Cuidados enfermeros en un paciente con TCE y riesgo social

 

AUTORES

1. Vega Torán Esteban. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Isabel Gala Hernández. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Cristina Palomares Vizcarra. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Marta Soriano García. Graduada en Enfermería. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Valencia, España.
5. Pablo Sancho Sinisterra. Graduado en Enfermería. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. España.

 

RESUMEN

Este trabajo presenta un caso clínico de un paciente masculino de 73 años que sufre un traumatismo craneoencefálico (TCE) tras una caída accidental desde la cama. Vive solo, en condiciones sociohigiénicas deficientes, y presenta múltiples alteraciones: hemiplejia, desnutrición, heridas con signos de infección, alucinaciones y desorientación. Se realizó una valoración enfermera según el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, identificando múltiples necesidades básicas alteradas. A partir de ello, se formularon diagnósticos enfermeros utilizando las taxonomías NANDA, NOC y NIC (7ª edición). También se identificaron problemas de colaboración con riesgo vital, como la hipertensión intracraneal, la sepsis y el delirio. Se resalta la importancia del papel de enfermería en la vigilancia neurológica, la prevención de complicaciones y la atención integral en coordinación con el equipo multidisciplinar.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, valoración enfermera, modelo de Virginia Henderson, diagnósticos NANDA, complicaciones neurológicas, enfermería clínica.

ABSTRACT

This paper presents the clinical case of a 73-year-old male patient who suffered an occipital traumatic brain injury (TBI) after an accidental fall from bed. He lives alone in poor hygienic and social conditions and presents multiple issues: hemiplegia, malnutrition, infected wounds, visual hallucinations, and disorientation. A nursing assessment was carried out based on Virginia Henderson’s model of 14 basic needs, identifying several unmet needs. Nursing diagnoses were established using the NANDA, NOC, and NIC (7th edition) taxonomies. Collaboration problems with potentially life-threatening outcomes were also identified, including intracranial hypertension, sepsis, and delirium. The essential role of nursing in neurological monitoring, complication prevention, and holistic, interdisciplinary care is emphasized.

KEY WORDS

Traumatic brain injury, nursing assessment, Virginia Henderson model, NANDA diagnoses, neurological complications, clinical nursing.

INTRODUCCIÓN

El Traumatismo Craneoencefálico (TCE) es una lesión producida por una fuerza física externa que afecta al cráneo, al cerebro o a ambos. Constituye una causa importante de discapacidad, dependencia y mortalidad en personas de todas las edades, especialmente en adultos mayores y población joven¹. Las causas más frecuentes son caídas, accidentes de tráfico, agresiones y traumatismos deportivos.

La clasificación clínica del TCE suele hacerse en leve, moderado o grave, basándose en parámetros como la Escala de Coma de Glasgow (ECG), la duración de la pérdida de conciencia y los hallazgos en neuroimagen². Las manifestaciones clínicas incluyen alteraciones neurológicas como pérdida de conciencia, déficit motor, disartria, confusión, alucinaciones, y cambios en la conducta o en el nivel de alerta^1,2.

Desde el enfoque enfermero, el TCE requiere una valoración integral, monitorización neurológica constante y cuidados enfocados a prevenir complicaciones como la hipertensión intracraneal, infecciones, úlceras por presión o deterioro cognitivo. Además, factores sociales y funcionales como el aislamiento, la pérdida de autonomía y el rechazo de apoyos institucionales deben considerarse para lograr una atención holística y centrada en el paciente^1,3.

El manejo del TCE exige una intervención interdisciplinar, donde la enfermería juega un rol clave en la detección precoz del deterioro neurológico, el cuidado de heridas, el apoyo emocional y la coordinación con trabajo social y otros profesionales^1,3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Identificación:

• Edad: 73 años.
• Sexo: Masculino.
• Antecedentes personales:
  • No alergias conocidas.
  • No HTA, DM, dislipemia ni intervenciones quirúrgicas previas, no toma tratamiento habitual.
• Situación social: Vive solo, jubilado, ex pastor, en malas condiciones higiénicas. Rechaza recursos sociales (residencia, apoyo domiciliario).

 

Motivo de ingreso:

• TCE occipital tras caída desde la cama hace 4 días. Sin pérdida de conocimiento.

