Enfermería

Cuidados enfermeros en paciente geriátrica tras ictus isquémico: caso clínico

14 septiembre 2025

AUTORES

Ariadna García Domínguez. Enfermera en Servicio Aragonés de salud. Aragón, España.
Daniel Martínez Laborda. Enfermero en Servicio Aragonés de salud. Aragón, España.
Alejandro Hernández González. Enfermero en Servicio Aragonés de salud. Aragón, España.
Selena Pauliuc. Enfermera en Servicio Aragonés de salud. Aragón, España.
Laura Ruiz Sánchez. Enfermera en Servicio Aragonés de salud. Aragón, España.
Verónica Lucia Oviedo Ortega. Enfermera en Servicio Aragonés de salud. Aragón, España.

RESUMEN

Se expone el caso clínico de una mujer de 88 años que ingresa tras ser hallada en su domicilio con signos compatibles con accidente cerebrovascular. Se activa el código ictus y se confirma un infarto cerebral extenso en la circulación anterior derecha (TACI), con una puntuación NIHSS de 15. No es candidata a tratamiento de reperfusión por edad y tiempo de evolución.

Desde su ingreso se inicia un plan de cuidados enfermeros estructurado según el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, e integrado por diagnósticos NANDA, objetivos NOC e intervenciones NIC. El plan enfermero tuvo como objetivo no solo prevenir complicaciones frecuentes, sino también facilitar la recuperación funcional y acompañar a la paciente en su adaptación a la nueva situación de dependencia.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, cuidados de enfermería, rehabilitación neurológica, dependencia funcional.

ABSTRACT

This clinical case describes an 88-year-old woman admitted to the hospital after being found at home with neurological symptoms suggestive of a stroke. Stroke code was activated, and a right total anterior circulation infarction (TACI) was diagnosed, with an NIHSS score of 15. Due to her age and the time elapsed since symptom onset, she was not eligible for reperfusion therapy.

A nursing care plan was initiated based on Virginia Henderson’s model of the 14 basic needs, integrating NANDA diagnoses, NOC outcomes, and NIC interventions. The approach focused on promoting functional recovery, preventing common complications, and supporting the patient’s adaptation to a new state of dependence.

KEY WORDS

Stroke, nursing care, neurological rehabilitation, functional dependence.

INTRODUCCIÓN

El ictus es una de las principales causas de discapacidad en personas mayores, con consecuencias directas sobre la movilidad, la comunicación y la autonomía del paciente. Su impacto funcional y emocional requiere una atención integral y continuada, especialmente en etapas posteriores al evento agudo¹.

En este contexto, la intervención enfermera resulta clave tanto en la prevención de complicaciones como en el acompañamiento a la persona afectada. Las necesidades básicas definidas por Virginia Henderson ofrecen un marco útil para valorar de forma global a estos pacientes, permitiendo establecer diagnósticos de enfermería y diseñar intervenciones centradas en la recuperación funcional y la adaptación a la nueva situación².

Este trabajo presenta el caso clínico de una paciente de 88 años que sufre un ictus isquémico extenso, con importantes secuelas neurológicas. A partir de la valoración enfermera, se elabora un plan de cuidados basado en las taxonomías NANDA, NOC y NIC, con el fin de preservar la calidad de vida, prevenir posibles complicaciones y ayudar a la paciente a conservar la mayor autonomía que su situación le permita en el contexto de una dependencia sobrevenida³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 88 años vive con 2 hermanas sin hijos, domicilio sin BBAA. Previamente no constaba deterioro cognitivo, era independiente para las actividades básicas de la vida diaria, deambulaba con bastón en exteriores por seguridad. Realizaba instrumentales con I Lawton 4. Su situación funcional previa medida a escala Rankin era de 1.0 (no discapacidad significativa), tras el ICTUS la puntuación aumenta a 5.0 (discapacidad grave).

Fue encontrada en el suelo del domicilio con debilidad de extremidades izquierdas a las 11h del 30/10. Al parecer había desayunado, lo cual suele hacer sobre las 9.30h. Última vez vista la tarde previa.

La paciente acude a Urgencias. No candidata a terapias de reperfusión (dado >80años, tiempo evolución, ASPECTS 7 o inferior, colateralidad intermedia). Ingresa en área de ictus de HOP. Activan código ictus desde el HOP a las 16.35h. Clínica de TACI derecho (NIHSS: 15 puntos).

