Cuidados de enfermería en una unidad de cuidados intensivos (UCI) ante un paciente con neumoperitoneo.

13 agosto 2022

AUTORES

  1. Lorena Alastrue Gayan. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  2. Nuria López Foncillas. Diplomada en Enfermería. Hospital Sagrado Corazón de Jesús. Huesca.
  3. María Maza Pérez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  4. Claudia Amado Campos. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  5. Patricia Avellanas Cadenas. Graduada en Enfermería. Hospital Sagrado Corazón de Jesús. Huesca.
  6. María Bareche Rivarés. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca.

 

RESUMEN

El neumoperitoneo se define como la presencia anómala de aire dentro de la cavidad peritoneal o abdominal. En la mayoría de los casos refleja una enfermedad abdominal grave y obliga a efectuar numerosas pruebas de imagen, o incluso cirugías urgentes, ante la posibilidad de que este hallazgo sea el reflejo de una posible perforación de víscera hueca.

Sin embargo, y aunque la posibilidad de perforación visceral sea la más frecuentemente considerada, la detección de neumoperitoneo no siempre indica o conduce a la necesidad de cirugía urgente. De ahí la importancia de realizar una minuciosa anamnesis e historia clínica, para conseguir llegar a un diagnóstico certero.

En la actualidad, la causa más frecuente de neumoperitoneo es la cirugía abdominal previa, ya sea por laparotomía o laparoscopia. Sin embargo, exceptuando esta causa secundaria a cirugía abdominal reciente, existen también otras causas. Una de las principales es consecuencia de la perforación de víscera hueca u órgano intraabdominal en un 90%, principalmente la cavidad gástrica o duodenal a causa de lesiones ulcerosas1,2,3.

 

PALABRAS CLAVE

Neumoperitoneo, intervención quirúrgica, plan de cuidados.

 

ABSTRACT

Pneumoperitoneum is defined as the abnormal presence of air within the peritoneal or abdominal cavity. In most cases it reflects a serious abdominal disease and requires numerous imaging tests, or even urgent surgery, because of the possibility that this finding is a reflection of a possible perforation of the hollow viscera.

However, although the possibility of visceral perforation is the most frequently considered, the detection of pneumoperitoneum doesn’t always indicate or lead to the need for urgent surgery. Hence the importance of a thorough anamnesis and clinical history in order to reach an accurate diagnosis.

Currently, the most frequent cause of pneumoperitoneum is previous abdominal surgery, either by laparotomy or laparoscopy. However, except for this cause secondary to recent abdominal surgery, there are also other causes. One of the main ones is the consequence of perforation of a hollow viscera or intra-abdominal organ in 90% of cases, mainly the gastric or duodenal cavity due to ulcerative lesions1, 2, 3.

 

KEY WORDS

Pneumoperitoneum, surgical intervention, care plan.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 64 años, que se le realizó una colonoscopia el día 30/5/2022, durante la cual se le realizó polipectomía sobre 2 pólipos de colon a 15 y 20 cm de margen anal. En las horas posteriores el paciente presenta cuadro de dolor abdominal intenso por lo que acude de nuevo al hospital realizándose Rx de abdomen en la que no se objetiva nada y tras unas horas en área de observación es dado de alta a domicilio. En los días posteriores el paciente presenta dolor abdominal persistente con imposibilidad para la defecación por lo que acude a su centro de salud, que tras evaluación pauta enema de Micralax.

