- Tratamiento para la infección bronquial crónica bacteriana: antibióticos inhalados, erradicación de Pseudomonas Aeruginosa y Staphylococcus Aureus Meticilín-resistente.
- Inflamación bronquial: macrólidos y corticoides inhalados.
- Déficit del aclaramiento mucociliar: fisioterapia y rehabilitación, agentes hiperosmolares y mucolíticos.
EPIDEMIOLOGÍA ACTUAL Y COSTES DE LAS BRONQUIECTASIAS:
Durante la segunda mitad del siglo XX, las bronquiectasias eran consideradas como una enfermedad rara. Pero en las últimas décadas ha resurgido el interés por esta enfermedad y esto equivale al desarrollo de nuevos tratamientos y por tanto a un creciente coste sanitario.
La prevalencia de las bronquiectasias es difícil de establecer incluso en la actualidad puesto que, por un lado, se infradiagnosticada en la infancia y llegan muy evolucionadas a la edad adulta, y por otro, existen diferencias significativas entre las distintas poblaciones (está muy relacionado con el nivel socioeconómico)2.
Así, vemos que en los países desarrollados vemos un incremento del número de pacientes con bronquiectasias. No obstante, la prevalencia real de las es desconocida porque los datos de los que disponemos son insuficientes2.
Todos los estudios apuntan a que las bronquiectasias son más frecuentes en las mujeres, aunque se ha visto que la prevalencia aumenta en ambos sexos con la edad. Además, la mayoría son idiopáticas.
El aumento de su prevalencia ha supuesto un impacto económico en los sistemas sanitarios. Esto se explica porque este tipo de pacientes requieren tratamiento antibiótico y en ocasiones ingreso hospitalario porque su evolución clínica se caracteriza por las exacerbaciones infecciosas. Si además se trata de casos más graves como son las infecciones bronquiales crónicas por Pseudomona Aeruginosa, se pueden llegar a necesitar más tandas de antibióticos, más visitas a urgencias, más ingresos hospitalarios e incluso otro tipo de tratamientos (aparte de los habituales de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) de coste elevado, como son los antibióticos inhalados.
Un reciente estudio realizado en hospitales públicos de España registró un gasto anual medio de 4.671’9€ por paciente, precio que se duplica en los casos más graves de bronquiectasias, en los que el tratamiento antibiótico inhalado supuso casi el 60% del coste total2.
Actualmente, las agencias sanitarias pretenden hacer estudios económicos de coste-utilidad para valorar la eficacia de estos nuevos tratamientos. Pero para analizar esto, se necesitan estudios farmacoeconómicos que permitieran conocer la prevalencia actual de las bronquiectasias (la cual se desconoce todavía) y el impacto económico de esta enfermedad, y se pudiera por tanto valorar si el uso de antibióticos inhalados es coste-efectivo al reducir los ingresos y las exacerbaciones infecciosas de estos pacientes2.
INDICACIONES DE LOS ANTIBIÓTICOS INHALADOS:
El principal objetivo de los fármacos suministrados por vía inhalada es conseguir unas concentraciones intrapulmonares de fármaco mayores a las que se consiguen con otras vías de administración. Esto es esencial en enfermedades como las bronquiectasias o la fibrosis quística porque normalmente suelen requerir altas dosis por vía oral o intravenosa para alcanzar unas concentraciones suficientes en el foco de infección5.
PACIENTES CON FIBROSIS QUÍSTICA E INFECCIÓN BRONQUIAL POR PSEUDOMONA AERUGINOSA:
Al final de los años setenta se experimentó por primera vez con antibióticos en aerosol y se publicó el primer estudio controlado con placebo que demostró que cuando los pacientes crónicamente infectados por Pseudomonas Aeruginosa eran tratados con gentamicina y carbenicilina inhaladas durante 6 meses, se frena el deterioro de su función pulmonar. El tratamiento inhalado durante las exacerbaciones en estos pacientes está ampliamente aceptado puesto que esta vía de administración puede disminuir los ingresos hospitalarios debidos a las exacerbaciones infecciosas. Sin embargo, la administración de dos antibióticos no ha demostrado ser más eficaz que uno solo, y además puede dificultar que el paciente cumpla con el tratamiento. Esto sumado a la ausencia de estudios con resultados concluyentes hace que la vía parenteral siga siendo la vía más eficaz3.
