Cuidados de enfermería en el periodo pre-intraoperatorio y postoperatorio de una intervención de coledocolitiasis por laparoscopia.

AUTORES

1. Yolanda Abad Frías. Graduada en Enfermería. Servicio de Cirugía Plástica y Unidad de Rodilla. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Noelia Concepción Marco Ruiz. Graduada en Enfermería. Unidad de Reanimación Postanestésica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Elena Gracia Polo. Graduada en Enfermería. Servicio Localización. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Patricia Lorente Sánchez. Diplomada en Enfermería. EAP Banco de Sangre y Tejidos de Aragón. Zaragoza.
5. Mª Aránzazu Cabeza Garralaga. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Torre Ramona. Zaragoza.

RESUMEN

Este trabajo trata de exponer un proceso enfermero individualizado referente a un caso conocido. Es una paciente que va a ser intervenida de colecistectomía por laparoscopia en un Centro Hospitalario (cirugía programada).

Para ello ha sido preciso realizar un seguimiento exhaustivo desde que la paciente llega a la acogida, su paso por el quirófano, hasta el tiempo que transcurre en el despertar. Se ha centrado el trabajo más en las intervenciones de enfermería que en los diagnósticos enfermeros.

Se ha tenido en cuenta una visión holística de este paciente.

PALABRAS CLAVE

Proceso enfermero, coledocolitiasis, intraoperatorio y postoperatorio.

ABSTRACT

This work tries to expose an individualized nursing process referring to a know case. She is a patient who is going to undergo a laparoscopic cholecystectomy in a Public Hospital (scheduled).

For this, it has been necessary to carry out an exhaustive follow-up from the momento the patient arrives at the reception, her passage through the operating room, until the time that elapses in awakening. Have focused the work more on nursing interventions tan on nursing diagnoses. A holistic view of this patient has been taken into account.

KEY WORDS

Nursing process, choledocholithiasis, intraoperative and postoperative.

INTRODUCCIÓN

Mujer de 69 años de edad, no refiere alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas.

Ubicación: Acogida, quirófano 3 y sala de despertar de un Centro Hospitalario.

OBJETIVOS

Objetivo general: Aplicar el proceso enfermero en el caso clínico a desarrollar, para proporcionar y garantizar una serie de cuidados al paciente basados en la calidad, el bienestar y su seguridad.

Objetivos específicos:

• Conocer de forma exhaustiva la enfermedad que afecta a la paciente, desde el punto de vista tanto fisiopatológico, clínico y terapéutico.
• Analizar los datos recogidos en la valoración, señalar los principales diagnósticos enfermeros, planificar y ejecutar el plan de cuidados y llevar a cabo la evaluación.
• Fundamentar las intervenciones de enfermería en la evidencia científica.
• Individualizar el cuidado considerando las características de la paciente como edad, sexo, patologías previas…

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN ENFERMERA DEL BLOQUE QUIRÚRGICO (ACOGIDA):

• Procedencia: Procedente de la habitación 125, 1ª Planta de dicho hospital. (8,30 horas).
• Presentación por parte de enfermería, así como identificación de la paciente.
• Diagnóstico médico, intervención quirúrgica : Coledocolitiasis por laparoscopia.
• Alergias medicamentosas, alimenticias: no conocidas.
• Patologías previas: posible lesión mitral, pancreatitis, portadora de marcapasos Ac x FA, I.Q de By-pass gástrico hace 8 años, colecistectomía y PTC izda.
• Medicación actual que toma: Manidón Retard (De), Dilutol 10 mg (De), Pantoprazol 40 (De), Trankimazin 0,5 (De), Rocaltrol 0,5 (De) y Sintrom según pauta. Hace tres días que lo suspendió. Ayer en planta se le administró HBPM a las 20,00 horas (Clexane 20s.c). Esta mañana sólo ha tomado Manidón Retard con sorbo de agua.
• Se comprueba que esté firmado tanto el consentimiento de intervención quirúrgica, así como el de anestesia general.
• En todo momento mantenimiento de su intimidad y que esté lo más cómoda posible.
• Adoptar en todo momento una actitud comprensiva, tolerante y de escucha hacia a al paciente, así como resolver las dudas que tenga al proceso. Siempre debe ser el tono correcto y evitar hablar en voz alta, así como guardar silencio.
• Portadora de abocath nº 18 en E.S.I con R.L (canalizada en planta).
• Profilaxis AB; Augmentine 2 gr IV (8,55 horas).
• Se comprueba que no lleva ningún objeto metálico, ni prótesis dental, ni audífonos, ni uñas pintadas ni maquillaje. Realizado aseo personal antes de bajar al bloque quirúrgico.
• Está a dieta absoluta desde las 24,00 horas.
• Se colocan gorros y calzas.
• Se traslada de su cama a la camilla de la acogida, se colocan las barandillas protectoras.
• Se ha comprobado que es el preoperatorio completo en su historia, consentimientos, pruebas complementarias, así como el resultado de la coagulación.
• Visita del anestesista para comprobar estado y condiciones de la paciente.
• Acompañar a la paciente junto a celadores al quirófano. Se informa a las compañeras del quirófano de identificación paciente, intervención, alergias, profilaxis AB…así como cualquier incidencia.