Día 04/06/2022 empeoramiento del estado general con dolor abdominal aún más intenso por lo que acude de nuevo a su Hospital de referencia. A su llegada paciente afebril con abdomen en tabla, HTA y con livideces en EEII. Se realiza Rx de abdomen que evidencia neumoperitoneo. Se decide intervención quirúrgica con posterior ingreso en UCI para vigilancia. Se interviene quirúrgicamente de forma urgente realizándose laparotomía media, con los hallazgos de peritonitis fecaloidea en todos los cuadrantes en el contexto de perforación sigmoidea evolucionada y aplastrionada. Se realiza resección de colon sigma tipo Hartmann y colostomía en FII. Lavado abundante de la cavidad y dejan drenaje JP en Douglas. Durante la intervención se presenta tendencia a la hipotensión por lo que se inicia perfusión de Noradrenalina (NA) a dosis bajas. Pasa a UCI sedoanalgesiado y bajo ventilación mecánica para control posterior.

Una vez en la UCI se procede a la monitorización del paciente, la extracción de una analítica completa, se coloca una vía central de acceso periférico (VCAP) en la yugular, una sonda nasogástrica y se administra la medicación y sueroterapia pautada.

DATOS PERSONALES:

  • NOMBRE Y APELLIDOS: XXX XXX XXX.
  • SEXO: Masculino.
  • NACIONALIDAD: Español.
  • ESTADO CIVIL: Casado.
  • OCUPACIÓN: Prejubilado.
  • GRUPO FAMILIAR: Mujer y dos hijas.

VALORACIÓN CLÍNICA:

  • Exploración física:
    • Peso: 81 kg.
    • Talla: 171 cm.
    • TA: 155/80 mmHg.
    • Temperatura: 36,4 ºC.
    • FR: 18 rpm.
    • FC: 120 x’.
    • Saturación O2: 98%.
    • Auscultación cardíaca: RsCrRs.
    • Auscultación pulmonar: mvc bilateral sin estertores.
    • Abdomen: globuloso, depresible, drenajes JP contenido seromático.
    • Exploración neurológica: sedoanalgesiado, pupilas IC.
    • Exploración general: livideces en raíz de muslo.
  • Pruebas complementarias:
    • ECG: Taquicardia sinusal, BRD.
    • RADIOLOGÍA: catéter yugular derecho con punta alojada en vena cava superior.
    • Ecocardiografías.
    • TAC: extenso neumoperitoneo. Líquido intraperitoneal libre de predominio perihepático y subfrénico. Parece existir material fecaloideo extraluminal a nivel pélvico-hipogástrio y una pequeña colección con nivel hidroaéreo en la zona de unión rectosigma. Tractos de tejido blando a nivel de parte inferior del mesenterio. Diverticulosis de predominio en sigma.

 

VALORACIÓN EDUCATIVA Y EMOCIONAL:

Su familia está informada correctamente.

Presenta una buena y cercana red de apoyo gracias a su mujer y sus dos hijas que vienen a visitarlo a diario en los horarios fijados de visitas en la UCI.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Su madre es hipertensa y falleció a los 76 años por un cáncer de mama.

Su padre es hipertenso y diabético.

ANTECEDENTES PERSONALES:

  • DM tipo 2.
  • HTA.
  • Dislipemia.
  • Posible polineuropatía periférica mixta.
  • Diverticulosis colónica.
  • IQ: herniorrafia inguinal bilateral, amputación traumática de dedo de la mano derecha, polipectomía colónica.

ALERGIAS:

No presenta alergias conocidas hasta la fecha.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR:

Toma vino en comidas y almuerzos.

Ex fumador desde hace 3 meses de más de 1 paquete de cigarrillos diario.

TRATAMIENTO MÉDICO:

  • Tratamiento habitual:
    • Lorazepam 1mg.
    • Simvastatina 20mg.
    • Micardis plus 80/12,51-0-0.
    • Metformina 8501-0-1.
  • Tratamiento en UCI: 05/06/2022.
    • BM Test: c/6h 6h-12h-18h-24h con pauta de insulina del paciente no crítico.
    • Actividad: en cama.
    • Oxigenoterapia: Ventilación mecánica IPPV. FiO2: 50%.
    • SNG a bolsa con lavados de 50cc de agua c/8h.
    • Urbal c/12h.
    • STP: S. Fisiológico 500cc iv c/8h 63ml/h.
    • S. Glucosalino 500cc iv c/12h42ml/h.
    • Perfusión Noradrenalina iv 10ml/h.
    • Sedación: escala Ramsay4 en escalón 4 con Cloruro mórfico y midazolam según protocolo de sedación.
    • Antibioterapia: Tazocel 2g iv c/6h 6h-12h-18h-24h.
    • Medicación intravenosa: Omeprazol (1 amp) c/24h 18h.
    • Medicación subcutánea: Clexane 40 mg c/24h 21h.