 

Exploración clínica

• Neurológico: Hemiplejia, disartria, desorientación, alucinaciones visuales (gusanos que vuelan), verborrea. Glasgow 14/15.
• Heridas:
  • Contusa en occipital.
  • Necrótica en rodilla derecha (eritema, sin dolor).
  • De rascado en cara y hematoma nasal.
• Estado general: Desnutrido, mucosas secas, boca séptica, hipotermia, edemas maleolares con fóvea.
• Respiración: Eupnéico en reposo.

 

Se realizan escalas complementarias como:

• Norton, con puntuación de 12, indicando riesgo alto.
• Downton, 4 puntos, indicando alto riesgo.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente

El paciente se encuentra eupnéico en reposo, sin necesidad de oxigenoterapia ni signos de dificultad respiratoria. No se observan alteraciones evidentes en el patrón respiratorio. Se requiere seguimiento por posible riesgo en función del estado neurológico y general.

2. Comer y beber adecuadamente

El paciente presenta signos de desnutrición, sequedad de mucosas y boca séptica. Esto indica una ingesta insuficiente y mal estado nutricional e higiénico. Riesgo de deshidratación.

3. Eliminar por todas las vías corporales

No se proporciona información específica sobre los patrones de eliminación urinaria o intestinal. Dado el deterioro funcional y cognitivo, es prioritario evaluar el control de esfínteres, frecuencia de micción/evacuación y posibles complicaciones como retención, estreñimiento o incontinencia.

4. Moverse y mantener una postura adecuada

El paciente presenta hemiplejia, herida necrótica en la rodilla derecha y edemas con fóvea en ambos tobillos, lo que limita su movilidad. Probablemente requiere asistencia para movilizarse, mantener una postura adecuada y prevenir complicaciones por inmovilidad como úlceras por presión o trombosis.

5. Dormir y descansar

No se registran datos específicos sobre el patrón de sueño. Sin embargo, la presencia de alucinaciones, verborrea y desorientación podría afectar la calidad del descanso. Puede existir insomnio, fragmentación del sueño o inversión del ciclo sueño-vigilia, lo que debe ser evaluado.

6. Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse

No se especifica si el paciente puede vestirse solo, pero dada la hemiplejia, el deterioro cognitivo y físico, y el mal estado general, probablemente requiere ayuda para vestirse y desvestirse de forma segura y adecuada.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales

El paciente presenta hipotermia, lo que puede estar relacionado con su estado de desnutrición, condiciones precarias de vivienda y falta de autocuidado. Es una prioridad regular la temperatura corporal y prevenir mayor descenso térmico.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

El paciente vive en malas condiciones higiénicas, presenta heridas (occipital, rodilla, cara), boca séptica, y edemas. Todo ello indica un grave deterioro de la higiene corporal y de la integridad cutánea, con riesgo muy elevado de infección y úlceras por presión.

9. Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

El paciente ha sufrido una caída desde la cama y vive solo, lo que implica un entorno no seguro. Además, presenta alucinaciones visuales y desorientación, aumentando el riesgo de accidentes, autolesiones o daños involuntarios. Rechaza apoyo social, lo que agrava la situación.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones

Aunque inicialmente tenía disartria, actualmente presenta verborrea, alucinaciones y desorientación, lo que indica una alteración en la comunicación verbal coherente. Es posible que no pueda expresar adecuadamente sus necesidades ni comprender su entorno.

11. Vivir según sus valores y creencias

No se recoge información específica. Se desconoce si existen creencias religiosas, culturales o personales que influyan en su estado de salud o toma de decisiones. Sería importante explorar este aspecto si el estado cognitivo lo permite.

12. Ocuparse en algo de forma que su labor tenga un sentido de realización personal

Anteriormente trabajaba como pastor de ovejas, pero actualmente está jubilado y aislado. No participa en ninguna actividad productiva o significativa en su día a día. Es probable que haya una pérdida de sentido de utilidad y propósito.

13. Participar en actividades recreativas

No realiza actividades recreativas. El aislamiento social, el deterioro físico y mental, y el rechazo de recursos externos dificultan su implicación en actividades de ocio. Posible anhedonia o desinterés generalizado.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar recursos de salud

El paciente ha rechazado el ingreso en residencia y el apoyo domiciliario tras valoración por trabajo social. Este rechazo podría deberse a su estado cognitivo alterado, desconfianza o desconocimiento. Tiene dificultades para aprender y usar adecuadamente los recursos sanitarios y sociales disponibles.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC ^4,5,6

(NANDA 00004) Riesgo de infección.

Relacionado con: heridas abiertas (occipital, rodilla, cara), desnutrición, boca séptica
NOC: [0703] Estado de la herida.

