Daños hepáticos derivados del consumo de paracetamol.

AUTORES

1. Lara Torres Bescós. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova.
2. Nieves Begué Domingo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Lucia Mareca Franco. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Lucia Mateos Bernad. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Lucia Tejedor Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Victoria Sánchez Romero de Tejada. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

El paracetamol es un medicamento muy popular y es considerado el analgésico y antipirético más utilizado del mundo. Su sobredosificación puede producir hepatotoxicidad. En Estados Unidos y Reino Unido, el paracetamol es el principal causante de lesión hepática inducida por fármacos y es la causa más frecuente de fallo hepático agudo. La gravedad de la hepatitis aguda es variable pero los medicamentos son la principal causa de hepatitis fulminante.

El paracetamol es un fármaco de fácil adquisición en farmacias, que consumimos inicialmente cuando tenemos dolor sin conocer la dosis terapéutica eficaz. Por lo que es necesario incidir en la importancia del correcto manejo de los fármacos.

PALABRAS CLAVE

Paracetamol liver injury, hepatotoxicidad, intoxicación acetaminofeno, paracetamol.

ABSTRACT

Paracetamol is a very popular medicine and is considered the most widely used analgesic and antipyretic in the world. Overdose can cause hepatotoxicity. In the United States and the United Kingdom, paracetamol is the leading cause of drug-induced liver injury and is the most common cause of acute liver failure. The severity of acute hepatitis is variable, but drugs are the leading cause of fulminant hepatitis.

Paracetamol is an easily available drug in pharmacies, which we use initially when we are in pain without knowing the effective therapeutic dose. It is therefore necessary to stress the importance of correct drug management.

KEY WORDS

Paracetamol liver injury, hepatotoxicity, acetaminophen, paracetamol poisoning.

INTRODUCCIÓN

El acetaminofeno o más conocido paracetamol, es un medicamento muy popular que se introdujo en la práctica clínica en 1955. Su empleo se ha extendido hasta el punto de ser considerado el analgésico/antipirético más utilizado en el mundo. Dicho medicamento puede obtenerse en las farmacias sin receta médica. Este factor, añadido al desconocimiento de la población de su posología y a su presencia en cientos de otros medicamentos, provoca un consumo de cantidades de paracetamol excesivo y la subestimación de su toxicidad.

Es seguro y eficaz a dosis terapéuticas recomendadas. Sin embargo, su sobredosificación puede producir hepatotoxicidad, tanto en personas sanas como en aquellas con alguna enfermedad de base ².

En cuanto a la epidemiología, en países como Estados Unidos o Reino Unido, el paracetamol es el principal causante de lesión hepática inducida por fármacos (DILI) y la causa más frecuente de fallo hepático agudo (responsable hasta del 50% de los casos), además de suponer un 20% de las indicaciones de trasplante de hígado.

Sin embargo, en España, la intoxicación por paracetamol es menos frecuente, si bien es cierto que no hay muchas publicaciones respecto a ello. Un estudio nacional en el que se analizaron 267 casos de daño hepático agudo determinó que solo en 6 de ellos (2,24%) la sobredosis por paracetamol fue la causante ².

La presentación del paracetamol puede ser de liberación inmediata o de liberación sostenida. Tiene una rápida y completa absorción en el duodeno, con una biodisponibilidad de entre 60 y 98%. La dosis terapéutica máxima es de 4g/día en adultos y 80 mg/kg/día en niños, y la vida media de eliminación varía de 2 a 4 horas, pero se alarga en pacientes que desarrollan hepatotoxicidad ².

Su metabolización tiene lugar principalmente en el hígado (90-95%) y se elimina en su mayoría a través del riñón por la orina, pero una pequeña parte forma un metabolito tóxico, el N acetil-para-benzoquinoneimina (NAPQI) por N-hidroxilación mediada por enzimas CYP (Citocromo P450) . En condiciones normales, este metabolito se transforma en inocuo gracias a los grupos sulfhidrilo presentes en el glutatión, tripéptido de las células con función antioxidante ⁷.

La hepatitis aguda va a ser la principal afectación (90% de las manifestaciones hepáticas medicamentosas) y su gravedad variable, siendo los medicamentos la primera causa de hepatitis fulminante.

Existen dos tipos de hepatitis:

• Hepatitis por sobredosificación, siendo la principal causa el consumo abusivo de paracetamol.
• Idiosincrásica. Aparece a dosis terapéuticas de forma inesperada, por lo que supone un problema importante a la hora del desarrollo de nuevas moléculas por la posible hepatotoxicidad del medicamento.

Pueden aparecer diferentes tipos de hepatitis idiosincrásica: metabólica, inmunoalérgica y autoinmunitaria ³.

Factores de riesgo:

El desarrollo de una lesión hepática aguda depende de varios factores de riesgo, entre los que se encuentran bajas reservas de glutatión e inductores de CYP 450, personas mayores, alcoholismo, desnutrición, otros fármacos como los antiepilépticos, ayuno y hepatopatías crónicas ¹.