PACIENTES CON BRONQUIECTASIAS NO SECUNDARIAS A FIBROSIS QUÍSTICA QUE CURSAN CON EXPECTORACIÓN PURULENTA POR INFECCIÓN BRONQUIAL CRÓNICA:
En estos pacientes, la vía de administración de elección es la vía oral, pero, algunos pacientes pueden requerir dosis más altas para lograr la suficiente concentración de fármaco en la zona de la infección. Es tan importante como individualizar un antibiótico según el germen que está colonizando. Por eso, se realizó un estudio en pacientes con bronquiectasias no secundarias a fibrosis quística que cursaban con expectoración purulenta persistente con el fin de comparar la eficacia del antibiótico administrado por vía oral y por vía inhalatoria. La conclusión del mismo fue que la vía oral, al ser más cómoda, más barata y tener un mayor cumplimiento, debe ser el tratamiento de elección. La vía inhalatoria queda reservada para las situaciones en las que el tratamiento oral es ineficaz o existan resistencias o efectos secundarios significativos3.
PROFILAXIS DE INFECCIÓN PULMONAR POR DETERMINADOS MICROORGANISMOS:
Por un lado, la anfotericina B inhalada ha tenido buenos resultados en la profilaxis de infección pulmonar fúngica en pacientes con trasplante de médula ósea y en pacientes con granulocitopenia secundaria a otras causas (personas con inmunodepresión). Por otro lado, en las infecciones por Pneumocystis carinii, la pentamidina en aerosol ha resultado ser una alternativa eficaz y con menos efectos secundarios que el trimetoprim-sulfametoxazol oral (que sin embargo causa muchas reacciones adversas en pacientes VIH)3.
ANTIBIÓTICOS INHALADOS APROBADOS ACTUALMENTE:
Aunque la mayoría de los estudios han sido realizados con aminoglucósidos, también existe experiencia con otros antibióticos. Actualmente, hay cuatro formulaciones de antibióticos inhalados aprobados en España6:
El colistimetato de sodio:
Se administra sin periodos de descanso (de forma continua) en la infección pulmonar por P. Aeruginosa. Se comparó con la solución de tobramicina y se observó que el volumen espiratorio forzado en el primer segundo solo mejoraba con la tobramicina para nebulizador. Es cierto que no se encuentra evidencia suficiente para aconsejar el colismetato inhalado, pero algunas guías (entre ellas las españolas y las europeas) sí que lo recomiendan.
La solución de tobramicina para nebulizador:
Varios estudios han demostrado que mejora la función pulmonar y la calidad de vida de los pacientes y disminuye el recuento de P. Aeruginosa en esputo, el número de hospitalizaciones y las exacerbaciones.
La tobramicina en polvo seco:
Se ha aprobado recientemente. Es igual de eficaz que la tobramicina para nebulizador y se tolera de forma similar, con la diferencia de que tiene mayor tendencia a producir tos seca.
El aztreonam lisina para inhalación:
Aztreonam es el primer betalactámico inhalado para el tratamiento de pacientes con fibrosis quística e infección bronquial crónica por P. Aeruginosa. Fue comparado con la tobramicina, y aztreonam resultó ser más eficaz que éste a la hora de modificar la calidad de vida, reducir el porcentaje de pacientes que requirieron antibióticos endovenosos y/o inhalados por exacerbaciones respiratorias y reducir también el número total de hospitalizaciones.
El colistimetato de sodio en polvo seco se ha incorporado recientemente como tratamiento para la infección bronquial crónica por P. Aeruginosa en pacientes con fibrosis quística de seis o más años de edad. Está aprobado por la Agencia Europea del Medicamento, pero todavía no está disponible en nuestro país. Ha demostrado ser un fármaco seguro y no inferior a la tobramicina6.
Actualmente, están en marcha estudios con nuevas formulaciones de antibióticos específicas para inhalación tanto en pacientes con fibrosis quística como para pacientes con otras patologías respiratorias infecciosas6. Algunos ejemplos son:
- Levofloxacino aerosolizado, que, según los autores, en dosis de 240 mg dos veces al día durante 28 días, reduce significativamente el recuento de P. Aeruginosa en esputo y el consumo de antibióticos, mejora el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y muestra una tendencia hacia la mejoría de los síntomas al final de los 28 días de tratamiento.
- Una formulación lipídica de amikacina que se libera en 10-14 minutos por medio del sistema de inhalación con un nebulizador de membrana vibrante llamado Pari eFlow, que confirmó mejoras en cuanto a función pulmonar y disminución de P. Aeruginosa en esputo.
- Una formulación de ciprofloxacino liposomal que se administra con un nebulizador neumático de marca comercial Jet, produjo una gran reducción del recuento de P. Aeruginosa y casi un 7% de aumento del volumen espiratorio forzado en el primer segundo en los pacientes con fibrosis quística6.