DIAGNÓSTICO DE INGRESO MÉDICO:

Perforación de sigma + peritonitis fecaloidea + insuficiencia renal aguda.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN:

  • Manifestaciones de independencia: Patrón respiratorio mediante ventilación mecánica en modo IPPV con FiO2 al 50%.
  • Manifestaciones de dependencia: paciente sedado que necesita ayuda para respirar.
  • Datos que deben considerarse: intubación orotraqueal; tubo nº9, comisura a nivel 25 y presión del manguito ± 30 cmH2O, exfumador.

2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

  • Manifestaciones de independencia: peso: 81 kg, talla: 171 cm.
  • Manifestaciones de dependencia: lleva sueroterapia.
  • Datos que deben considerarse: paciente con dieta absoluta y sonda nasogástrica a bolsa, conforme pasen unos días se le colocará Nutrición Enteral.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

  • Manifestaciones de independencia: orina de aspecto normal, drenaje serohemático y balance hídrico positivo.
  • Manifestaciones de dependencia: sondaje vesical Foley nº 16 y colostomía.
  • Datos que deben considerarse: fecha de inicio del sondaje vesical: 05/06/2022, drenaje JP en Douglas, colostomía sin débito, abdomen globuloso y distendido.

4. NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

  • Manifestaciones de independencia: no constan.
  • Manifestaciones de dependencia: precisa de ayuda para los movimientos.
  • Datos que deben considerarse: se le realizan los cambios posturales, el cabecero de la cama a unos 30-45º elevado y se le proporciona un colchón antiescaras, ya que se encuentra encamado.

5. NECESIDAD DE REPOSO/SUEÑO:

  • Manifestaciones de independencia: tomaba anteriormente pastillas para dormir.
  • Manifestaciones de dependencia: paciente que se encuentra sedado.
  • Datos que deben considerarse: paciente sedoanalgesiado con Midazolam y Cloruro mórfico mediante la escala de Ramsay en el escalón 4.

6. NECESIDAD DE VESTIRSE/DESVESTIRSE:

  • Manifestaciones de independencia: no consta.
  • Manifestaciones de dependencia: no consta.
  • Datos que deben considerarse: antes de este suceso el paciente se vestía y desvestía él solo.

7. NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN (MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL).

  • Manifestaciones de independencia: no se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: temperatura: 36’4ºC.
  • Datos que deben considerarse: sábana fina y colcha. Después de la higiene, la temperatura desciende.

8. NECESIDAD DE HIGIENE:

  • Manifestaciones de independencia: Higiene y cambio de cama diariamente. Limpieza de boca con Clorhexidina por turno, aspiración de las secreciones del tubo orotraqueal por turno, ojos (Acuolens + SF) y genitales. Corpitol y crema hidratante en zonas propensas a UPP.
  • Manifestaciones de dependencia: Escala Norton5 puntuación total de 8, paciente de alto riesgo, por lo que necesita colchón antiescaras continuo debido al alto riesgo de UPP.
  • Datos que deben considerarse: Buena coloración e hidratación de piel y mucosas. laparotomía media. Buen aspecto general. Riesgo alto de UPP iniciar protocolo de prevención.

