Cuidados de enfermería en paciente con úlcera de Martorell.

25 junio 2022

AUTORES

  1. Isabel Carcavilla Val. Enfermera en Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
  2. Rafael Adell Ruiz. Enfermero en Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
  3. Beatriz Gil Mombiela. Enfermera en Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
  4. Irene Celiméndez Ferrández. Enfermera en Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
  5. Raquel Borobia Bonel. Enfermera en Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
  6. María Teresa Ruiz Sabés. Enfermera en Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).

 

RESUMEN

La úlcera de Martorell es un tipo de úlcera de extremidad inferior asociada a pacientes con hipertensión arterial, es importante hacer un correcto diagnóstico diferencial para poner el tratamiento adecuado y evitar que la herida se cronifique largos periodos de tiempo. A continuación, se presentan sus principales características junto a un caso clínico.

 

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, úlcera, martorell, hipertensión arterial.

 

ABSTRACT

Martorell’s ulcer is a type of lower extremity ulcer associated with patients with high blood pressure. It is important to make a correct differential diagnosis to apply the appropriate treatment and prevent the wound from becoming chronic for long periods of time. Its main characteristics are presented below along with a clinical case.

 

KEYWORDS

Nursing care, ulcer, martorell, arterial hypertension.

 

INTRODUCCIÓN

Los primeros casos de este tipo de úlcera fueron descritos en 1945 por el primer presidente de la Sociedad Española de Angiología, el cirujano cardiovascular español: Fernando Martorell. Destacó que se trataba de pacientes con antecedente de hipertensión arterial y las úlceras no se asocian a insuficiencia venosa crónica o enfermedad arterial periférica. Más tarde Hines y Farber, asociaron la existencia de estas úlceras con la presencia de arteriolas subcutáneas hipertróficas y estenóticas, y acuñaron el término de úlcera hipertensiva-isquémica. En la literatura anglosajona se emplea la denominación de úlcera isquémica hipertensiva de Martorell. 4

Hay que tener en cuenta que la hipertensión arterial no es condición suficiente, por lo tanto debe asociarse a otro tipo de alteraciones. Un alto porcentaje de pacientes presenta también diabetes mellitus.

Estos pacientes suelen presentar una alta resistencia vascular lo que evitaría la relajación compensatoria distal que se produce en estos casos de obstrucción vascular, con la consiguiente disminución de la perfusión distal y la aparición de heridas. Es frecuente que la úlcera de Martorell se desencadene tras un traumatismo. 4

Afectan a pacientes desde los 40 a los 85 años en pacientes con un mal control de su tensión arterial de larga evolución. La prevalencia varía entre el 0,5-1% de las úlceras de la extremidad inferior y su incidencia es de 6 nuevos casos por 1000 habitantes al año. Tanto incidencia como prevalencia es mayor en mujeres con hipertensión arterial de más de 25 años de evolución, siendo en este grupo la prevalencia del 15-18% y la incidencia de 20 a 25 nuevos casos por 1000 habitantes y año. La mayor prevalencia es en mujeres mayores de 65 años. 5

Se desconoce el mecanismo de producción de las úlceras hipertensivas. La hipertensión arterial sistémica, representa el factor común de estas lesiones, pero reconociéndose como factor primario, no se explica por qué la lesión se produce siempre en la misma localización, además de su bilateralidad y simetría. Tampoco se explica la alta prevalencia de HTA y que solo un número reducido de estos pacientes las presente. Por todo ello, hay más de un factor asociado en la formación de este tipo de úlceras donde la presencia de hipertensión arterial sistémica y la ausencia de patología arterial, venosa y linfática van a ser la base en el correcto diagnóstico de esta patología. En este tipo de úlcera destaca la lesión arteriolar. La presencia de un patrón histopatológico consistente en la hipertrofia uniforme de las arteriolas y su obstrucción por acúmulos de fibrina, con hipertrofia nuclear en las células del endotelio y hiperplasia basal. La reducción de la perfusión de los tejidos lleva la isquemia local y formación de la úlcera. La úlcera empieza como una mancha roja que se vuelve cianótica, formándose una úlcera dolorosa con lecho de la herida isquémico. 4,5

