Cuidados de enfermería en pacientes con fístula arteriovenosa para tratamiento de hemodiálisis.

AUTORES

1. Blanca Guadalupe Ocaña. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Marta López de la Manzanera Calvo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Paula Betes Pola. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Celia Albericio Gil. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
5. Marta Alquezar Becerril. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
6. Andrea Gracia Olivera. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Una fístula arteria-venosa (FAV) es una unión, mediante procedimiento quirúrgico, de una vena y una arteria para crear un acceso venoso estable para su utilización en tratamiento de diálisis. Este tipo de acceso cumple tres requisitos fundamentales: permitir un abordaje seguro y continuado del sistema vascular, proporcionar flujos suficientes para realizar HD de forma adecuada con la dosis correcta, y carecer de complicaciones o ser la que menos tiene. Generalmente, se construyen en la extremidad superior, de preferencia en el brazo no dominante y en la localización más distal posible, para preservar las proximales en caso de que la primera FAVI fracase, las más frecuentes son la radio-cefálica de Cimino-Brescia y la braquiocefálica.

A pesar de ser la FAVI el acceso vascular más seguro, no está exenta de complicaciones y su duración es limitada. Tras su realización, es necesario la vigilancia estricta de la FAVI, tanto en postoperatorio inmediato como en su mantenimiento, para efectuar el diagnóstico precoz de cualquier complicación.

 

PALABRAS CLAVE

Acceso venoso, fístula arteriovenosa, diálisis, cuidados de enfermería.

 

ABSTRACT

An arteriovenous fistula (AVF) is a union, by surgical procedure, of a vein and an artery to create a stable venous access for use in dialysis treatment. This type of access meets three fundamental requirements: allow a safe and continuous approach to the vascular system, provide sufficient flows to perform HD adequately with the correct dose, and be free of complications or the fewest. Generally, they are built in the upper extremity, preferably in the non-dominant arm and in the most distal location possible, to preserve the proximal ones in case the first AVF fails, the most frequent being the Cimino-Brescia radiocephalic and the brachiocephalic.

Despite being the safest vascular access, the AVF is not exempt from complications and its duration is limited. After its completion, strict monitoring of the AVF is necessary, both in the immediate postoperative period and during its maintenance, in order to make an early diagnosis of any complication.

 

KEY WORDS

Venous access, arteriovenous fistula, dialysis, nursing care.

 

DESARROLLO DEL TEMA

TIPOS DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA:

Para un paciente en ERCA, la primera opción a considerar es la FAVI. Se recomienda la implantación de un catéter venoso central tunelizado cuando no sea viable una FAVI o cuando sea necesario iniciar tratamiento de hemodiálisis sin disponer de una fístula madura. Su localización en el paciente debe individualizarse según las características del mismo y según el resultado del mapa vascular. A igualdad de condiciones, se considera la extremidad no dominante por comodidad del paciente.

FAVI nativa: se crea mediante una anastomosis de una arteria y una vena debajo de la piel del brazo. preferiblemente localizada en muñeca o antebrazo, y en caso excepcionales en otras localizaciones. Así la vena se convierte en un conducto de mayor calibre que permite la punción para hemodiálisis.

Fístula con prótesis o injerto con GORE-TEX: se crea mediante la interposición de un tubo de plástico entre una arteria y una vena del brazo. Este tubo se implanta en forma de U. estos no son tan duraderos como las nativas².

 

CUIDADOS EN PERIODO POSTQUIRÚRGICO INMEDIATO³:

Tras la intervención, se debe iniciar una monitorización del paciente de su fístula para prevenir y diagnosticar cualquier complicación que pueda aparecer. Entre estas complicaciones están hemorragia, seroma, infección, isquemia distal, neuropatía y trombosis.

Al llegar a planta del quirófano se debe comprobar la presencia de pulso periférico y función de la FAVI mediante palpación de la zona para detectar el “thrill” o vibración. En una FAVI funcionante existe un thrill palpable y un soplo audible con auscultación a nivel de la anastomosis.

La mayoría de las FAVI se puede implantar mediante procedimiento de cirugía mayor ambulatoria. Durante el tiempo de estancia en centro sanitario siempre hay que vigilar la aparición de hemorragia, isquemia y trombosis.