Indicadores: [70301] Presencia de enrojecimiento.

[70303] Cicatrización adecuada.

[1004] Estado nutricional.

Indicadores: [100401] Ingesta nutricional adecuada.

[100405] Peso corporal.

NIC: [3660] Cuidados de heridas:

Actividades:

• Limpieza de heridas con técnica aséptica.
• Aplicación de apósitos estériles.
• Observación y registro de signos de infección.

 

[6550] Protección contra infecciones:

Actividades:

• Lavado de manos antes y después del contacto.
• Educación sobre signos de infección.
• Aislamiento si está indicado.

 

[1100] Manejo de la nutrición:

Actividades:

• Valoración del estado nutricional.
• Plan de alimentación individualizado.
• Suplementación nutricional oral si es necesario.

 

(NANDA 00128) Confusión aguda.

Relacionado con: traumatismo craneal, deshidratación, alucinaciones manifestado por: desorientación, alucinaciones visuales, verborrea, dificultad para mantener una conversación coherente
NOC: [0900] Estado neurológico: conciencia.

Indicadores: [090001] Nivel de conciencia.

[090003] Respuesta a estímulos.

[0910] Estado neurológico: cognición.

Indicadores: [091002] Orientación al lugar.

[091003] Orientación en el tiempo.

NIC: [4310] Administración de medicación.

Actividades:

• Verificar órdenes médicas y dosis correctamente.
• Administrar medicamentos prescritos para mantener el estado neurológico.
• Monitorizar efectos adversos o secundarios.

 

[7380] Supervisión de la seguridad.

Actividades:

• Valorar riesgo de caídas y aplicar medidas preventivas.
• Supervisar al paciente durante la deambulación o cambios de posición.
• Retirar objetos peligrosos del entorno inmediato.

 

(NANDA 00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.

Relacionado con: deterioro del estado general, aislamiento, mala higiene manifestado por: desnutrición evidente, mucosas secas, ingesta insuficiente, debilidad general.

NOC: [1004] Estado nutricional.

Indicadores: [100401] Ingesta nutricional adecuada.

[100405] Peso corporal.

[1101] Ingesta nutricional.

Indicadores: [110101] Ingesta oral.

[110103] Ingesta calórica diaria.

[110105] Ingesta proteica diaria.

NIC [1100] Manejo de la nutrición.

Actividades:

• Evaluar hábitos alimenticios y necesidades nutricionales.
• Planificar una dieta individualizada.
• Fomentar la ingesta oral o uso de suplementos.

 

[1050] Alimentación.

Actividades:

• Proporcionar ayuda durante la alimentación.
• Adaptar utensilios si hay limitaciones físicas.
• Supervisar tolerancia a los alimentos.

 

(NANDA 00046) Integridad cutánea deteriorada.

Relacionado con: heridas, rascados, presión, higiene deficiente manifestado por: herida necrótica en rodilla, heridas en cara y occipital, piel con signos de infección.

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores: [110101] Color de la piel.

[110102] Integridad de la piel.

[110106] Presencia de lesiones.

NIC [3660] Cuidados de heridas.

Actividades:

• Realizar curaciones con técnica estéril.
• Aplicar apósitos apropiados.
• Observar signos de infección.

 

[3584] Monitorización de la piel.

Actividades:

• Inspeccionar la piel diariamente.
• Registrar cambios en color, temperatura o humedad.
• Evaluar factores de riesgo de lesión cutánea.

 

[3540] Prevención de úlceras por presión.

Actividades:

• Cambiar posición regularmente.
• Usar superficies de apoyo (colchón antiescaras).
• Mantener piel limpia y seca.

 

(NANDA 00053) Riesgo de aislamiento social.

Relacionado con: vive solo, rechaza recursos sociales.

NOC: [1504] Implicación social.

Indicadores: [150401] Participación en actividades sociales.

[150404] Uso de redes de apoyo.

NIC [5100] Apoyo emocional.

Actividades:

• Escuchar activamente al paciente.
• Validar sentimientos y emociones.
• Proporcionar compañía terapéutica.

 

[5440] Facilitar el contacto social.

Actividades:

• Fomentar interacción con otros pacientes o grupos.
• Promover la participación en actividades recreativas.
• Contactar con servicios sociales si es necesario.

 

[7110] Fomento de la implicación familiar.

Actividades:

• Estimular la participación de la familia en el cuidado.
• Facilitar la comunicación entre paciente y familia.
• Educar a la familia sobre el estado del paciente.