También están en marcha estudios con formulaciones endovenosas de antibióticos por vía inhalada (gentamicina, tobramicina, amikacina, colistimetato de sodio, ceftazidima, vancomicina) en el tratamiento de fibrosis quística, en bronquiectasias, en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en neumonía asociada al ventilador (tratamiento y profilaxis) y en neumonía nosocomial6. También están en diversas fases de desarrollo estudios con pautas de tratamiento diferentes de las actuales (alternando antibióticos específicos para inhalación).
Por último, cabe mencionar que los fármacos inhalados también están indicados en pacientes con ventilación mecánica que no responden a los antibióticos sistémicos o en aquellos pacientes que están infectados por microorganismos multirresistentes. También pueden estar indicados en otras situaciones como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Sin embargo, aunque los corticoides inhalados disminuyen la inflamación y reducen la obstrucción de las vías aéreas en pacientes con enfermedad obstructiva crónica o asma, no existe evidencia suficiente para aconsejar su utilización de forma rutinaria en pacientes con bronquiectasias. Por otro lado, el uso de corticoides a dosis altas puede aumentar la carga bacteriana, por lo que se necesitan más estudios que valoren el uso de corticoides a dosis altas y su riesgo-beneficio.
LA TÉCNICA INHALATORIA Y EL MANTENIMIENTO DEL NEBULIZADOR:
La eficacia clínica del tratamiento antibiótico en aerosol depende en gran parte de su correcta administración5. En este sentido, han de tenerse en cuenta varios factores que pueden afectar al depósito del aerosol en la vía aérea3:
La concentración y el volumen de la solución administrada han de ser los apropiados. La solución líquida ha de ser lo más isotónica posible para evitar un efecto broncoconstrictor. Para nebulizadores con un volumen residual de 1 mL se recomienda un volumen de solución de 4 mL.
El tiempo de nebulización también es importante. Tiempos de nebulización entre 15-25 min son aceptables desde el punto de vista clínico, tiempos superiores tienen el riesgo de una mala aceptación por el paciente y un menor cumplimiento.
Generalmente las inspiraciones lentas favorecen la penetración de partículas en las zonas pulmonares más periféricas y las inspiraciones rápidas incrementan el depósito en las vías centrales.
Además, se ha comprobado que si antes de la aerosolización se realiza fisioterapia respiratoria y se da un beta-agonista inhalado (broncodilatador), mejora la penetración del fármaco, por lo que se recomienda realizar tratamiento broncodilatador y fisioterapia previa a la administración del antibiótico en aerosol.
Las soluciones de aerosol que contienen antibióticos también son susceptibles de contaminación bacteriana, de forma que es necesario realizar una limpieza cuidadosa del sistema de inhalación cada vez que se usa, así como esterilizar las partes del nebulizador que entran en contacto directo con el paciente5.
La eficacia de los antibióticos inhalados dependerá al menos en parte del nebulizador utilizado. Sin embargo, en los últimos años se han publicado muy pocos ensayos que se centren en la nebulización. El nebulizador más aconsejado es el de tipo “jet”, que utiliza oxígeno a alto flujo y un compresor eléctrico, con lo que consigue nebulizar partículas de diferentes tamaños (idealmente entre 3 y 5 micras)5. Se necesitan más estudios para comparar la eficacia de los nebulizadores disponibles y para mejorar el depósito del antibiótico en las regiones pulmonares periféricas, que es donde se produce la infección. De esta forma, podrían usarse soluciones que mejoren esta distribución, como las soluciones con surfactantes, que también están en estudio.
Efectos secundarios:
En general, los antibióticos inhalados se toleran bien, aunque es verdad que pueden provocar tos o broncoaspiración durante su administración en algunos pacientes. Los efectos secundarios de la antibioticoterapia inhalada detectados con mayor frecuencia son la broncoconstricción, el “rash” facial y la candidiasis oral5. Se deben administrar con un broncodilatador previo si se detecta una disminución de los parámetros de función respiratoria. No han demostrado ni ototoxicidad ni nefrotoxicidad. El riesgo de exposición repetida es importante en el caso del personal sanitario que administra la pentamidina ya que se han detectado efectos secundarios a nivel respiratorio3.
INCONVENIENTES DE LOS ANTIBIÓTICOS INHALADOS:
La mayoría de estudios controlados han demostrado que la aparición de resistencias a Pseudomonas es similar en los pacientes tratados por vía inhalatoria que en los pacientes tratados por otras vías. Los principales inconvenientes de esta forma de administración son el elevado coste de la pauta terapéutica (por la necesidad de recurrir a un sistema de nebulización y de prolongar el tratamiento en el tiempo) y la dificultad del cumplimiento por parte de los enfermos, ya que se requiere más de una hora al día para completar correctamente la administración de un antibiótico por esta vía2. Por último, también comentar que el depósito de aerosol parece ser menor en las áreas de atelectasia o consolidación, donde el flujo de aire es mínimo y la zona de infección presumiblemente mayor3.