Aparte de la comprobación de la FAVI no hay que olvidarse de monitorización de constantes vitales (temperatura, frecuencia cardiaca y presión arterial, está, nunca en el brazo de la FAVI), control del apósito y verificar la ausencia de hematoma.

En este momento, es ideal que la extremidad de la FAVI esté elevada, sobre una almohada para favorecer el retorno venoso y así evitar el edema.

Se debe palpar pulsos distales de la extremidad intervenida, comprobar el relleno capilar y observar las zonas distales para descartar signos de isquemia como dolor, frialdad, palidez y alteraciones sensitivas y motoras. A esta isquemia se le conoce como síndrome de robo asociado a la fístula, causado por un descenso brusco de la perfusión distal debido a desvío de flujo arterial por la FAVI.

 

CUIDADOS INICIALES EN SEGUIMIENTO AMBULATORIO:

El primer control se debe realizar una semana tras la intervención si no hay complicaciones previas. Se debe revisar el estado de la herida para valorar la retirada de puntos de la zona.

En esta consulta también se debe realizar un control de tensión arterial y revisar medicación antihipertensiva para evitar episodios de hipotensión y así reducir el riesgo de trombosis.

Se comprueba la permeabilidad y descartar complicaciones. Se explorará el estado de la piel para detectar signos de infección, como tumefacción, eritema, celulitis o induración.

Se informa al paciente de los autocuidados con respecto a la FAVI y su posterior importancia para el tratamiento de hemodiálisis. En este punto es importante la formación adecuada del paciente para contribuir al buen funcionamiento, prolongar su permeabilidad y adquirir los hábitos necesarios que le permitan detectar, evitar y prevenir complicaciones.

Según las características del paciente, debemos enseñar al paciente a realizar la exploración física diaria de la FAVI. El paciente mediante técnicas sencillas puede detectar algún problema. Estas maniobras son: inspección, palpación y test de elevación del brazo.

• Inspección: esta no solo se debe realizar en el brazo de la FAVI, sino también en la otra extremidad para poder comprar. La exploración debe incluir hombro, cuello, tórax, mamas y cara. Valorar signos de infección. comprobar existencia de edema y cambios tróficos en la piel. Comprobación de que la vena arterializada tenga un aspecto normal.
• Palpación: comprobar pulso normal (blando y fácilmente comprensible), detección de cualquier cambio en el thrill.
• Test de elevación de brazo: se eleva el brazo de la FAVI por encima del nivel de corazón. Se considera normal el colapso de la FAVI después de la elevación.

 

CUIDADOS EN EL PERIODO DE MADURACIÓN:

El periodo de maduración es el tiempo necesario desde la creación de la FAVI hasta el momento de poder realizar la primera sesión de hemodiálisis con el mínimo riesgo de complicaciones derivadas de la punción. Este periodo es muy importante para evitar complicaciones al iniciar el tratamiento a través de su punción. Una primera punción con la fístula inmadura puede provocar la implantación de un catéter central o retrasar la retirada del mismo.

Se recomienda la punción de la FAVI a partir de las 4 o 6 semanas de su construcción, individualizando en cada paciente el momento idóneo para efectuar la primera punción. Es muy importante determinar el momento idóneo para iniciar la punción.

Hay que sugerir la realización de ejercicios para favorecer su maduración antes y después de la intervención. Así se favorece el desarrollo muscular y vascular, y en consecuencia acelerar el proceso de maduración de la FAVI. Los ejercicios recomendados son isométricos varias veces al día como presión mano pelota.

Se recomienda evitar dormir sobre el brazo del acceso vascular. No apoyar pesos sobre la extremidad. Evitar realizar ejercicios intensos ni levantar pesas. No se debe realizar toma de TA, extracción de sangre ni canalización de vías periféricas. Evitar golpes y cualquier compresión sobre la FAV. No hay que usar ropa apretada, pulseras, o vendajes oclusivos.

Algunas complicaciones de falta de maduración son: insuficiente dilatación arterial, déficit en la vasodilatación venosa secundaria a la existencia de circulación colateral, y presencia de estenosis central.

