Plan de cuidados enfermeros con orbitopatía tiroidea en tratamiento con metilprednisolona intravenosa

8 septiembre 2023

AUTORES

Beatriz Ballano Alvira. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
Pilar Santolaria Pelegrín. Graduada en Enfermería. Hospital San Jorge, Huesca.
Raúl Moreno García. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Marina Carranza Abós. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
Raluca Ioana Rapciuc. Graduada en Enfermería. Institut Català de la Salut.
María Victoria Gimeno Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

El caso clínico presenta a una mujer diagnosticada desde hace menos de 12 meses de Enfermedad de Graves con una Orbitopatía tiroidea activa. Esta orbitopatía se trata de forma ambulatoria con bolos de metilprednisolona intravenosa en el hospital de día médico durante un periodo de 12 semanas consecutivas.

PALABRAS CLAVE

Oftalmopatía de Graves, infusiones intravenosas, metilprednisolona.

ABSTRACT

The clinical case presents a woman diagnosed les than 12 months ago with Graves’ disease with active thyroid orbitopathy. This orbitopathy is treated on an outpatient basis with intravenous methylprednisolone boluses in the medical day hospital over a period of 12 consecutive weeks.

KEY WORDS

Graves Ophthalmopathy, infusions, intravenous, methylprednisolone.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 36 años que acude a su médico de cabecera el 14 de septiembre de 2023 por insomnio y palpitaciones que no le dejan dormir, los cuales percibe desde hace ya unos meses. Lo relacionaba con estrés, pero tras las vacaciones continúan más intensamente. También refiere molestias intestinales, con 2-3 deposiciones al día.

Antecedentes Personales (AP) fumadora de 10 cigarrillos al día; realiza ejercicio 1 o 2 días a la semana; lleva una dieta variada, aunque refiere tener más hambre últimamente.

Sin alergias conocidas ni antecedentes quirúrgicos.

Antecedentes Familiares (AF) diabetes tipo 1 paterno, hipotiroidismo abuela materna.

Exploración física:

A la exploración visual se identifica un exoftalmos evidente y a la palpación de la zona anterior del cuello, presenta un abultamiento, impresiona bocio.

Datos antropométricos: altura 170cm, peso 66.9Kg.

Constantes vitales: Tensión Arterial (TA) 140/73mmHg; pulso 98lpm en reposo; Saturación de oxígeno (SatO₂) 98%.

Impresión Diagnóstica (ID) Hipo/Hipertiroidismo.

Se solicita una analítica completa con hormonas tiroideas y prueba de imagen: ecografía tiroidea.

Resultados de las pruebas: Transaminasas en rango, TSH < 0.005, T4L 1.08, TBII (Inmunoglobulina inhibidora de la unión a la tiroides) 25.6 positivo alto, PACAS (anticuerpos anticélula parietal) negativos, hemograma en rango.

Ecografía sin nódulos.

Diagnóstico médico en octubre de 2022: Enfermedad de Graves.

Prescripción farmacológica: Tirodril: 6 comprimidos al día. Sumial: dos comprimidos al día.

Enfermedad de Graves^1-3:

La enfermedad de Graves es un tipo de hipertiroidismo debida a una actividad excesiva de la glándula iniciada por algún proceso del sistema inmune. Los anticuerpos se fijan a la superficie de las células tiroideas estimulan la sobreproducción de hormonas tiroideas. Es común en personas jóvenes.

Su diagnóstico se confirma con pruebas sanguíneas de las hormonas tiroxina-T4, triyodotironina-T3 y TSH-hormona estimulante de la tiroides.

La sintomatología típica de esta condición son los síntomas de hipertiroidismo (nerviosismo, insomnio, palpitaciones, sudoración, temblor de manos, debilidad de pelo y uñas, pelo frágil…), oftalmopatía (inflamación del tejido periorbitario cuya consecuencia es la protusión de los ojos), visión disminuida o doble (más frecuente en fumadores) y el mixedema pretibial (enrojecimiento y engrosamiento irregular de la piel que generalmente se da en la zona inferior de las piernas)

Orbitopatía tiroidea⁴:

La Orbitopatía tiroidea u oftalmopatía tiroidea es una enfermedad que debilita al sistema visual y se caracteriza por desarrollar cambios en el tejido blando orbitario y periorbitario secundario a un proceso inflamatorio. El tejido conectivo orbitario (grasa y músculo) son el tejido diana de esta inflamación, dando como clínica: edema, sensación de presión en la zona orbitaria, escozor e inyección palpebral y conjuntival. Es la primera causa de patología orbitaria cuya incidencia se encuentra entre un 50-60% de pacientes en consulta de oftalmología.