El alcohol es uno de los factores de riesgo más importantes para la aparición de hepatopatías como la cirrosis hepática. Su consumo convierte al hígado en más sensible para la toxicidad por medicamentos.

A pesar de que el paracetamol a dosis elevadas puede ser dañino para el hígado, es el fármaco analgésico y antitérmico más seguro para personas con enfermedades hepáticas a dosis adecuadas. Esto se debe a que la función metabolizadora del hígado se conserva en estos pacientes hasta fases muy avanzadas de la hepatopatía. Sin embargo, es recomendable reducir la dosis diaria de 4 gramos a 2 gramos en pacientes con daños hepáticos que consumen alcohol o desnutridos, ya que la vía que neutraliza los metabolitos tóxicos del fármaco se encuentra defectuosa. En pacientes con daño hepático crónico que se encuentran bien nutridos o en abstinencia prolongada, no es necesaria esta medida. El paracetamol es más seguro que el ácido acetilsalicílico y los antiinflamatorios en pacientes con cirrosis por sus efectos a nivel sanguíneo y renal ⁵.

Manifestaciones clínicas:

La clínica de la intoxicación aguda por paracetamol se puede presentar en cuatro etapas:

• 1ª etapa (24h desde la ingesta). Náuseas, anorexia, vómitos y dolor abdominal.
• 2ª etapa (24-48h). Puede ser asintomática o referir hipersensibilidad en el hipocondrio derecho a la palpación, así como una ligera hepatomegalia. Presenta un aumento continuo de las transaminasas, elevación de bilirrubina y creatinina y quick alargado.
• 3ª etapa (48-96h). Puede aparecer fallo renal y acidosis láctica. Se acompaña, al igual que en la primera fase, de anorexia, malestar, náuseas y vómitos. En la analítica se observan cifras elevadas de creatinina y un pico de GOT>1000 UI, pudiendo llegar incluso a 30000UI.
• 4ª etapa (4-14 días). Coma hepático, necrosis hepática fulminante, exitus o remisión espontánea del proceso (en el 70% de los casos). La analítica puede cursar con alteraciones o bien una normalización de la misma en semanas y anatomopatológica en 3 meses ¹.

Diagnóstico:

El diagnóstico precoz es indispensable para iniciar cuanto antes el tratamiento adecuado para la intoxicación por paracetamol y así disminuir de forma significativa el daño hepático.

Ante una sospecha o confirmación de intoxicación se realizan una serie de pruebas diagnósticas: pruebas de función hepática, pruebas de función renal, analítica de sangre con hemograma completo, coagulación, amonio, gases arteriales y niveles séricos de paracetamol, así como una muestra de orina ⁶.

En casos de intoxicaciones agudas, se deben determinar los niveles plasmáticos tras 4 horas desde la ingestión del fármaco y hacer una extrapolación al nomograma de Rumack-Matthew, que nos ayuda a valorar el riesgo de hepatotoxicidad según el tiempo transcurrido post-ingesta y la concentración.

Además, debemos incluir un diagnóstico diferencial de otras intoxicaciones que puedan afectar al hígado, como las picaduras, ácido valproico, etc., y de otras causas que provoquen un fallo hepático agudo, como causas metabólicas, infecciosas (VHA o B, enterovirus…), autoinmunes, tóxicas ¹.

Tratamiento:

Como se menciona anteriormente, es importante comenzar el tratamiento de la intoxicación farmacológica lo antes posible. Si el tiempo transcurrido desde la ingesta del fármaco ha sido menor a 4 horas, se podrá administrar carbón activado a una dosis de 1 gr/kg (máximo 50 gr). No se debe administrar si hay riesgo de compromiso de vía aérea o lesión del tracto gastrointestinal.

Si han pasado más de 4 horas desde la ingesta de paracetamol, se administra N Acetil Cisteína (NAC). No es recomendable su uso en casos de intoxicación con otras drogas. Su mecanismo de acción se basa en restablecer las reservas de glutatión con cisteína y reducir NAPQ1. Mejora la inestabilidad hemodinámica, el metabolismo hepático y el edema hepático. Es efectivo si se administra antes de que se produzca el daño hepático. Menos del 5-10% desarrollan toxicidad hepática severa si se administra en las primeras 8 horas. Si ya se ha producido insuficiencia hepática, todavía genera beneficios en la NAC, pues se reduce la mortalidad en un 20-30% ⁶.

Justificación:

El paracetamol es un fármaco de fácil adquisición en farmacias, que consumimos inicialmente cuando tenemos dolor sin conocer la dosis terapéutica eficaz, tendiendo siempre a pensar que al consumir una dosis mayor a la necesaria aliviamos el dolor más rápido, sin tener en cuenta las reacciones adversas que pueden aparecer. Esto acaba provocando un gran número de intoxicaciones accidentales por desconocimiento.

Por tanto, consideramos necesario incidir en la importancia del correcto manejo de los fármacos, en este caso el paracetamol, para prevenir la aparición de daños mayores.

Con la realización de este ensayo, nuestro objetivo es conocer los daños hepáticos derivados del consumo abusivo de paracetamol, valorar su alcance, y no subestimar los riesgos que conlleva el uso indebido de este fármaco.