Ante la detección de complicaciones el paciente deberá de ponerse en contacto con su centro sanitario de referencia.

Las posibles complicaciones son:

Signos y síntomas de infección como enrojecimiento, calor, dolor y supuración.

Signos y síntomas de isquemia en el brazo de la FAV como frialdad, palidez y dolor.

Signos y síntomas de trombosis como la aparición de endurecimiento o dolor, ausencia de soplo y frémito.

Signos y síntomas de disminución del retorno venoso, como la presencia de edema.

 

UTILIZACIÓN DE LA FÍSTULA ARTERIOVENOSA^1-4:

La exploración física es la forma más frecuente para monitorizar la FAVI en la consulta ERCA para detectar complicaciones de forma precoz e identificar las causas. El objetivo es efectuar su reparación en caso de FAVI inmaduras en la fase de pre-diálisis.

Para la utilización de la FAVI, no hay que olvidar que es una canulación es un procedimiento invasivo, y por lo tanto hay que extremar las medidas de asepsia. Antes de iniciar el procedimiento, es necesario lavar con agua y jabón el brazo, haciendo mayor hincapié en aquellos pacientes que haya utilizado pomada anestésica y/o presenten aneurismas muy prominentes. Para su desinfección se puede utilizar alcohol 70º, povidona yodada o clorhexidina, siendo esta última la de elección.

Para la elección de la aguja hay que tener en cuenta la prescripción de la HD. Como regla general, la aguja debe ser la de menor calibre y longitud que permita una ratio adecuada durante el tratamiento para las necesidades del paciente.

Las agujas presentan diferentes calibres numerados por Gauges, siendo su numeración inversa a su tamaño. A mayor número menor calibre. Su numeración va desde 17G a 14G. Después de realizar las primeras punciones en una FAVI sin complicaciones, la elección de un calibre superior depende del diámetro de la vena arterializada. A mayor calibre mayor flujo de la bomba.

En cuanto a la longitud, se debe utilizar las más cortas necesarias para alcanzar la zona central de la luz y así reducir el riesgo de perforación de la pared posterior.

Se prefiere utilizar agujas fenestradas para evitar la adhesión del bisel a la pared del vaso por la presión negativa.

La elección para primera punción es el menor calibre, habitualmente 17G, este asegura un flujo de sangre suficiente a 200 ml/min y se minimiza el hematoma resultante si se produce extravasación. Es necesario monitorizar la presión arterial prebomba para asegurar que la velocidad de la bomba.

Para asegurar la supervivencia, lo ideal es la técnica de punción escalonada o bien el método del ojal o “buttonhole” si la FAVI es muy tortuosa, profunda y/o con tramo venoso de longitud muy limitado.

La FAVI debe utilizarse únicamente para efectuar el tratamiento de hemodiálisis. Su punción debe efectuarse por personal de enfermería especializado en las unidades de hemodiálisis, sobre todo las primeras punciones que debe realizarlas personal experto de la unidad. si ocurre alguna incidencia se debe registrar y adoptar medidas correctoras que garanticen la mejora tención. No se debe realizar múltiples intentos infructuosos por la misma persona.

Antes de iniciar la punción, es preciso conocer su tipo, anatomía y dirección. Para ello es útil la realización de un mapa de la FAVI en la historia del paciente. Antes de cada sesión de HD es necesario un examen exhaustivo de la FAVI mediante la exploración física. No se debe realizar la punción sin comprobar su funcionamiento antes.

Se evitarán las zonas enrojecidas o con signos de infección, hematoma, piel alterada o zonas apicales de los aneurismas.

En primeras punciones, es recomendable la comprobación de la canalización utilizando una jeringa con suero fisiológico, para evitar la extravasación sanguínea.

La aguja en posición “venosa” debe insertarse siempre de forma proximal a la aguja “arterial” para evitar la recirculación. La aguja “venosa” debe orientarse en el mismo sentido anterógrado, la aguja “arterial” debe seguir el mismo sentido, aunque a veces se puede orientar en sentido opuesto, aunque no es recomendable.

Se debe rotar la aguja para que bisel este en dirección hacia la luz de la vena. Se desaconseja la rotación una vez canalizada la aguja, ya que puede producir daño en el endotelio.