 

(NANDA 00006) Hipotermia

Relacionado con: desnutrición, condiciones ambientales, pobre autocuidado manifestado por: temperatura corporal < 36°C, piel fría, debilidad, edemas.

NOC: [0800] Regulación de la temperatura corporal.

Indicadores: [080001] Temperatura dentro de límites normales.

[080003] Presencia de escalofríos.

[080004] Piel caliente al tacto.

NIC [3900] Regulación de la temperatura.

Actividades:

• Administrar mantas térmicas o fuentes de calor externas.
• Monitorizar la temperatura corporal frecuentemente.
• Evaluar signos de hipotermia y reacciones a la intervención.

 

[3740] Control ambiental: confort térmico.

Actividades:

• Ajustar temperatura ambiente.
• Asegurar ropa de cama adecuada.
• Limitar la exposición a ambientes fríos.

 

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN Y SU DESARROLLO.

Riesgo de hipertensión intracraneal (HTIC).

NIC: 2680 Manejo de la presión intracraneal.

Actividades:

• Elevar la cabecera de la cama a 30° (a menos que esté contraindicado).
• Evitar la flexión o rotación del cuello que pueda obstruir el retorno venoso.
• Prevenir maniobras de Valsalva (como toser o contener la respiración).
• Evitar sobrecarga de líquidos que pueda aumentar la presión intracraneal.

 

Riesgo de sepsis.

NIC: 6540 Control de infecciones.

• Utilizar técnica aséptica en todos los procedimientos invasivos (curaciones, accesos venosos, etc.).
• Lavar las manos antes y después del contacto con el paciente.
• Identificar y controlar el foco infeccioso (como heridas, catéteres, vías urinarias).
• Vigilar signos y síntomas de infección sistémica: fiebre, taquicardia, hipotensión, etc.

 

Alteración del estado mental (delirio, alucinaciones).

NIC: 6440 Manejo del delirio.

• Evaluar el nivel de conciencia y la orientación del paciente regularmente.
• Reducir estímulos ambientales innecesarios (ruido, luces intensas, interrupciones frecuentes).
• Proporcionar un ambiente tranquilo, estructurado y seguro.
• Evitar el uso innecesario de restricciones físicas.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El caso clínico expuesto refleja una situación compleja y multifactorial que involucra no solo un traumatismo craneoencefálico (TCE), sino también un importante deterioro físico, cognitivo y social. El paciente presenta una combinación de alteraciones neurológicas (hemiplejia, disartria, alucinaciones, desorientación), malnutrición, mala higiene, heridas con signos de infección y un entorno sociofamiliar totalmente desfavorable, con rechazo explícito de apoyos institucionales.

Desde el modelo de Virginia Henderson, se identificaron múltiples necesidades básicas alteradas, especialmente relacionadas con la movilidad, la nutrición, la higiene, la comunicación, la seguridad y el uso de recursos sanitarios. La intervención enfermera se centró en una valoración integral y la planificación de cuidados estructurados según las taxonomías NANDA, NOC y NIC (7ª edición), destacando diagnósticos como el riesgo de infección, la confusión aguda, la integridad cutánea deteriorada y la hipotermia.

Asimismo, se identificaron diversos problemas de colaboración con alto riesgo para la vida, como el riesgo de hipertensión intracraneal, sepsis y alteración del estado mental, que requieren una intervención coordinada entre el equipo de enfermería, medicina, trabajo social y otros profesionales.

Este caso pone de manifiesto la importancia de una atención de enfermería centrada en la persona, integral e interdisciplinar, que contemple no solo el abordaje clínico de los síntomas, sino también los determinantes sociales y emocionales que afectan a la salud del paciente. La resistencia del paciente a aceptar ayuda social añade un componente ético y comunicativo que refuerza el papel de la enfermería como agente de acompañamiento, persuasión y educación sanitaria.

En conclusión, el rol de la enfermera en contextos clínicos complejos como este es clave tanto en la prevención de complicaciones como en la coordinación de cuidados individualizados, garantizando una atención digna, segura y humanizada.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Menéndez Santiago F, Sarriá E, Rodríguez García M, et al. Traumatismo craneoencefálico: manejo y cuidados de enfermería en la unidad de críticos. Enferm Intensiva. 2022;33(3):138–146. doi:10.1016/j.enfi.2021.11.001
2. Ministerio de Sanidad. Guía de actuación en el traumatismo craneoencefálico grave [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2019 [citado 2025 Jul 4]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es
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