9. NECESIDAD DE SEGURIDAD:

  • Manifestaciones de independencia: no alergias conocidas, correctamente vacunado.
  • Manifestaciones de dependencia: no constan.
  • Datos que deben considerarse: Seguridad física: protección con barandillas continuas y sujeción en las manos. Catéteres: VCAP. Conectado al monitor para vigilar constantes.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE CON OTROS:

  • Manifestaciones de independencia: sedado.
  • Manifestaciones de dependencia: motricidad limitada.
  • Datos que deben considerarse: se encuentra sedoanalgesiado.

11. NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES PERSONALES:

No consta.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE OCUPADO.

  • Manifestaciones de independencia: no constan.
  • Manifestaciones de dependencia: no constan.
  • Datos que deben considerarse: prejubilado.

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES CREATIVAS:

No consta.

14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

No consta.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (NANDA)6

  • Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.
    • Relacionado con herida quirúrgica (laparotomía media).
    • Manifestado por paciente encamado (Escala Norton con puntuación total de 8, riesgo alto).
  • Deterioro de la movilidad física (00085) Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.
    • Relacionado con paciente encamado sedoanalgesiado e intubado.
    • Manifestado por la sedación.
  • Riesgo de infección (0004) Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos, relacionado con la alteración de defensas primarias por rotura de la piel, aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos.
    • Relacionado con rotura de la piel en la herida quirúrgica, catéteres y los drenajes y sondajes del paciente.
    • Manifestado por flebitis/ infección en el punto de punción o de colocación.
  • Riesgo de aspiración (00039) Riesgo de que penetren en el árbol traqueo bronquial secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidas o líquidas relacionado con la intubación endotraqueal, aumento de la presión intragástrica.
    • Relacionado con la intubación orotraqueal.
    • Manifestado por el riesgo de secreciones.
  • Hipertermia (00007)Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.
  • Relacionado con el riesgo de infecciones y el estado neurológico.
  • Manifestado por incapacidad para regular la temperatura corporal.
  • Riesgo de síndrome de desuso (00040) Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculoesquelética prescrita o inevitable.
    • Relacionado con la situación del paciente encamado, sedoanalgesiado e intubado.
    • Manifestado por la sedación.

 

PLAN DE CUIDADOS (NOC/ NIC) 7,8

  • Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047).
    • NOC:
      • 1101 Integridad tisular.
      • 1102 Curación de heridas.
      • 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
      • 1908 Detección del riesgo.
      • 0602 Hidratación.
    • NIC:
      • 5380 Potenciación de la seguridad.
      • 3540 Prevención de úlceras por presión.
      • 3590 Vigilancia de la piel.
      • 3660 Prevención de complicaciones de la herida quirúrgica.
      • 3440 Cuidados del lugar de la incisión:
  • Deterioro de la movilidad física (00085).
    • NOC:
      • 0210 Realización de transferencia.
      • 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
      • 0911 Estado neurológico: control motor central.
    • NIC:
      • 840 Cambio de posición.
      • 740 Cuidados del paciente encamado.
      • 1480 Masaje.
      • 4070 Precauciones circulatorias.
  • Riesgo de infección (0004).
    • NOC:
      • 1908 Detección del riesgo.
      • 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
      • 1902 Control del riesgo.
      • 1102 Curación de la herida por primera intención.
      • 2304 Recuperación quirúrgica.
    • NIC:
      • 6610 Identificación de riesgos.
      • 6540 Control de infecciones.
      • 6550 Protección frente a las infecciones.
      • 3440 Cuidados del sitio de incisión.
  • Riesgo de aspiración (00039):
    • NOC:
      • 0415 Estado respiratorio.
      • 1908 Control del riesgo.
      • 1918 Prevención de la aspiración.
    • NIC:
      • 3140 Manejo de la vía aérea artificial.
      • 3350 Monitorización respiratoria.
      • 6650 Vigilancia.
      • 6610 Identificación de riesgos.
      • 3189 Manejo de la vía aérea artificial.
      • 3300 Ventilación mecánica.
      • 33003 Asegurarse de que las alarmas del ventilador están activadas.
      • 330020 Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico del paciente.
  • Riesgo de síndrome de desuso (00040).
    • NOC:
      • 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
      • 0208 Movilidad.
      • 0001 Resistencia.
    • NIC:
      • 0840 Cambio de posición.
      • 0202 Fomento de ejercicios: extensión.
      • 6610 Identificación de riesgos.
      • 4310 Terapia de la actividad.
  • Hipertermia (00007):
    • NOC:
      • 0909 Estado neurológico.
      • 1922 Control del riesgo: hipertermia.
      • 0602 Hidratación.
      • 0708 Severidad de la infección.
    • NIC:
      • 3900 Regulación de la temperatura.
      • 3740 Tratamiento de la fiebre.
      • 6540 Control de infecciones.
      • 4120 Manejo de líquidos.
      • 6680 Monitorización de los signos vitales.
      • 6550 Protección contra las infecciones.