La paciente a la exploración se encuentra consciente, entiende conversación simple y compleja, es capaz de contestar con afirmaciones y negaciones. Obedece órdenes de uno y dos comandos (» cierre los ojos y con su mano derecha señale el techo»). Emite alguna palabra (repite «mandarina» a la orden). Sigue parcialmente con la mirada, pero tendencia oculocefálica hacia la derecha, vence parcialmente la línea media. Sensibilidad superficial ESI (asiente que nota).

Al alta, discapacidad grave por plejia braquio-crural izquierda, pero con capacidad de compresión y colaboración para RHB. Valorada por RHB y Geriatría consideran apto traslado a HSJ.

Medicación habitual: RISEDRONICO ACIDO 35MG 1.0 cada 7 días; PARACETAMOL 1.000MG 1.0 cada 12 Horas; MASTICAL D 500MG/ 800UI 1.0 cada 24 Horas; OMEPRAZOL 20MG 1 cada 1 Día

Alergias: Penicilina.

Antecedentes médicos: Osteoporosis senil. Vértigo posicional paroxístico benigno. Fractura muñeca izquierda (12/2007).

Constantes al ingreso del paciente en el hospital: TAS 127, TAD 68, FC 94 lpm, SO₂ basal de 94%

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRACIÓN (Y CIRCULACIÓN). Respirar normalmente.

Presenta dificultad para eliminar secreciones.
No tiene alteraciones respiratorias.
Tiene riesgo de aspiraciones.
No tiene dificultad para respirar.
Nunca ha sido fumadora.

2. ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN. Comer y beber adecuadamente.

No es autónomo para alimentarse. Ayuda total.
Líquidos espesados.
No tiene signos de deshidratación.
Tiene prótesis dental.
Test de disfagia positivo.

3. ELIMINACIÓN. Eliminar por todas las vías corporales.

No es autónoma en la eliminación.
Incontinencia urinaria.
Portadora de sonda vesical.
Estreñimiento.
No tiene incontinencia fecal.
No tiene sudoración excesiva.

4. MOVILIZACIÓN. Moverse y mantener posturas adecuadas.

No es autónomo en la movilización.
Índice de Barthel ⁴con puntuación de 0.
Tiene problemas en la deambulación de tipo neurológico.

5. REPOSO/SUEÑO. Dormir y descansar.

Duerme aproximadamente 7 horas al día.
No precisa medicación para dormir.

6. VESTIRSE / DESVESTIRSE. Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

No es autónomo para vestirse. Ayuda total.
Sí que lleva ropa adecuada.

7. TERMORREGULACIÓN. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

No presenta cuadro febril 36.5 grados centígrados.
Normo termia.

8. HIGIENE / PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

No es autónomo para la higiene. Ayuda total.
Piel limpia e hidratada.
No tiene úlceras por presión.
Escala de Norton⁵con puntuación de 10 por lo tanto riesgo muy alto.
Dispositivos de prevención de lesiones: taloneras y colchón anti escaras.

9. SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Si se ha identificado correctamente al paciente.
Paciente orientada.
Sufre de ansiedad.
Tiene riesgo de caídas.
Escala de Downton ⁶con puntuación de 4 por lo que el riesgo es muy alto.
Fármacos de riesgo que toma: heparinas orales.
No necesita contenciones ni en cama ni en el sillón.

10. COMUNICACIÓN. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Tiene dificultad para comunicarse debido al deterioro neurológico.
Vive con sus dos hermanas.
No presenta déficits sensoriales.

11. CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

No tiene documento de voluntades anticipadas.
Solicita apoyo espiritual. Es católica practicante.

12. TRABAJAR/REALIZARSE. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

Jubilada.
Ama de casa, se turnaba hacer la comida con sus hermanas, cada dos semanas cambiaban.

13. OCIO. Participar en actividades recreativas.

Paseaba diariamente.
Hacía punto y le gustaba mucho cantar.