En todo momento el personal de enfermería debe velar por el máximo bienestar de la paciente en estos momentos tan delicados.

VALORACIÓN ENFERMERA DEL BLOQUE QUIRÚRGICO (QUIRÓFANO):

Previamente a la entrada de la paciente al quirófano se revisa que esté todo perfectamente equipado (guedel, mascarilla, medicaciones…) y comprobado de que funcione todo el aparataje (sistemas de aspiración, lámparas de quirófano, palas de laringoscopio, respirador columna de monitorización…).

Esta fase intraoperatoria es sin duda la más importante para la paciente por tener que enfrentarse al momento más temido que es la cirugía. Siempre antes de cualquier intervención que realicemos a la paciente debemos explicárselo e informarle. Las funciones de la enfermera instrumentista son:

• Junto a la enfermera circulante prepara el quirófano y el equipo necesario para la intervención.
• Lavado quirúrgico de manos (3 veces).
• Vestir con bata estéril y guantes estériles. Previamente se lleva gorros, calza y mascarilla.
• Colocar y organizar la mesa de instrumental. La enfermera circulante facilita los materiales necesarios para la intervención.
• Contar gasas y compresas (con contraste) antes de comenzar la intervención y tener un control de ellas en todo momento.
• Ayudar a vestir al resto del equipo quirúrgico y a montar el campo quirúrgico.
• En el transcurso de la intervención entregar el material solicitado por el equipo anticipándose a las necesidades del cirujano.
• Mantener la mesa de instrumental en todo momento ordenada.
• Colocar apósitos quirúrgicos, en este caso 4 pequeños.
• Retirar los objetos punzantes de la mesa y depositarlos en el contenedor.
• Recoger el material comprobando que esté completo y colocarlo para su envío a esterilización.
• Colaborar en la recogida de la sala.

Es muy importante el recuento de gasas y compresas antes de comenzar a cerrar la incisión/es.

Las labores de enfermera circulante y de anestesia son las siguientes:

• Identificación por parte del personal de enfermería, así como del equipo.
• La paciente al llegar a quirófano de nuevo se identifica por su nombre, comprobar que coincide con el programa de quirófano y con la historia que le acompaña.
• Frenar la camilla (evitar lesiones o caídas) para pasar suavemente a la mesa de quirófano.
• Verificar que no lleva ningún tipo de prótesis, ni objetos metálicos, ni maquillajes, ni uñas pintadas.
• Comprobar que no haya tomado nada por boca 8 horas antes de la intervención.

Pese a que ya lo han realizado las compañeras de la acogida, también es nuestra responsabilidad el comprobarlo. Es un trabajo en equipo.

• Proporcionar información de manera clara y sencilla sobre la venoclisis, monitorización (colocación del pulsioxímetro=lado sueroterapia, manguito de TA= siempre lado contrario fluidoterapia, electrodos) y resolver las dudas que plantea. No se pone el brazo izquierdo (venoclisis)a un ángulo superior a 90% (evitar lesión plexo braquial).
• Permanecer junto a ella hasta que pierda la conciencia para proporcionarle apoyo y confianza.
• Colocar a la paciente en posición decúbito supino con EESS y EEII abiertas, antitrendelemburg La posición del equipo quirúrgico es la de cirujano entre las piernas, ayudante e instrumentista a la izquierda de la paciente. (posición francesa). El anestesista a la cabecera y la enfermera circulante y anestesia según necesidades.
• Colocar correctamente las lámparas.
• Colaborar con el anestesista para la intubación endotraqueal (nº 7, 5 bien lubricado) Previamente se ha comprobado el balón con jeringa de 20cc. Preparada la sonda de aspiración por si precisa.
• Preparar la medicación que paute el anestesista. En este caso: Atropina (s/p, en este caso no, siempre tenerla preparada), Midazolam 2 mg, Propofol 150 mg, Fentanest 0,10 mg y Citraurocomurio 10 mg. Para ello se tiene en cuenta el peso (65 kg). Inducción y mantenimiento.
• Protección de ojos, sujeción pies, manos y manta.
• Ayudar a poner la bata estéril a la enfermera instrumentista y al resto del equipo.
• Colocar la placa del bisturí eléctrico (lo más lejos posible del marcapasos).
• Proporcionar en todo momento el material necesario durante la intervención y ayudar en lo necesario fuera del campo quirúrgico.
• Realizar el contaje de gasas y compresas (coincidirá con la instrumentista).
• Registrará en la hoja de enfermera de quirófano todas las incidencias de la intervención.
• Controlará en todo momento la monitorización y la vía venosa. En este caso ha mantenido una cifras en todo momento de: TA 132/75 mmHg, Fc 80x´, SpO2 100%, Pres 20, V.min 7,3, VT 490, FIO2 50, PEEP +2.