 

CANALIZACIÓN EN FAVI NATIVA:

Tras preparar la piel se debe efectuar una compresión con torniquete proximal para provocar una estasis venosa y estirar la piel en dirección opuesta a la canalización, así se fija sin obturar la vena arterializada. Se hará la compresión siempre, aunque esté muy desarrollada o se utilice el método del ojal.

Con el método escalonado, el ángulo de inserción de la aguja debe ser aproximadamente de 25º, aunque puede variar según la profundidad, ubicarse a 2,5 cm de la anastomosis como mínimo y mantener las distancias entre puntas de 2,5 cm.

 

CANALIZACIÓN EN FAVI PROTÉSICA:

En este caso no debe realizarse compresión proximal para su punción. El ángulo de punción es de 45º grados, variando según su profundidad. La distancia mínima es de 5cm de la anastomosis y distancia entre puntas de 2,5 cm. El cambio de sitio es fundamental en cada sesión, siendo ideal a partir de 0,5 del pinchazo anterior para conservar la integridad de la pared lo máximo posible.

Se disminuirá el ángulo una vez canalizada para que quede situada en el centro de la luz. En este caso no es necesario la compresión proximal para su punción.

 

SUJECIÓN DE AGUJAS Y LÍNEAS SANGUÍNEAS:

Las agujas se fijarán de forma segura sobre la piel del paciente, manteniendo ser visibles. Se debe comprobar que el extremo del bisel no dañe la pared vascular.

Las líneas se deben fijar en la extremidad de la fístula. Es recomendable evitar las partes móviles como almohadas, brazos de sillón o barandillas de la cama, para evitar tracciones peligrosas.

Estos pasos son fundamentales para evitar la salida accidental de la aguja durante la sesión. Esta es una complicación se considera muy grave, ya que, si no se soluciona inmediatamente, las consecuencias pueden ser fatales. En caso de extravasación, hay que proceder con rapidez, comprimiendo el punto de sangrado, deteniendo la bomba de sangre y pinzando sus líneas

Los motivos que pueden provocar la extravasación son: deficiente fijación de las agujas, esparadrapo de mala adherencia, tracción de alguna de las líneas del circuito o movimiento brusco de la extremidad de la FAVI.

Es necesario tener la extremidad a la vista y si es necesario inmovilizarla.

 

TIPOS DE CANALIZACIÓN:

-Escalonada o rotatoria: de elección para la mayoría de los pacientes. En cada sesión se eligen dos nuevos sitios para la colocación de la aguja, para permitir la buena cicatrización de la zona anterior. así, se evita la aparición de aneurismas por debilitamiento de la pared endotelial. El problema es que se requiere una vena con trayecto suficiente para permitir esta función.

– Del ojal o “buttonhole”: solo para FAVI nativa. Esta técnica consiste en la inserción de una aguja afilada durante un periodo de tiempo de forma repetida en un mismo sitio. Esto permite construir un túnel de tejido fibroso cicatrizal hasta la pared de la vena y así canalizar mediante aguja de punta roma. Una vez que esté formado, cualquier profesional entrenado puede proceder a la punción. Antes de introducir la aguja roma se debe retirar la costra que se forma en la entrada del túnel con el capuchón que llevan estas incorporado para tal función.

– Unipunción: se utiliza ocasionalmente cuando no es posible la canulación con dos agujas. Se utiliza de forma transitoria con longitud de la vena escasa o se ha producido alguna complicación que impide la punción. Se requiere una aguja de doble salida en Y de calibre 14 o 15 G y un sistema de doble bomba en el monitor de HD.

 

RETIRADA DE LAS AGUJAS:

La técnica de retirada de las agujas es tan importante como la punción, ya que debe proteger a la FAV evitando cualquier lesión adicional (desgarros) y facilitar una hemostasia apropiada. Cada aguja debe retirarse aproximadamente en el mismo ángulo en que fue insertada. La presión en el lugar de la punción no debe iniciarse hasta que la aguja se ha eliminado por completo para no dañar a la FAV.

