Caso clínico. Proceso de atención de enfermería en el paciente con edema agudo de pulmón

AUTORES

1. María Fraca Gómara. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Begoña Royo Vera. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Beatriz Campillo Gracia. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). 
4. Álvaro Muñoz Mata. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Patricia Quilez Simón. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
6. Verónica Castillejo Latre. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN 

Introducción: Marco conceptual de la patología edema agudo de pulmón, sintomatología, etiología, diagnóstico y tratamiento.

Objetivos: Realizar un plan de cuidados estandarizado para el paciente diagnosticado con edema agudo de pulmón, a través de diagnósticos enfermeros (NANDA), objetivos (NOC) e intervenciones (NIC).

Metodología: Se realiza una búsqueda exhaustiva en diferentes bases de datos.

Caso clínico: Se plantea un caso clínico real, en el que se plantea una enfermedad, antecedentes, diagnóstico y tratamiento. A partir de ahí, se valoran las 14 necesidades de Virginia Henderson para elaborar un plan de cuidados.

Conclusiones: El EAP es una patología que precisa de ingreso en planta para administrar tratamiento y control de síntomas. Es tan importante la correcta administración del tratamiento (diuréticos, vasodilatadores…) como los cuidados de enfermería (cambios de posición, cuidado de catéter…). Se tiene en cuenta, además, la situación basal del paciente, dependiente para las ABVD.

PALABRAS CLAVE

Edema agudo de pulmón, atención de enfermería.

ABSTRACT

Introduction: Conceptual framework of acute lung edema pathology, symptoms, etiology, diagnosis and treatment.

Objectives: Create a standardized care plan for the patient diagnosed with acute lung edema, through nursing diagnoses (NANDA), objectives (NOC) and interventions (NIC).

Methodology: An exhaustive search is carried out in different databases.

Clinical case: A real clinical case is presented, in which a disease, history, diagnosis and treatment are presented. From there, Virginia Henderson’s 14 needs are assessed to develop a care plan.

Conclusions: This pathology requires patient hospitalization for treatment and symptom control. The correct administration of treatment (diuretics, vasodilators…) is as important as nursing care (changes in position, catheter care…). The baseline situation of the patient, dependent on the basic activities, is also taken into account.

KEY WORDS

Acute lung edema pathology, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El Edema Agudo de Pulmón (EAP), es una de las manifestaciones agudas más graves de la Insuficiencia Cardíaca (IC), y uno de los motivos más habituales de consulta en Urgencias. Debido a esto requiere de un diagnóstico y tratamiento urgente¹.

La etiología del EAP es debido a una insuficiencia ventricular izquierda aguda. Esto conlleva a un aumento del volumen de líquido plasmático y un aumento de la presión de la circulación pulmonar. Como consecuencia, hay un desplazamiento de líquido desde los capilares pulmonares en dirección a los espacios intersticiales y alvéolos pulmonares^1,2.

Entre los síntomas más habituales del EAP nos encontramos con¹:

• Disnea, que empeora al tumbarse.
• Presencia de sibilancias a la auscultación.
• Cianosis.
• Edemas en EEII.
• Taquicardia.
• Taquipnea.
• Trabajo respiratorio.

 

Para su diagnóstico nos basaremos (además de en el examen físico al paciente) principalmente en un Rx de tórax, pudiendo complementar con diferentes pruebas como ECG, analíticas…

El tratamiento farmacológico se centra en el uso de diuréticos, principalmente diuréticos de asa como la Furosemida, para reducir el edema. Así como vasodilatadores, como la Nitroglicerina, y la administración de oxigenoterapia. Además, se pueden administrar opiáceos como la Morfina o el Midazolam, que ayudan a aliviar la sensación de disnea en el paciente³.

OBJETIVOS

En el presente trabajo se plantea un caso clínico real de un paciente que tras acudir al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, queda ingresado en planta. El objetivo es poder establecer un plan de cuidados enfermero para éste tipo de paciente.

Para ello se establecerán diagnósticos enfermeros (NANDA), se marcarán objetivos claros (NOC) y se realizarán las intervenciones individualizadas para el paciente (NIC).

METODOLOGÍA

Para cumplir con el objetivo del trabajo, realizar un plan de cuidados adecuado al paciente, nos ayudaremos de una guía de enfermería NANDA-NIC-NOC, a través de la plataforma NNNCONSULT. Para conocer la patología a tratar, se realiza una búsqueda de artículos científicos y académicos en diferentes bases de datos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual:

Hombre de 85 años que acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet presentando disnea, edemas en EEII y cianosis labial.