Está presente en pacientes con enfermedad de Graves (la más frecuente), hipotiroidismo y en la tiroiditis de Hashimoto.

Su fisiopatología, como se ha mencionado anteriormente, es autoinmune y puede presentarse sola o acompañada de otras enfermedades autoinmunes como la diabetes mellitus, el vitíligo o la miastenia gravis, entre otras.

El tratamiento en orbitopatías activas tienen tratamiento antiinflamatorio: esteroides orales o endovenosos, radioterapia o inmunosupresores. Sin embargo, las orbitopatías inactivas su tratamiento es sintomático.

Tras 8 meses de evolución la paciente está siendo valorada tanto por el equipo de endocrinología como oftalmología con relación al exoftalmos que cada vez le es más molesto y genera sequedad en la conjuntiva ocular.

Se ha ajustado el tratamiento: Tirodril 4 comprimidos al día (desde hace 3 semanas) y suspensión del Sumial.

Clínicamente: persiste la sintomatología tiroidea, aunque más leve, sobre todo hay una disminución de las palpitaciones.
Refiere molestias cervicales.
A nivel ocular: se decide iniciar pauta de corticoide (Metilprednisolona) intravenosa (IV)
Continúa fumando.
A la exploración física:
- Datos antropométricos: altura 170cm, peso 65.6Kg.
- Constantes vitales: Tensión Arterial (TA) 138/73 mmHg; pulso 78 lpm en reposo; Saturación de oxígeno (SatO₂) 98%.
Plan de tratamiento: Inicio de bolus de corticoide intravenoso: derivado a hospital de día médico. Reducción del Tirodril a 3 comprimidos durante 2 semanas y bajar a 2 comprimidos diarios hasta nueva valoración tras el tratamiento intravenoso (12 semanas).

El tratamiento con corticoides intravenosos sigue un protocolo interno de la Unidad de Endocrinología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, que es el siguiente:

Protocolo de METILPREDNISOLONA

Orbitopatía tiroidea activa: Tratamiento con corticoides IV 12 semanas consecutivas.

Primeras 6 semanas:

Metilprednisolona 500mg en 250mL de suero fisiológico a administrar en 2 horas.
Control de TA y glucemia capilar previos y tras la infusión.

De las semanas 6 a 12:

Metilprednisolona 250 mg en 250 mL de suero fisiológico a administrar en 2 horas.
Control de TA y glucemia capilar previos y tras la infusión.

Se extraerá analítica urgente tras la perfusión en las semanas: 0, 3, 6 y 9.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SIGUIENDO LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

PATRÓN FUNCIONAL DE LA SALUD PERCEPCIÓN Y GESTIÓN:

La paciente es joven y con ganas de mantener y mejorar su calidad de vida.

Será necesario que deje de fumar. El tabaco empeora exponencialmente la patología tiroidea.

Acudirá semanalmente a las citas del hospital de día médico para la administración del tratamiento intravenoso para conseguir una mejora de la oftalmopatía.

PATRÓN FUNCIONAL DE LA NUTRICIÓN Y METABOLISMO:

Sigue una dieta variada.

Se hará hincapié en el contenido de la dieta de base, y sobre todo durante el tratamiento con Metilprednisolona, educando que <10% de los hidratos de carbono totales sean simples.

Los hidratos simples son azúcar libre y harinas refinadas en su mayoría, presentes en bollerías y preparados industriales. Es muy importante que los hidratos de carbono se repartan de mayor a menor proporción en: verduras, hortalizas y frutas completas (no zumos), legumbres, patata, arroz y pasta.

Muy importantes son los controles de glucemia capilar en cada sesión de tratamiento y de glucemia venosa sistemáticamente.

PATRÓN FUNCIONAL DE LA ELIMINACIÓN: no consta.

PATRÓN FUNCIONAL DE LA ACTIVIDAD Y EJERCICIO:

Reforzar la realización de actividad física semanal, aumentando el número de sesiones Se recomienda actividad moderada (ejercicios de fuerza, bicicleta, paseos a un ritmo que no permita hablar,.) 3 días a la semana.

Los ejercicios de fuerza ayudan a controlar el metabolismo.

PATRÓN FUNCIONAL DEL SUEÑO Y DESCANSO

La paciente refiere insomnio y sueño alterado debido a las palpitaciones.

El descanso reparador será un objetivo que conseguir ya que la falta de descanso provoca estrés sistémico y empeora la enfermedad de Graves.

PATRÓN FUNCIONAL DE LA COGNICIÓN Y PERCEPCIÓN: no consta.