14. APRENDER. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

Precisa información de autocuidados en relación con su enfermedad.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC

LISTADO DE PROBLEMAS DETECTADOS EN EL PACIENTE:

Disfagia.
Deterioro de la movilidad física.
Baja autoestima situacional.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
Riesgo de infección.
Estreñimiento.
Riesgo de deterioro de la integridad de la membrana mucosa oral.
Hemiplejia.
Déficit de autocuidado en el baño.
Déficit de autocuidado en la alimentación.
Déficit de autocuidado en el uso del inodoro.
Déficit de autocuidado en el vestido.
Conocimientos deficientes.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

[00085] Deterioro de la movilidad física r/c Disminución del control muscular, Disminución de la fuerza muscular m/p Inestabilidad postural, Disminución de las habilidades motoras finas, Disminución de las habilidades motoras gruesas.

[00039] Riesgo de aspiración r/c dificultad en la deglución.

[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c Disminución de la movilidad física, Disminución de la actividad física.

[00247] Riesgo de deterioro de la integridad de la membrana mucosa oral r/c Hábitos de higiene oral inadecuados.

[00120] Baja autoestima situacional r/c Autoeficacia baja, Dificultad para aceptar la alteración en el rol social, Disminución del control del entorno m/p Subestimación de su habilidad para gestionar la situación, Subestimación de su habilidad para gestionar la situación, Síntomas depresivos.

[00108] Déficit de autocuidado en el baño r/c Deterioro de la movilidad física m/p Dificultad para acceder al baño, Dificultad para secar el cuerpo, Dificultad para reunir los suministros del baño, Dificultad para lavar el cuerpo.

[00102] Déficit de autocuidado en la alimentación r/c Debilidad m/p Dificultad para deglutir alimentos.

[00110] Déficit de autocuidado en el uso del inodoro r/c Debilidad, Deterioro de la movilidad física m/p Dificultad para alcanzar el baño, Dificultad para manipular la ropa para ir al inodoro.

[00109] Déficit de autocuidado en el vestido r/c Debilidad m/p Dificultad para coger la ropa, Dificultad para retirar prendas de ropa, Dificultad para abrocharse la ropa.

[00126] Conocimientos deficientes r/c Desinformación, Conocimiento inadecuado sobre los recursos m/p Declaraciones incorrectas sobre un tema.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN O COMPLICACIONES POTENCIALES:

CP: Hemiplejia secundaria a accidente cerebrovascular.

CP: Riesgo infección secundaria a intervención quirúrgica.

CP: Estreñimiento secundario a la actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad.

CP: Disfagia secundaria a retraso en el inicio del reflejo deglutorio; Disminución de la peristalsis faríngea y la alteración en el control lingual.

DESARROLLO DE DIAGNÓSTICOS MÁS IMPORTANTES CON NOC Y NIC:

[00120] Baja autoestima situacional.

DEFINICIÓN: Cambio de una percepción positiva a una percepción negativa sobre el valor, la aceptación, el respeto, la competencia y la actitud hacia uno mismo.

r/c Autoeficacia baja, Dificultad para aceptar la alteración en el rol social, Disminución del control del entorno

m/p Subestimación de su habilidad para gestionar la situación, Subestimación de su habilidad para gestionar la situación, Síntomas depresivos.

NOC: [1205] Autoestima.

DEFINICIÓN: Juicio personal sobre la capacidad de uno mismo.

Comunicación abierta.
Aceptación de críticas constructivas.
Verbalizaciones de autoaceptación.

NOC: [1308] Adaptación a la discapacidad física.

DEFINICIÓN: Acciones personales para adaptarse a un problema funcional importante debido a una discapacidad física.

Acepta la necesidad de ayuda física.
Utiliza estrategias para disminuir el estrés relacionado con la discapacidad.
Se adapta a las limitaciones funcionales.

NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento.

DEFINICIÓN: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.

[00085] Deterioro de la movilidad física.

DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

r/c Disminución del control muscular, Disminución de la fuerza muscular.

m/p Inestabilidad postural, Disminución de las habilidades motoras finas, Disminución de las habilidades motoras gruesas.

NOC: [0208] Movilidad.

DEFINICIÓN: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

Movilidad articular.
Movilidad muscular.
Mantenimiento de la posición corporal.

NOC: [0210] Realización de transferencia.

DEFINICIÓN: Capacidad para cambiar la localización corporal independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

Traslado del aseo a la silla de ruedas
Traslado de la silla a la cama

NIC: [0140] Fomentar la mecánica corporal

DEFINICIÓN: Facilitar el uso de posturas y movimientos en las actividades diarias para evitar la fatiga y la tensión o las lesiones musculoesqueléticas.