Constantes vitales:

• Tensión arterial (TA): 165/80 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 95 ppm.
• Saturación de oxígeno: 75% en basal.
• Temperatura: 36,2ºC.

 

Paciente consciente, taquipnea y que presenta trabajo respiratorio.

Antecedentes personales:

Exfumador, HTA, IC, hipercolesterolemia. Leve deterioro cognitivo. Dependiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD).

Medicación actual: ENALAPRIL 5MG/DIA. PRAVASTATINA (20 MG/DÍA). ACARBOSA (100 MG/3 VECES AL DÍA).

Exploración física:

• Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos.
• Auscultación pulmonar: Presencia de sibilancias.
• Exploración abdominal: Peristaltismo presente. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación.
• Extremidades inferiores: Presencia de edema.

 

Pruebas complementarias:

• Analítica de sangre y gasometría.
• Rx de tórax.
• ECG.

 

Tratamiento recibido en urgencias:

• Furosemida IV.
• Nitroglicerina IV.
• Oxigenoterapia con VMNI.
• Sondaje vesical.

 

Diagnóstico principal:

Edema Agudo de Pulmón.

VALORACIÓN ENFERMERA DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1- Necesidad de respirar

Necesidad alterada. Precisa de VMNI con BPAP por SatO2 75%.

2- Necesidad de comer y beber

Sin alteraciones.

3- Necesidad de eliminación

El paciente presenta disminución de la diuresis, por lo que se coloca una sonda vesical.

4- Necesidad de movimiento y de mantener buenas posturas

Paciente dependiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). Precisa ayuda total para las movilizaciones y cambios posturales para evitar la aparición de UPP.

5- Necesidad de dormir y descansar

Sin alteraciones.

6- Necesidad de vestirse y desvestirse

Dependiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD).

7- Necesidad de mantener la temperatura corporal

Sin alteraciones.

8- Necesidad de higiene y protección de la piel

Dependiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). Buena higiene general, piel íntegra.

9- Necesidad de evitar los peligros

Sin alteraciones.

10- Necesidad de comunicación

Leve deterioro cognitivo.

11- Necesidad de vivir según sus creencias y valores

No valorable.

12- Necesidad de ocuparse y sentirse realizado

No valorable.

13- Necesidad de recrearse y entretenerse

No valorable.

14- Necesidad de aprender

No valorable.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁴

DIAGNÓSTICO:

NANDA: 00030 Deterioro del intercambio de gases:

Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono.

NOC: 0408 Perfusión tisular: pulmonar:

Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos pulmonares para perfundir la unidad alveolocapilar.

Indicadores:

• 40821 Saturación de oxígeno.

 

NIC: 3350 Monitorización respiratoria:

Definición: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

Actividades:

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
• Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea.
• Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno.
• Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.
• Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.

 

NOC: 0403 Estado respiratorio: ventilación:

Definición: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.

Indicadores:

• 40301 Frecuencia respiratoria.
• 40310 Ruidos respiratorios patológicos.
• 40313 Disnea en reposo.
• 40315 Ortopnea.
• 40326 Hallazgos en la radiografía de tórax.

 

NIC: 3302 Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva:

Definición: Ayudar al paciente que recibe soporte respiratorio artificial que no necesita la introducción de un dispositivo en la tráquea.

Actividades:

• Controlar las condiciones que indican la idoneidad de un soporte ventilatorio no invasivo (p.ej, edema pulmonar no cardiogénico o cardiogénico).
• Controlar las contraindicaciones del soporte ventilatorio no invasivo (p.ej, inestabilidad hemodinámica, parada cardiovascular o respiratoria, angina inestable, IAM, hipoxemia refractaria, acidosis respiratoria grave…).
• Consultar con otros profesionales sanitarios y el paciente para seleccionar un dispositivo no invasivo (p.ej, mascarilla nasal o facial, tapones nasales, almohadillas nasales, casco, boquilla…)
• Colocar al paciente en posición semi-Fowler.
• Aplicar el dispositivo no invasivo asegurando un ajuste adecuado y evitar grandes fugas de aire
• Aplicar protección facial para evitar daño por presión en la piel.