PATRÓN FUNCIONAL DE LA AUTOPERCEPCIÓN Y AUTOCONCEPTO:

No consta.

Es importante hablar y averiguar si existe una alteración de la imagen debido al exoftalmos que genere malestar físico y/o emocional.

PATRÓN FUNCIONAL DE LOS ROLES Y RELACIONES:

No consta.

Según la evolución de la oftalmopatía, si empeora existirá el riesgo de aislamiento social.

PATRÓN FUNCIONAL DE LA SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN: no consta.

PATRÓN FUNCIONAL DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Estrés por falta de descanso, las palpitaciones, las incesantes visitas a centros sanitarios, etc.

PATRÓN FUNCIONAL DE LOS VALORES Y CREENCIAS: no consta.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN (NANDA, NOC Y NIC)

Los diagnósticos enfermeros identificados en la paciente, se describen según los dominios de la taxonomía de la Asociación Norteamericana de Diagnóstico de Enfermería – Internacional (NANDA-I), junto con los objetivos a alcanzar y las intervenciones realizadas por parte de enfermería para ayudar al paciente a conseguirlos.

Dominio 1: Promoción de la Salud.

Disposición para mejorar la autogestión de la salud (00293).

Objetivos e Intervenciones.

1621- Conducta de adhesión: dieta saludable.
- 5243 Asesoramiento nutricional, a través de: Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso, controlar el tipo y cantidad de ejercicio habitual, controlar la ingesta calórica y nutricional.
1632- Conducta de cumplimiento: actividad prescrita.

Control de actividad y ejercicio con un registro y revisiones telemáticas semanales. Apoyo en la realización de ejercicios de fuerza.

- 0200 Fomento del ejercicio.
- 0226 Terapia de ejercicios: control muscular.
1623- Conducta de cumplimiento: medicación prescrita.

Control de fármacos para facilitar los efectos deseados.

2380 Manejo de la medicación.

Con la buena disposición de la paciente en los objetivos concretos anteriores, se consiguen también los siguientes objetivos más generales.

1602- Conducta de fomento de la salud.
1606- Participación en las decisiones sobre asistencia sanitaria.

Dominio 2: Nutrición.

Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179) r/c tratamiento con esteroides intravenosos.

2300- Nivel de glucemia: respuesta terapéutica al tratamiento.
- 2120 Manejo de la hiperglucemia.
1622- Conducta de cumplimiento: dieta prescrita.
- 5243 Asesoramiento nutricional.

Dominio 3: Eliminación e Intercambio.

Diarrea (00013) r/c aumento del metabolismo m/p malestar y pérdida de peso.

0501- Eliminación intestinal.
- 0430 Manejo intestinal.
- 1260 Manejo del peso.

Las actividades irán enfocadas a monitorizar la tendencia tras el inicio de la farmacoterapia.

Deterioro del intercambio de gases (00030) r/c hábito tabáquico m/p saturación de oxígeno

0403- Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
- 3140 Manejo de las vías aéreas.

Estará apoyada por la enfermera perfilada de la consulta de Deshabituación del hábito tabáquico de su centro de especialidades de referencia.

Dominio 4: Actividad/Reposo.

Trastorno del patrón de sueño (00198) r/c palpitaciones y nerviosismo m/p incapacidad de dormir toda la noche.

2103- Severidad de los síntomas.
- Registro de la frecuencia de los síntomas y su irrupción en actividades de la vida diaria.
1212- Nivel de estrés: relacionada con la autopercepción.
- Control del nivel de estrés canalizando la energía en respiraciones, actividad física, etc.
- Terapias de relajación: musicoterapia, risoterapia, yoga, etc.

Dominio 6: Autopercepción.

Riesgo de trastorno de la identidad personal (00225) r/c los cambios físicos secundarios a la Enfermedad de Graves.

1305- Modificación psicosocial: cambio de vida.
- El diagnóstico de una enfermedad crónica es un trastorno vital que hay que asumir y que precisa de un periodo de aprendizaje.

CONCLUSIÓN

La enfermedad de Graves es una enfermedad crónica de base autoinmune en la cual el papel de la enfermería es clave para prevenir y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Con educación para la salud incidiendo en hábitos básicos como la nutrición y el deporte, así como ser guía y dar apoyo en la deshabituación tabáquica, si es necesario, ayudan a pacientes con Graves a frenar la aparición de condiciones secundarias.

Uno de los signos más característicos es la orbitopatía, en estos casos, son clave dejar de fumar para no empeorar la alteración tiroidea, y controlar los niveles de glucemia por el tratamiento con corticoides.

BIBLIOGRAFÍA