Cuidados de enfermería para la fístula arteriovenosa

AUTORES

1. Paula Villanueva Vera. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Raquel Cambrón Blanco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Andra Maria Dreghiciu. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Elena Luna Tolosa. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. María Porras Rodrigo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Clara Úbeda Catalán. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

En la actualidad, la enfermedad renal crónica (ERC) se conoce mundialmente como la epidemia silenciosa por su profundo impacto en la salud pública y el contradictorio desconocimiento que la población tiene sobre ella.

En España la prevalencia de esta enfermedad se ubica en torno al 15%, situándose por encima de la media europea. No solo se ve incrementado este porcentaje sino también el de los pacientes que se encuentran en estadios más avanzados lo que los hacen subsidiarios de requerir tratamiento renal sustitutivo (TRS)¹.

Como tratamiento de elección se encuentra la hemodiálisis. Para ello es necesario un acceso vascular que permita un abordaje seguro y continuado al sistema circulatorio. La elección principal son las fístulas arteriovenosas.

Los cuidados por parte del personal de enfermería de las fístulas arteriovenosas son un pilar fundamental para garantizar una segura y eficaz diálisis.

PALABRAS CLAVE

Fístula arteriovenosa, cuidados enfermería.

ABSTRACT

Today, chronic kidney disease (CKD) is known worldwide as the silent epidemic because of its profound impact on public health and the contradictory ignorance that the population has about it. In Spain the prevalence of this disease is around 15%, standing above the European average. Not only is this percentage increased, but also the percentage of patients who are in more advanced stages makes them subsidiary to require renal replacement treatment (HRT)¹.

Hemodialysis is the treatment of choice. This requires vascular access that allows a safe and continuous approach to the circulatory system. Arteriovenous fistulas are the main choice.

The nursing staff’s care of arteriovenous fistulas is a fundamental pillar to ensure safe and effective dialysis.

KEY WORDS

Arteriovenous fistulas, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) se describe como el conjunto de enfermedades de carácter heterogéneo que afectan a la fisiología de los riñones, provocando una disminución progresiva de la funcionalidad y estructura renal. Tres de las características fundamentales para determinar el diagnóstico de la ERC son: lesión renal identificada a través de marcadores renales alterados (desequilibrios electrolíticos, proteinuria, etc.) o por una biopsia renal; reducción de la tasa de filtrado glomerular por debajo de 60 ml/min/1,73m² ; y una evolución de al menos 3 meses^2,3,4. Cuando el grado de deterioro renal es severo, y ya no es efectivo el tratamiento conservador basado en fármacos y medidas higienicodietéticas, es necesario un tratamiento sustitutivo renal (TSR) que incluya diálisis e incluso un trasplante renal⁵.

La diálisis es un proceso artificial mediante el cual se excretan los productos de desecho y el exceso de agua del organismo. Dentro de esta terapia se pueden distinguir dos tipos de técnicas: la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. En la actualidad el TSR más utilizado a nivel mundial se corresponde con la hemodiálisis⁶.

Más concretamente la hemodiálisis se define como la depuración sanguínea extracorpórea, se realiza a través de un filtro semipermeable denominado dializador (riñón artificial), donde se depura (eliminación de solutos, líquido y regularización del equilibrio ácido-base) para después retornar nuevamente al paciente^7,8. Es preciso para esta modalidad de tratamiento un acceso vascular, ya sean accesos arteriovenosos como fístulas, prótesis/ injertos arteriovenosos y catéteres venosos centrales ⁹. La fístula arteriovenosa (FAV) debido a su escasa morbilidad y tasa de complicaciones se considera la primera opción de acceso vascular¹⁰.

Se diferencian dos tipos de FAV:

• Fístula arteriovenosa autóloga o interna (FAVI): realización de una anastomosis entre una arteria y una vena superficial para el desarrollo y punción de esta última. Existe la FAV braquio-cefálica proximal o distal en la extremidad no dominante como elección.
• Fístula arteriovenosa protésica (FAVP): material protésico colocado como puente entre la arteria y el sistema venoso profundo para punción de la misma¹⁰.

Para un mantenimiento eficaz de la FAV se requieren unos cuidados específicos y continuados para su correcto funcionamiento y desarrollo, para así poder garantizar una diálisis óptima y evitar posibles complicaciones a corto y largo plazo.

CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS:

Su objetivo es evitar el fracaso temprano del acceso vascular.

• Tras la intervención quirúrgica puede presentarse inflamación y dolor. Se deberá colocar la extremidad elevada y en reposo durante las primeras 12-24 horas para así evitar el edema.
• Valorar constantes vitales.
• Controlar el pulso periférico.
• Comprobación del funcionamiento de la fístula diariamente:
  • Colocar la yema de los dedos sobre la cicatriz, se deberá notar una vibración, calambre o murmullo (thrill).
• Revisar apósito; no levantar el apósito en las primeras 24-48 horas; sólo se ha de cambiar en caso de humedad o suciedad.
• Movilizar la extremidad con suavidad para favorecer la circulación sanguínea a partir del tercer día.