En el momento de la canulación se crean dos orificios: uno interno (atraviesa la pared de la vena) y otro externo (que atraviesa la piel). Si el orificio interno no se comprime adecuadamente se producirá hemorragia en el tejido subcutáneo, con el consiguiente desarrollo de un hematoma, dificultando futuras punciones. Durante el tiempo de hemostasia, la presión ejercida debe ser constante, sin interrupciones y lo suficientemente intensa para detener la hemorragia en los puntos de punción, pero sin interrumpir el flujo de la FAV. Es preferible retirar primero la aguja “venosa”, efectuar la hemostasia correspondiente a este nivel y, a continuación, retirar la aguja “arterial”.

La compresión manual tiene que mantenerse como mínimo 10 min antes de comprobar si todavía existe hemorragia en el punto de la punción. La presencia de un tiempo de hemostasia prolongado (superior a 20 min) puede indicar una presión incrementada en el interior de la FAV secundaria a una estenosis Si existen problemas de hemorragia y/o pacientes con un tiempo de sangría prolongado, pueden ser eficaces los apósitos hemostáticos. La hemostasia de las primeras punciones tiene que realizarla siempre personal de enfermería experto. Posteriormente, si las características del paciente y de su FAV lo permiten, se aconseja instruir al paciente y que él efectúe la hemostasia con guante no estéril. La compresión manual tiene que mantenerse como mínimo 10 min antes de comprobar si todavía existe hemorragia en el punto de la punción.

Los apósitos o vendajes adhesivos deben aplicarse en los lugares de la punción, pero nunca antes de alcanzarse la hemostasia completa. No deben de abarcar la totalidad de la circunferencia. Se instruirá al paciente a retirar el vendaje a las 24 h de su colocación. Si el apósito queda pegado a la piel es conveniente humedecerlo con suero fisiológico, para evitar lesiones que favorezcan sangrado o infección de la FAV. Nunca ha de levantarse la costra de la herida.

Si aparece hemorragia por el orificio de la piel correspondiente a la punción, se debe presionar con una gasa, comprimiendo suavemente con los dedos del mismo modo que en la sesión de HD. Si la hemorragia no cede en un tiempo prudencial, se debe acudir a un centro sanitario para su valoración. Nunca se colocará un vendaje circular compresivo.

 

CONCLUSIÓN

Ante un paciente que va a iniciar tratamiento de hemodiálisis, se ha de valorar la implantación de fístula arteriovenosa, si las condiciones del paciente lo permiten, como primera opción. Este tipo de acceso venoso es el permite al paciente mejor calidad de vida, y mejores flujos en las sesiones de diálisis. Es importante que en las unidades se forme adecuadamente a las enfermeras para la correcta utilización de estos accesos para que la supervivencia de la fístula sea adecuada. Su vigilancia debe hacerse desde su formación, pasando por la primera utilización y mantenimiento de la misma. Hay que enseñar al paciente signos de alarma y, sobre todo, los cuidados que ha de tener el miembro en el que se encuentra la FAVI.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Aida Delgado Ramírez, Estíbaliz Ruiz García, Luis Ignacio Latorre López, Rodolfo Crespo Montero. Factores que influyen en la supervivencia de la fístula arteriovenosa interna y su relación con la técnica de punción. 2016. Volumen 19 Nº3.https://www.revistaseden.org/files/Articulos_3694_43evisin190928.pdf
2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases website. Hemodialysis. www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/kidney-failure/hemodialysis. Updated January 2018. Accessed February 1, 2021.
3. Yeun JY, Young B, Depner TA, Chin AA. Hemodialysis. In: Yu ASL, Chertow GM, Luyckx VA, Marsden PA, Skorecki K, Taal MW, eds. Brenner and Rector’s The Kidney. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020:chap 63. Cuidado de su acceso vascular para hemodiálisis [internet]. Medline Plus. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000591.htm.
4. Revista oficial de la sociedad española de Enfermería Nefrológica. Guía Clínica Española de Acceso Vascular para Hemodiálisis. [Internet]. SEDEN. 2018. Volumen 21. Suplemento I. Disponible en:https://www.seden.org/files/documents/Elementos_1301_guia-seden-linkada18-09-34.pdf