 

EJECUCIÓN-EVALUACIÓN

En cuanto a los cuidados realizados a este paciente tratan de prevenir todo riesgo de infecciones tanto de la intervención quirúrgica curándose de forma estéril y retirando las grapas cuando sean necesarias y los drenajes como de los catéteres que porta el paciente y a su vez reduciendo el riesgo de UPP debido a su inactividad ya que se encuentra sedado y por lo cual encamado.

Debido a la intubación orotraqueal que porta el paciente deberemos realizar los cuidados necesarios para evitar el riesgo de aspiraciones y que el paciente tenga una buena oxigenoterapia y esté bien adaptado al respirador, si la intubación se prolonga más de 12 ó 15 días se procederá a realizar una traqueotomía para así de esta forma evitar el riesgo de infecciones. Una vez manejado este ámbito conforme el paciente vaya mejorando procederemos a ir reduciendo el escalón de sedación de la escala Ramsay hasta llegar a suspender todo por orden médica. También conforme se vaya bajando la anestesia procederemos a ir cambiando al paciente de la modalidad del respirador hasta que se le pueda cambiar a tubo en “T” y una vez tolere este y este en modo de respiración espontánea le extubaremos cuando nos lo indique el médico.

También le realizaremos los pertinentes cambios posturales al paciente y aseos e hidratación de la piel para así evitar el deterioro por la inmovilidad y reducir el riesgo de UPP.

Conforme el paciente vaya mejorando y se le vayan ejecutando estos cuidados se le dará el alta a planta para su posterior cuidado ahí.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Mularski RA, Sippel JM, Osborne ML. Pneumoperitoneum: a review of nonsurgical causes. Crit Care Med. 2000 Jul;28(7):2638-44. doi: 10.1097/00003246-200007000-00078. PMID: 10921609
  2. Moreno Antón F, García-Donas J. Neumoperitoneo no quirúrgico [Non surgical pneumoperitoneum]. Rev Clin Esp. 2004 Jul;204(7):372-4. Spanish. doi: 10.1157/13063530. PMID: 15274784.
  3. F. Arancibia, M.P. Saavedra, C. Sepúlveda, et al.Neumoperitoneo en la evolución de un paciente sometido a cirugía cardiovascular.Rev Chil Med Inten., 26 (2011), pp. 189-190
  4. Ramsay: Escala de sedación [Internet]. Rccc.eu. [citado el 30 de junio de 2022]. Disponible en: https://www.rccc.eu/protocolos/sedoanalgesia/Ramsay.html#&ui-state=dialoghttps://www.rccc.eu/protocolos/sedoanalghttps://www.rccc.eu/protocolos/sedoanalgesia/Ramsay.html#&ui-state=dialogesia/Ramsay.html
  5. Romanos Calvo B, Casanova Cartié N. La escala de Norton modificado por el INSALUD y sus diferencias en la práctica clínica. Gerokomos. 2017; 28(4): 194-9. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2017000400194
  6. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
  7. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  8. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.

 

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