También se ha realizado CPRE asistida por laparoscopia para resolver la coledocolitiasis residual, al ser una paciente con antecedentes de cirugía bariátrica. Durante el proceso se ha colocado SNG y se ha retirado a continuación.

Todo el equipo presente en el quirófano se ha puesto delantal y collarín de plomo al ser necesario Rx con contraste.

Tras revertir la anestesia la paciente despierta y se retira el tubo endotraqueal. Se administra en SF 100 cc Fortecortín, Nolotil, Tramadol y Ranitidina y se le comenta que ya ha finalizado la intervención.

Se retira monitorización, placa de bisturí, se traslada con rulo a camilla.

Acompañamiento de la enfermera circulante junto anestesista y celador con la paciente al despertar.

VALORACIÓN ENFERMERA DEL BLOQUE QUIRÚRGICO (DESPERTAR O URPA):

• A las 12,00 se recibe a la paciente procedente del quirófano 3. La circulante del quirófano informa a la enfermera del despertar sobre: nº quirófano, intervención y anestesia, alergias, medicación puesta, vía periférica, control apósitos.
• Se traslada a su cama, con maniobras lentas para evitar la tensión de las suturas y evitar la desconexión en este caso del gotero.
• Monitorizar a la paciente, primero siempre el pulsioxímetro, electrodos y TA.
• Abrigar para evitar la disminución de la temperatura corporal.
• Oxígeno con ventimask a 35%, posteriormente se va bajando a 28%
• Cama incorporada a 20º.
• Seguir la pauta de tratamiento del médico anestesista, en este caso: RL 1500, v/apósitos, s/d Enantyum 1 amp IV, si más dolor Cloruro mórfico, s/náuseas o vómitos Yatrox 1 amp IV.

En este servicio se realiza un control exhaustivo en todo momento de la paciente. Ha mantenido de forma constante TA de 140/80 mmHg, Fc 80x´, SPO2 de 99% El color de piel y mucosas es normocoloreada, está consciente y orientada, vómito bilioso (se administra Yatrox IV) y ha tenido dolor (ha sido preciso administrar Enantyum y como no ha cedido Cloruro mórfico) Apósitos limpios.

Entre los objetivos de la unidad de esta unidad es: recuperar el equilibrio fisiológico, la prevención de complicaciones postquirúrgicas, aplicar el tratamiento contra el dolor y vigilar su estado para evitar posibles complicaciones, restablecer la salud de la paciente y registrar los signos y datos de ésta.

Ha evolucionado favorablemente, por ello se traslada a la planta a las 14,00 horas.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

Se deben identificar y tener en cuenta los principales diagnósticos de antes, durante y después de la intervención quirúrgica:

• Dx: Conocimientos deficientes r/c el proceso quirúrgico y/o anestésicos, manifestado por preocupación (00126).
• Dx: Ansiedad r/c situación desconocida, miedo al dolor, trastorno de la imagen corporal, manifestado por inquietud y nerviosismo (00146).
• Dx: Dolor agudo r/c con el proceso postoperatorio de la intervención, manifestado con cambios de la presión arterial, cambios de la frecuencia cardiaca, cambios en la frecuencia respiratoria (00132).
• Dx: Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c proceso quirúrgico (00027).
• Dx: Riesgo de infección r/c con procesos invasivos (00004).
• Dx: Riesgo de aspiración r/c con depresión de los reflejos nauseosos y tusígenos (00039).

El aspecto psicosocial debe tenerse muy en cuenta en un paciente al que, a ser sometido a una intervención quirúrgica, la actitud de la enfermera ante el paciente enfermo.

• Considerar al paciente como persona, llamarlo por su nombre y mirarle a los ojos.
• Hacerse reconocer como persona, presentándose por su nombre y apellidos e indicando su función en el hospital.
• Preocuparse por su bienestar preguntándole si necesita alguna cosa.
• Escucharle y comunicarle nuestra capacidad para atenderle y nuestra buena disposición.
• Acercarse al paciente con las manos generando confianza.

CONCLUSIONES

Se ha realizado un seguimiento exhaustivo de la paciente, para ello se ha tenido que revisar su historia clínica, tener en cuenta sus patologías previas, el tratamiento farmacológico que lleva y su última consulta en urgencias para poder hacer una visión completa del proceso. Tampoco, se debe olvidar el aspecto psicosocial.

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