 

CARACTERÍSTICAS DE LA ÚLCERA:

El perfil del paciente suele ser una mujer con HTA de larga evolución y mayor de 55 años. Suelen presentar dolor intenso que no mejora con el descenso de la extremidad inferior, sino que se agrava. Su localización típica suele ser la superficie lateral externa del tercio distal de la pierna y supramaleolar, de morfología plana y/o poco excavada con bordes irregulares, hiperémicos y con infartos cutáneos. La piel perilesional es pálida, sin vello, brillante y delgada. En el lecho predomina el tejido fibrinoide y/o necrótico.

En la exploración clínica puede aparecer edema, pulsos tibiales presentes y el ITB se sitúa dentro de la normalidad.2, 3

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Para realizar el diagnóstico primero se deben descartar las causas más comunes de úlcera de EEII (venosas, isquémicas, neuropáticas, y mixtas); posteriormente se deben valorar las úlceras de etiología isquémicas poco frecuentes, como lo son, las secundarias a síndrome antifosfolípido, calcifilaxis, vasculitis, enfermedad ateroembólica, necrosis secundaria a uso de heparina o warfarina y picadura de arácnido. Para confirmar la sospecha diagnóstica es necesario biopsiar este tipo de lesiones.

Hay otras patologías que también pueden presentarse con úlceras en piernas dolorosas de aspecto similar como otras vasculopatías oclusivas, calcifilaxis, vasculitis o pioderma gangrenoso. Algunas de estas patologías se presentan característicamente con otras alteraciones asociadas, como el fallo renal en la calcifilaxis o la presencia de autoanticuerpos en algunas vasculopatías. Sin embargo, el diagnóstico diferencial no es tan sencillo en el caso del pioderma gangrenoso, ya que no presenta datos patognomónicos y se trata en muchas ocasiones de un diagnóstico de exclusión. Los hallazgos histológicos ayudan a establecer el diagnóstico. La úlcera de Martorell se caracteriza por una arterioloesclerosis subcutánea oclusiva, con engrosamiento de la pared y disminución del calibre, en ausencia de signos de vasculitis. Si la biopsia no es suficientemente profunda y extensa, puede observarse únicamente necrosis cutánea y un infiltrado inflamatorio, y confundirse con pioderma gangrenoso. Dado que el tratamiento del pioderma gangrenoso es completamente distinto al de la úlcera de Martorell (mejora con tratamiento inmunosupresor y empeora con desbridamiento cortante), es esencial diferenciarlos.1,2,3

 

TRATAMIENTO:

El tratamiento de la úlcera de Martorell no difiere del tratamiento integral de otras úlcera en MMII, generalmente se pueden tratar de manera ambulatoria. En el tratamiento local será fundamental un correcto abordaje del lecho de la herida según las estrategias terapéuticas locales como la preparación del lecho de la herida (PLH) siguiendo la estrategia TIME. 2,3