DESARROLLO DEL PROBLEMA DE COLABORACIÓN MÁS IMPORTANTE:

CP: Disfagia secundaria a retraso en el inicio del reflejo deglutorio; Disminución de la peristalsis faríngea y la alteración en el control lingual.

NIC: [1860] Terapia de deglución.

DEFINICIÓN: Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de las alteraciones deglutorias.

Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para dar continuidad al plan de rehabilitación del paciente.
Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia adelante, en preparación para la deglución («barbilla metida»).
Ayudar al paciente a colocar la comida en la parte posterior de la boca y en el lado no afectado.

NIC: [3200] Precauciones para evitar la aspiración.

DEFINICIÓN: Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.

Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria
Comprobar el residuo de la SNG o de la sonda de gastrostomía antes de la alimentación.
Colocación erguida a más de 30° (alimentación por SNG) a 90°, o lo más incorporado posible.

CONCLUSIONES

El desarrollo y seguimiento del plan de cuidados permitió valorar de forma clara la evolución de la paciente tras el ictus. A pesar del importante deterioro funcional inicial, se observó una progresiva adaptación a las limitaciones físicas, especialmente en aspectos relacionados con la autoestima y la aceptación de ayuda para las actividades básicas. También se identificaron de forma precoz riesgos como la disfagia, el estreñimiento o el deterioro de la integridad cutánea, lo que permitió intervenir a tiempo y evitar que aparecieran complicaciones adicionales.

El trabajo de enfermería centrado en el acompañamiento, el refuerzo emocional y la educación sanitaria facilitó que la paciente participara activamente en su proceso de recuperación, dentro de sus posibilidades. Asimismo, el apoyo a la familia y la coordinación con otros profesionales resultaron fundamentales para asegurar la continuidad de los cuidados tras el alta.

En conjunto, el plan de cuidados contribuyó a una recuperación lo más funcional posible, favoreciendo que la paciente se adaptara gradualmente a su nueva situación de dependencia y priorizando el bienestar de la paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

[00120] BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL
NOC [1205] Autoestima
Indicadores:		Inicio			Mitad			Final
Comunicación abierta		2			4			3
Aceptación de críticas constructivas		2			3			3
Verbalizaciones de autoaceptación		1			2			3
NOC [1308] Adaptación a la discapacidad física
Indicadores:		Inicio		Mitad			Final
Acepta la necesidad de ayuda física		4		5			5
Utiliza estrategias para disminuir el estrés relacionado con la discapacidad		1		2			3
Se adapta a las limitaciones funcionales		3		3			4
NIC [5230] Mejorar el afrontamiento
Actividades:	Inicio		Mitad			Final
	Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado. Valorar y comentar las respuestas alternativas a la situación.		Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para afrontar sus limitaciones y manejar los cambios de estilo de vida o de papel. Ayudar al paciente a afrontar el duelo y superar las pérdidas causadas por la enfermedad y/o discapacidad crónica, si es el caso.			Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades. Proporcionar un ambiente de aceptación.

[00085] DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
NOC [0208] Movilidad
Indicadores:		Inicio			Mitad			Final
Movimiento articular		1			2			2
Movimiento muscular		2			2			2
Mantenimiento de la posición corporal		2			3			2
NOC [0210] Realización de trasnferencia
Indicadores:		Inicio		Mitad			Final
Traslado del aseo a la silla de ruedas		1		1			1
Traslado de la silla a la cama		1		1			2
NIC [0140] Fomentar la mecánica corporal
Actividades:	Inicio		Mitad			Final
	Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para fomentar la mecánica corporal, si está indicado. Determinar la conciencia del paciente sobre las propias anomalías musculoesqueléticas y los efectos potenciales de la postura y del tejido muscular.		Ayudar al paciente/familia a identificar ejercicios posturales adecuados. Utilizar los principios de la mecánica corporal junto con la manipulación segura del paciente y ayudas para el movimiento.			Monitorizar la mejora de la postura/mecánica corporal del paciente. Determinar la conciencia del paciente sobre las propias anomalías musculoesqueléticas y los efectos potenciales de la postura y del tejido muscular.