CUIDADOS MADURACIÓN DE LA FAV:

Antes de dar el alta se citará al paciente a partir del octavo día para la retirada de la sutura cutánea y así valorar el estado del acceso vascular para identificar posibles complicaciones. En la FAV es recomendable un tiempo de maduración de alrededor de cuatro semanas como mínimo, según las características del paciente.

• Educar al paciente mediante el personal de enfermería para que detecte posibles signos o síntomas de infección e isquemia. Se explicará qué es el soplo y vibración del acceso (thrill) y cómo valorarlo (inspección, palpación o auscultación).
• Mantener una adecuada higiene diaria mediante el lavado con agua y jabón.
• Prescindir de situaciones que puedan favorecer la contaminación de la herida o de las zonas de punción.
• Realizar ejercicio para dilatar la red venosa:
  • Apertura y cierre de la mano con una pelota de goma/esponja; 10 min/h.
• Evitar venopunciones y cualquier compresión sobre el acceso vascular, así como cambios bruscos de temperatura, golpes y levantar peso.
• En caso de hipotensión brusca o mareo, se tumbará en el suelo con la pierna en alto. Una vez se recupere comprobar que funciona palpando la fístula.
• Si la fístula sangra se efectuará presión sobre la zona de sangrado. Si pasados 30-45 minutos no cesa la hemorragia, deberá acudir al hospital sin dejar de comprimir^11,12,13.

CUIDADOS PREDIÁLISIS DE LA FAV:

Tras el inicio de la hemodiálisis, el cuidado de la FAV cobra mayor importancia. La responsabilidad recae sobre el personal de enfermería porque es el encargado de la preparación del material, de la elección del tipo de aguja, la zona de punción y su técnica, la sujeción de las agujas y de asegurar un flujo adecuado (300/500 ml/min).

Previo a la punción de la fístula el personal de enfermería deberá realizar una serie de pruebas:

• Auscultar: valorar el thrill.
• Observar el acceso vascular: evaluar trayecto venoso en busca de hematomas, estenosis visible, aneurismas, edemas, temperatura de la extremidad, coloración cutánea y signos de infección.
• Realizar punción de manera aséptica: evitar posibles infecciones¹².

Se debe tener en cuenta que una técnica de punción correcta influye notablemente en la duración del acceso vascular. Debido a las constantes punciones que se han realizado anualmente en el paciente, las características y morfología del acceso vascular se deterioran si la técnica no es adecuada.

• Método de punción en área: efectuar punciones en una zona muy circunscrita. A pesar de ser la técnica más fácil, es la que más complicaciones reporta.
• Método de punción en ojal “Buttonhole” (BH): punción en el mismo punto, mismo ángulo y profundidad para todas las sesiones de hemodiálisis, tras la formación de un túnel subcutáneo de tejido cicatricial con una aguja de punta afilada, para sustituirla posteriormente con una aguja en punta roma. Técnica de elección en hemodiálisis domiciliaria.
• Método de punción escalonada “Roppe-Ladder”: punción a lo largo de toda la longitud de la FAV. Presenta mayor dolor para los pacientes^14,15.

CUIDADOS POSDIÁLISIS DE LA FAV:

El personal de enfermería deberá mantener un estado de asepsia en todo momento, tanto a la hora de realizar la técnica de punción como en la retirada de la aguja para prevenir infecciones. Una vez retirada la aguja, se ejercerá una ligera presión continua en el punto de punción durante 10-15 minutos para evitar posibles sangrados. Se puede utilizar como ayuda complementaria apósitos de colágeno que favorecen la hemostasia y mejoran la cicatrización de los puntos de punción¹².

COMPLICACIONES FAV:

• Aneurisma.
• Estenosis.
• Trombosis completa.
• Síndrome de hipoperfusión distal: desarrollo de un cuadro de isquemia en la zona distal de la extremidad tras la realización de la FAV.
• Infección.
• Fallo primario: ausencia de permeabilidad.
• Hemorragia.
• Hematoma¹⁴.

CONCLUSIONES

Cabe destacar la importancia de mantener unos cuidados coordinados y actualizados por parte del personal de enfermería, así como una correcta educación al paciente para garantizar una adecuada permanencia del acceso vascular, favoreciendo la calidad de la hemodiálisis y el bienestar del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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15. Kidney Research UK. Guía de Asistencia para la toma de decisiones relativas a la diálisis. Sociedad Española de Nefrología, editor. 1-56 p.