  • Preparación del lecho de la herida (PLH): Este concepto fue descrito por primera vez por Falanga et al. (2000) y puede definirse como el procedimiento de gestión integral de las heridas para acelerar la cicatrización endógena y reforzar la efectividad de los productos para el cuidado de las heridas. Este es un concepto dinámico que debe adaptarse a las necesidades de la herida y el proceso de cicatrización. La PLH ofrece un enfoque global para la eliminación de obstáculos en la cicatrización y para la estimulación del proceso de cicatrización con el fin de maximizar los beneficios de las terapias avanzadas.
  • Estrategia TIME:
  • T: Tejido. Control y limpieza del tejido no viable:
  • Desbridamiento cortante: las úlceras de Martorell presentan tejido fibrinoso y necrótico en la superficie de la herida. La eliminación de esta capa mediante un desbridamiento intensivo con anestesia local puede facilitar la cicatrización, pero dicho desbridamiento debe aplicarse con extremo cuidado para no dañar estructuras más profundas.
  • I: Infección: Control de la inflamación y de la infección:
  • Apósitos de plata.
  • Cadexómero iodado.
  • Polihexanida Biguanida (PHMB).
  • Miel.
  • Cloruro de Dialquil-carbamoilo.
  • M: Maceración: Control del exudado: Las úlceras de Martorell, son poco exudativas. Pero hay que tener en cuenta en aquellos pacientes que se presenta con edemas, y al reducirlo puede aumentar el exudado, por ello utilizaremos apósitos para la mayor conservación de los bordes de la herida.
  • Alginatos.
  • Poliacrilato de sodio.
  • E: Epitelización: Estimulación de la epitelización-cicatrización:
  • Apósitos bioactivos.

-Apósitos de colágeno.

-Apósitos reguladores de las proteasas.

  • Apósitos antioxidantes (reguladores de los radicales libres).
  • Factores de crecimiento plaquetario (FCP).
  • Sustitutos dérmicos.

Si no existe contraindicación como la ausencia de pulsos o ITB < 0.5 , como en toda herida de pierna, el vendaje compresivo adaptado a la tolerancia del paciente disminuye la inflamación y facilita la cicatrización de las lesiones. Preferentemente se utilizarán vendas de baja elasticidad o tracción corta.

El bloqueo anestésico y/o la sección quirúrgica de los ganglios lumbares constituyen dos opciones terapéuticas en aquellos pacientes en que transcurridas de 6 a 8 semanas de tratamiento local presentan una nula ratio de tejido de granulación y/o de epitelización o en las que las pautas de analgesia no hayan modificado la calidad de vida del paciente.

Es muy común que estas sean refractarias a tratamiento convencional y se indique el rasurado quirúrgico, la terapia con oxígeno hiperbárico, la simpatectomía lumbar, con frecuencia acompañados de injerto cutáneo.

Dentro del tratamiento integral de la úlcera debemos tener en cuenta también la prevención secundaria donde es importante el control de los factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión arterial y la Diabetes Mellitus. Los medicamentos que se prefieren para el manejo de la HTA son los bloqueadores de los canales de calcio y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Hay casos en los que el adecuado tratamiento mejora la cicatrización de la úlcera pero otros en los que, a pesar de presentar un buen control no se consigue una buena evolución clínica.

Como se trata de úlceras muy dolorosas el tratamiento analgésico es un pilar esencial. Además del uso de analgésicos comunes es frecuente tener que recurrir al uso de opiáceos o medicamentos utilizados en el tratamiento del dolor neuropático como la pregabalina y la gabapentina.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 67 años acude a consulta de dermatología con una úlcera muy dolorosa, de 6 meses de evolución, que le han estado curando con diferentes apósitos sin mejoría en su centro de salud. Es una paciente hipertensa en tratamiento desde hace años, pero mal controlada, y diabética tipo II.

Cuenta que, tras un traumatismo, apareció una lesión violácea que progresó rápidamente hacia una úlcera profunda. El dolor no aumenta con el ejercicio o la elevación de la pierna.

A la exploración física, llama la atención la localización de la lesión en la cara interna del tercio distal de la pierna, con bordes purpúricos socavados, bien definidos, y fondo de aspecto necrótico. Los pulsos distales están preservados. En la analítica de sangre no se encuentra ninguna alteración de interés. La función renal era normal. Se realiza una biopsia incisional profunda del borde de la úlcera. Los hallazgos histológicos corresponden a una arterioloesclerosis subcutánea isquémica. Ante esta clínica e histología compatibles, se estableció el diagnóstico de úlcera de Martorell.

