Cuidados de enfermería en pacientes con traqueotomía. Artículo monográfico

AUTORES

1. Paloma Luna López. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Ana Isabel Lobera Moreno. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Isabel Sánchez Castañosa. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Irene Pérez-Caballero Abad. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Cristina Rodríguez Espeso. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Henar León Huertas. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

La traqueotomía es un procedimiento quirúrgico frecuentemente realizado para mantener la vía aérea permeable, tras una obstrucción, infección o para permitir la ventilación. Las complicaciones de una traqueotomía pueden amenazar la vida del paciente. La mayoría pueden evitarse mediante los cuidados multidisciplinares proporcionados por los profesionales sanitarios en el ámbito hospitalario, especialmente el personal de enfermería. Es fundamental detectar los cambios en el estado del paciente, saber actuar frente a complicaciones o situaciones de emergencia y poder proporcionar los cuidados apropiados. Para lo que es necesario conocer tanto las partes y funciones de la traqueotomía como los procedimientos y técnicas empleados.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, traqueotomía, traqueostomía.

ABSTRACT

Tracheostomy is a surgical procedure frequently performed to maintain the patient’s airway, after an obstruction, an infection or to allow ventilation. Tracheostomy complications can be life-threating. Many of these complications can be avoided with multidisciplinary care provided by healthcare workers, mainly nurses. Detecting changes in patient function, complications, knowing how to act in emergency situations and being able to provide appropriate care, is key, as well as being knowledgeable of parts and functions of tracheotomy, regular procedures, and techniques.

KEY WORDS

Nursing care, tracheotomy, tracheostomy.

DESARROLLO DEL TEMA

La traqueotomía es el procedimiento quirúrgico en el que se realiza una incisión en la pared anterior de la tráquea cervical para permitir la ventilación. Se realiza tanto de emergencia como electivo. El objetivo es liberar la vía aérea en casos de obstrucción, infección, en pacientes con ventilación mecánica prolongada o para proteger la vía aérea¹.

La traqueostomía es el “estoma” resultante de la incisión, y puede ser temporal o permanente, en el caso de pacientes laringuectomizados². Es importante conocer qué alteración quirúrgica de la vía aérea se ha realizado al paciente, puesto que en pacientes a los que se les ha realizado una traqueotomía, permanece la conexión entre vía aérea superior y la tráquea, pero en pacientes laringectomizados con una traqueostomía permanente, no existe esta conexión. Por lo tanto, deberemos tener en cuenta que³:

• Los pacientes laringectomizados no pueden ser ventilados oralmente.
• Los pacientes traqueotomizados pueden ser ventilados oronasalmente si el balón de la traqueotomía está desinflado.

Sin embargo, en la práctica diaria estos términos se suelen utilizar indistintamente.

La traqueotomía es realizada entre un 10%-15% en los pacientes admitidos en UCI⁴. Confiere ciertos beneficios frente a la intubación endotraqueal prolongada, como la estabilización de la vía aérea, la facilitación de la ingesta oral, aumento del confort y facilitación del destete. Sin embargo, también tiene sus desventajas en cuanto a coste, adaptación del paciente y cuidados. Se ha documentado una importante morbi-mortalidad en pacientes traqueotomizados debido a complicaciones prevenibles (principalmente complicaciones tempranas)¹.

Podemos destacar las siguientes complicaciones^1,2:

• Complicaciones tempranas: hemorragia, desplazamiento de la cánula o taponamiento, neumotórax, enfisema subcutáneo, infección.
• Complicaciones tardías: estenosis traqueal, fístula traqueoesofágica, estenosis laríngea.
• Otras complicaciones: problemas de la piel periostomal, problemas nutricionales debido a la disfagia, problemas sociales (con su entorno social, familiar, en el trabajo) y psicológicos (disminución en la satisfacción vital, problemas estableciendo relaciones sociales, alteración en la imagen corporal, ansiedad, depresión)⁵.

Además, generalmente los pacientes con traqueostomía requieren un cuidado multidisciplinar por su complejidad: ORL, enfermera, logopeda (manejo del habla), fisioterapeuta (mejorar la condición física, ejercicios respiratorios, mejorar la disnea, ayudar a la expectoración y la marcha), nutricionista (manejo de la disfagia y la ingesta adecuada), trabajador social)^4,6,7.

De cualquier manera, es necesario que todos los profesionales sanitarios involucrados directamente con el cuidado del paciente puedan hacerlo eficientemente, ya que determinadas complicaciones pueden dar lugar a situaciones que amenacen la vida del paciente¹.