DISCUSIÓN
A priori, parece que el uso de los antibióticos inhalados es un tratamiento muy interesante y esperanzador debido a las grandes concentraciones de antimicrobianos que se consiguen en el pulmón y que tienen como consecuencia una disminución de los efectos adversos y de las interacciones con otros fármacos.
Muchos estudios nos aportan información prometedora respecto al tratamiento con antibióticos inhalados. Aún es necesario elaborar más investigaciones para poder dar consistencia a todos los resultados que se han obtenido, y de esta forma, consolidar esta información. Los artículos que he tenido la oportunidad de leer y estudiar, dan pie a futuras investigaciones, para evaluar tanto los beneficios como los riesgos de estos tratamientos. Sin embargo, muestran diversas carencias en aspectos. La falta de información sobre este tema se ha visto reflejada en la ausencia de estudios farmaco-económicos para conocer la prevalencia de las bronquiectasias y de los procesos patológicos que conlleven el uso de antibióticos inhalados, para poder decir si son costo-efectivos o no a la hora de reducir ingresos y exacerbaciones infecciosas en estos pacientes2. Por otra parte, ninguno de los artículos que he consultado se centra en la nebulización y en los últimos años, no se han publicado apenas ensayos que hable de la misma, y recordemos que el tipo de nebulizador es importante porque la eficacia de los antibióticos inhalados depende en parte de ellos5. Asimismo, a pesar de que los corticoides disminuyen la inflamación de la vía aérea en asma o en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, todavía no existen evidencias suficientes para aconsejar su uso rutinario4.
Hay posibles efectos adversos pero con diferentes medidas de prevención se pueden reducir. Por ejemplo, el enjuague oral con agua o suero fisiológico para evitar la candidiasis oral o la diución de la preparación del fármaco para que sea lo más isotónica posible y de esta forma, reducir la broncoconstricción reactiva5. Por lo que, los efectos adversos no tienen la suficiente gravedad como para suponer un problema en el avance de estos fármacos, sobre todo teniendo en cuenta que existen las medidas preventivas ya mencionadas.
Las desventajas más importantes que tienen estos fármacos, y por las cuales quizás estos antibióticos inhalados se queden como un simple tratamiento al que recurrir cuando las otras alternativas fracasen, son principalmente dos: su elevado coste y la dificultad del cumplimiento por parte de los pacientes2. Sin embargo, son dos problemas que tienen solución. En primer lugar, la dificultad de cumplimiento se podría resolver mediante una buena educación sanitaria a los pacientes. Por otro lado, el coste de los fármacos es un factor ajeno a los profesionales sanitarios, simplemente habría que esperar a que los precios se redujeron con el paso de los años.
Para concluir, añadir que, aunque en la última década se han llevado a cabo grandes avances en los antibióticos inhalados, es necesaria una mayor investigación para conocer todas las dudas existentes y de esta forma, que puedan progresar y sean una opción de tratamiento a la que se recurra más frecuentemente. Esto se conseguiría si las investigaciones futuras demostraran que los antibióticos inhalados no son sólo útiles en la fibrosis quística sino también en otras infecciones bronquiales crónicas.
Si las futuras investigaciones que se lleven a cabo consiguen demostrar que los antibióticos inhalados son eficaces y que los inconvenientes no superan a las ventajas, estos podrían ser un rama del tratamiento de las patologías respiratorias muy importante y con mucha trascendencia.
CONCLUSIONES
Aunque son enormes los avances realizados en este campo en los últimos quince años, todavía queda mucho camino que recorrer y muchas dudas a resolver. Los riesgos y beneficios de esta forma de terapia, por tanto, deben ser meticulosamente evaluados.
La eficacia de los fármacos administrados por vía inhalada en los pacientes con bronquiectasias está relacionada con la dosis de antibiótico depositada en la zona de la infección, que a su vez depende de la técnica y el sistema de aerosolización.
Los principales inconvenientes de los antibióticos inhalados son el coste y el tiempo que requiere su administración.
En el caso de los pacientes con bronquiectasias no relacionadas a fibrosis quística, el tratamiento prolongado con antibioterapia inhalada se asocia con una menor densidad bacteriana en el esputo y una mayor probabilidad de erradicación de P. Aeruginosa del mismo.
La administración de antibióticos por nebulización reduce significativamente el riesgo de exacerbaciones, sin embargo, no se vinculó con beneficios importantes sobre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
Es de esperar que las investigaciones futuras ayuden a establecer los esquemas óptimos de tratamiento con antibioterapia inhalada.
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