Se modificó el tratamiento antihipertensivo, con lo que se obtuvo un adecuado control.
Se realizaron curas cada 72 horas: limpieza con solución de polihexanida, matriz de colágeno y celulosa moduladora de proteasas, lámina de silicona y gasa. Se aplicó vendaje compresivo bicomponente para alcanzar una compresión terapéutica A las 8 semanas, se consiguió la reepitelización completa de la lesión.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC 6,7,8

  • (00046) Deterioro de la integridad cutánea relacionado con deterioro del retorno venoso en extremidades inferiores manifestado por presencia de úlcera en extremidad inferior.
  • NOC:
    • (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
    • (110115) Lesiones cutáneas.
    • (1924) Control del riesgo: proceso infeccioso.
    • (192409) Controla el entorno para evitar los factores asociados al riesgo de infección.

– NIC:

  • (3520) Cuidado de la úlcera.

Actividades:

-Mantener la úlcera húmeda.

-Desbridar la úlcera si es necesario.

-Preparación correcta del lecho de la herida.

-Aplicar vendajes compresivos.

-Observar si hay signos y síntomas de infección de la herida.

  • (1400) Manejo del dolor.

Actividades:

-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya características, intensidad, duración y factores desencadenantes.

– Toma de analgesia pautada.

 

  • (00078) Manejo inefectivo del régimen terapéutico relacionado con falta de conocimientos y percepción subjetiva de gravedad y manifestado por referencias verbales que evidencian la no incorporación de los regímenes de tratamiento en la vida cotidiana.
  • NOC:
    • (1813) Conocimiento: régimen terapéutico.
    • (181309) Descripción de los procedimientos prescritos.
    • (181303) Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados.
    • (1601) Conducta de cumplimiento.
    • (160104) Acepta el diagnóstico del profesional sanitario.
    • (160103) Comunica seguir la pauta prescrita.
  • NIC:
  • (5510) Educación sanitaria.

ACTIVIDADES:

-Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación en conductas sanitarias.

-Enseñar estrategias que puedan utilizarse para resistir conductas insalubres o que entrañen riesgos, en vez de dar consejos para evitar o cambiar la conducta.

  • (4360) Modificación de la conducta.

ACTIVIDADES:

-Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.

-Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos

-Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y fomentarla.

-Desarrollar un programa de cambio de conducta.

  • (4480) Facilitar la autorresponsabilidad.

ACTIVIDADES:

-Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible.

-Proporcionar una respuesta positiva a la aceptación de una responsabilidad adicional y/o un cambio de conducta.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Diagnóstico y tratamiento de la úlcera de Martorell. Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Miravalle, Lincoln. Buenos Aires, Argentina. Flebología 2016;42:37-40 Publicado en www.sociedadflebologia.com
  2. Marinel.lo Roura J, Verdú Soriano J (Coord.). Conferencia nacional de consenso sobre las úlceras de la extremidad inferior (C.O.N.U.E.I). Documento de consenso 2018. 2º ed. Madrid: Ergon;2018.
  3. García-Fernández, FP; Soldevilla-Ágreda, JJ; Pancorbo-Hidalgo, PL; Verdú Soriano, J; López- Casanova, P; Rodríguez-Palma, M; Segovia Gómez, T. Manejo Local de Úlceras y Heridas. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nº III. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño. 2018
  4. Claves para entender la úlcera de Martorell – Elena Conde Montero [Internet].Disponible en: https://www.elenaconde.com/claves-para-entender-la-ulcera-de-martorell/
  5. Serrano Rosúa C, NPunto. CASO CLÍNICO – TRATAMIENTO ÚLCERA DE MARTORELL. CASO CLÍNICO – TRATAMIENTO ÚLCERA DE MARTORELL. 29 de noviembre de 2021;131(131):1-131.
  6. NANDA. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación. Barcelona: Elsevier España SL; 2009-2011.
  7. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5aed.Barcelona: Elsevier; 2014.
  8. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). 6aed. Barcelona: Elsevier; 2014.

 

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