Los cuidados de enfermería del paciente traqueotomizado son esenciales para mejorar su calidad de vida y prevenir complicaciones, garantizando la seguridad clínica del paciente en todo momento. Varios artículos recogen los parámetros a tener en cuenta en el manejo diario de la traqueostomía y las técnicas y procedimientos empleados⁸:

PARÁMETROS A TENER EN CUENTA^8,9:

Se realiza una valoración por turno de los siguientes parámetros y su posterior registro en la Historia Clínica Electrónica (HCE):

• Estado del estoma: coloración, puntos de sutura, exudado, presencia de infección, lesiones por la cánula.
• Estado de la piel periostomal.
• Cantidad, color y espesor de las secreciones
• Patrón respiratorio, saturación de oxígeno
• Correcta colocación de la cánula: comprobación del flujo de aire, presencia de obstrucción por taponamiento o malposición. Verificar la limpieza y la colocación de la cánula interna o “camisa”, de las cuerdas de sujeción, del balón (si está hinchado o no) y del peto de protección o “babero”.

CUIDADOS Y TÉCNICAS DE LA TRAQUEOTOMÍA, ACTUACIÓN ANTE COMPLICACIONES^1,8,10:

• Mantener la cánula limpia, así como la piel próxima al estoma, las tiras de sujeción, el babero (que suele recoger abundantes secreciones) y la cánula interna.
• Mantener un ambiente húmedo, pudiendo utilizarse humidificadores, lo cual favorece la fluidificación de secreciones y su eliminación por parte del paciente. Evitar ambientes secos, con polvo y humo.
• Instilación de suero fisiológico (SF): una práctica habitual consiste en instilar 2 cc de SF para fluidificar secreciones espesas, estimular la tos y lubricar el catéter. La instilación de rutina no está recomendada en todos los pacientes.
• Comprobar la presión de hinchado del balón: entre 20-25 mmHg medida con manómetro. Cuando el balón está hinchado, proporciona aislamiento en la vía aérea para prevenir la broncoaspiración. Una presión excesiva podría provocar una isquemia de la mucosa y el desarrollo de traqueomalacia y estenosis traqueal.
• Comprobar la correcta colocación de la cánula: un desplazamiento de la cánula puede suponer una complicación importante si no ha madurado el tracto. La cánula sería difícil de reintroducir, lo que comprometería la ventilación del paciente. En algunas ocasiones es necesario la utilización del fibroscopio para comprobar su correcta colocación.
• Comprobar la permeabilidad de la cánula: su oclusión puede producirse frecuentemente por secreciones, para ello realizaremos diariamente el mantenimiento de la traqueotomía y cuando sea necesario el cambio de la cánula interna.
• Aspiración: la aspiración es una técnica utilizada frecuentemente, que debemos saber cómo realizar adecuadamente, puesto que tiene riesgos y complicaciones asociadas, desde trauma, hipoxemia hasta en casos extremos, parada cardiaca y muerte. La presión para evitar daño en la mucosa, trauma y atelectasia pulmonar debería estar entre 70 y 150 mmHg. Debería introducirse la sonda de aspiración justo sobrepasando el borde del tubo de traqueotomía sin aplicar succión y succionar extrayendo la sonda mientras se realizan rotaciones. Se recomienda aspirar sólo cuando sea necesario ya que se puede ocasionar daños en la mucosa.
• Infección: es una complicación bastante frecuente, que se puede tratar localmente mediante curas de los puntos y del estoma, aunque en algunos casos puede requerir antibioterapia e incluso una intervención quirúrgica.
• Cambios de cánulas: la frecuencia de cambio varía considerablemente en la práctica diaria, aunque no se han demostrado beneficios con el cambio rutinario de tubo ya que podría crearse una falsa vía. Debe realizarse con rapidez y seguridad puesto que puede ser un procedimiento incómodo para el paciente, provocándole tos e irritación.
• Promover la comunicación: no poder comunicarse puede ser la primera causa de frustración en estos pacientes. Durante los primeros días tras la realización del procedimiento es importante guardar reposo vocal. Con el desinflado del balón o con la utilización de cánulas fenestradas, el paciente podría comenzar a hablar. Es tarea del personal sanitario favorecer que sean entendidos, proporcionando los medios disponibles (libreta, papel y boli, teléfono móvil) para poder expresar sus miedos y preocupaciones, si no es posible la comunicación oral.
• Educación al paciente: respecto a la fonación, alimentación (reintroducir los alimentos progresivamente de líquido a sólido, con una correcta hidratación y una dieta rica en fibra), en la realización de los cambios de cánula (muy importante la higiene de manos), en las duchas (utilizando el protector para evitar la entrada de agua), evitar la entrada de desodorantes, colonias, pelusas y otras partículas por el orificio de la cánula, y mantener un adecuado estilo de vida (ejercicio moderado, no beber ni fumar y evitar el sobrepeso).

CONCLUSIONES

Los pacientes traqueotomizados o laringectomizados presentan un riesgo de obstrucción respiratoria aguda debido a complicaciones comunes como la formación de tapones de moco o el desplazamiento de la cánula. Para ello una buena formación del personal sanitario, especialmente enfermería, que realizan los cuidados diarios es fundamental. Son claves el control periódico del estoma, las secreciones, el patrón respiratorio y la permeabilidad y buena colocación de la cánula. También la realización de técnicas habituales como las instilaciones, la aspiración, los cambios de cánula y la educación al paciente, centrándonos en el fomento de la comunicación y la adaptación del estilo de vida a la nueva condición.

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