 

DIAGNÓSTICO:

NANDA: 00016 Deterioro de la eliminación urinaria:

Definición: Disfunción en la eliminación urinaria.

NOC: 0503 Eliminación urinaria:

Definición: Recogida y eliminación de la orina.

Indicadores:

• 50301 Patrón de eliminación.
• 50303 Cantidad de orina.
• 50307 Ingesta de líquidos.

 

NIC: 0580 Sondaje vesical:

Definición: Inserción de una sonda en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina.

Actividades:

• Explicar el procedimiento y el fundamento del sondaje.
• Garantizar la intimidad y la cobertura adecuada del paciente.
• Mantener una técnica aséptica estricta.
• Limpiar el área que rodea el meato uretral con una solución antibacteriana, suero salino estéril o agua estéril.
• Rellenar el balón de la sonda en el caso de que sea de tipo permanente.
• Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje de pie de cama o a la bolsa de la pierna.

 

NIC: 1876 Cuidados del catéter urinario:

Definición: Actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario.

Actividades:

• Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, esteril y sin obstrucciones.
• Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de vejiga.
• Utilizar bolsas o sistemas de medición de la orina con dispositivos de vaciado situados en el fondo del dispositivo.
• Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
• Limpiar la parte externa del catéter urinario a nivel de meato.
• Cambiar el catéter urinario con regularidad.
• Vaciar el dispositivo de drenaje urinario con regularidad a los intervalos especificados.

 

DIAGNÓSTICO:

NANDA: 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Definición: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que pueden comprometer la salud.

NOC: 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas:

Definición: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

Indicadores:

• 20401 Úlceras por presión.
• 20411 Fuerza muscular.
• 20412 Tono muscular.

 

NIC: 840 Cambio de posición:

Definición: Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.

Actividades:

• Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
• Animar al paciente a participar en los cambios de posición.
• Poner apoyos en las zonas edematosas.
• Colocar en una posición que alivie la disnea (posición de semi-Fowler).
• Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
• Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas.

 

CONCLUSIÓN

Tras su estancia en el Servicio de Urgencias, se realiza su ingreso en planta para la administración de tratamiento.

Cuando el paciente ingresa en planta es portador de BPAP, con SatO2 de 95%. Presenta ortopnea por lo que se mantiene al paciente en posición semi-Fowler, y se realizan cambios posturales para evitar la aparición de UPP.

Durante su ingreso se colocan dos vías periféricas y se pauta la administración de un bolo de furosemida y la colocación de BPC de Furosemida a 4 ml/h. Más una BPC de Nitroglicerina a 5ml/h.

Por otro lado, se realiza un sondaje vesical para contabilizar la diuresis total del paciente. Presenta diuresis escasas y colúrica.

Durante los siguientes días, se aprecia una mejoría de los edemas de las EEII del paciente.

La disnea desaparece. El volumen de la diuresis aumenta, con aspecto claro.

Ante el mantenimiento de la SatO2 dentro de los valores adecuados, cambiamos la BPAP por unas gafas nasales a 2L. Así hasta su posterior retirada.

Se disminuye la dosis de diurético y vasodilatador hasta la retirada de las bombas. Pero se mantienen bolos de furosemida cada 8h.

Se realiza nueva Rx de tórax, en la cual no se aprecia presencia de EAP.

Por último se retira la SV, y el paciente realiza micción espontánea.

Ante la mejoría del paciente se decide alta a domicilio.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Leonel PAF. Paciente masculino de 68 años con edema agudo de pulmón. [Internet]. 2021. Disponible en: http://dspace.utb.edu.ec/handle/49000/9866
2. Moreno Martín G, Martínez Martínez R, Sánchez Núñez R, Fernández Nieto MI, Quishpe Jara G de las M. Actualización en diagnóstico y manejo de la insuficiencia cardíaca y el edema agudo del pulmón. Enferm. investig. [Internet]. 30 de julio de 2016 [citado 18 de junio de 2024];1(3 Sep):125-32. Disponible en: https://revistas.uta.edu.ec/erevista/index.php/enfi/article/view/755
3. Lorenzo M, Núñez J. Should we banish morphine from the treatment of acute pulmonary oedema? PubMed [Internet]. 1 de febrero de 2023;35(1):4-5. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36756910
4. NNNConsult [Internet]. [citado 18 de junio 2024]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.sabidi.urv.cat/nanda