METODOLOGÍA

Hemos realizado la revisión con el buscador Alcorze (siendo redirigida a la base de datos ScienceDirect), Scielo, Dialnet y Pubmed. También en la Revista Andaluza de Patología Digestiva, Revista Uruguaya de Medicina Interna, Revista Europea de Ciencias Médicas y Farmacológicas y Revista Española de Enfermedades Digestivas.

La estrategia de búsqueda ha consistido en una búsqueda individual por parte de todas las participantes del grupo, para luego poner en común la información encontrada en artículos y llegar a un consenso sobre la elección de la información más relevante sobre el tema y así plasmarla en el ensayo farmacológico.

Las palabras clave que hemos utilizado son “hepatotoxicidad”, “daño hepático”, “fármacos”, “paracetamol”, “hígado”, “intoxicación” y “diagnóstico” y el operador booleano AND.

La búsqueda la hemos delimitado con el filtro de fecha de publicación entre los años 2010-2021 para obtener información actualizada y renovada sobre el tema.

Además, hemos seleccionado un protocolo de actuación frente a intoxicaciones por paracetamol no indexadas en bases de datos (revisado en el año 2020) y un Trabajo de fin de Grado de la Universidad de Almería, debido a que hemos considerado que proporcionaba información relevante para nuestro ensayo.

DISCUSIÓN

En nuestra revisión se ha evidenciado que el paracetamol puede llegar a producir daños hepáticos cuando se consume a dosis superiores a las recomendadas, tanto en pacientes con afectación hepática como en pacientes sanos. Estos hallazgos concuerdan con lo establecido por Woolbright y Jaeschke, quienes afirman que la intoxicación accidental o intencionada por acetaminofén va a ser la principal causa de lesión hepática que, si no se trata de forma eficaz y temprana con N-acetilcisteína, puede acabar en una insuficiencia hepática aguda (IHA). La IHA relacionada con el consumo abusivo de paracetamol tiene asociada una disfunción hepática grave, cuyo único tratamiento es el trasplante de hígado, además de una elevada tasa de mortalidad ⁸.

Hay que destacar además, que esta intoxicación por paracetamol va a implicar a la actividad enfermera en relación con el diagnóstico NANDA [00037] Riesgo de intoxicación r/c conocimiento insuficiente del agente farmacológico por parte de los pacientes, tal y como establecen García García et al. en su artículo “Hepatotoxicidad aguda por paracetamol”, en el que afirman que un gran número de pacientes ingieren elevadas cantidades de paracetamol al no entender su posología o porque no son conscientes de su presencia en otros medicamentos que toman. Esto va a provocar un aumento en el número de consultas que se atienden en urgencias hospitalarias por abuso del acetaminofén, aproximadamente un 1.5% del total de consultas en adultos, tal y como expone Montoya Jiménez en su Trabajo de Fin de Grado “Intoxicación por paracetamol: Caso Clínico” de 2013 ⁴.

Sin embargo, van a discrepar con lo expuesto por Muñoz-García y Andrade en su trabajo “Paracetamol e hígado” de 2011, en el que añaden que el paracetamol es un fármaco muy seguro en pacientes hepáticos si se utiliza con las dosis adecuadas, ya que mientras la capacidad funcional del hígado esté presente, el metabolismo del paracetamol no se ve alterado y establecen que es el fármaco de elección para el tratamiento del dolor y la fiebre, por encima del AAS u otros antiinflamatorios, que no son adecuados en pacientes con enfermedad hepática ⁵.

LIMITACIONES

Este trabajo presenta algunas limitaciones: La primera de ellas es la poca cantidad de artículos seleccionados, que va ligada a la segunda limitación; la falta de publicaciones actualizadas que traten sobre este tema, especialmente los relativos a intoxicaciones por paracetamol en España.

La tercera limitación que dificulta la inferencia de resultados es el haber seleccionado exclusivamente artículos escritos en español, lo cual reduce el número de publicaciones.

Por último, la cuarta limitación a la hora de elaborar este ensayo es la popularidad que tiene este medicamento. Su uso está tan extendido y normalizado que la población subestima su toxicidad y no se plantea que su uso pueda ser dañino, por lo que no hay interés general en obtener información relacionada con el daño hepático. Como no podemos controlar el consumo de paracetamol de los pacientes, ni es necesaria prescripción médica para su compra en farmacias, resulta más complicado saber en qué casos el paracetamol ha sido el causante de los daños hepáticos en numerosos pacientes.

CONCLUSIONES

El paracetamol o acetaminofeno, a pesar de ser un fármaco seguro para el tratamiento del dolor y de la fiebre, puede acabar provocando una lesión en el hígado de forma dosis-dependiente. De este modo, va a ser importante mantener siempre la dosis terapéutica recomendada para evitar la liberación de los metabolitos tóxicos al organismo y el posterior desarrollo de la lesión hepática.

Para ello, la actuación enfermera va a ir encaminada a la educación sanitaria de los pacientes acerca de la posología indicada, intervalo entre tomas, dosis máxima diaria recomendada, reacciones adversas más habituales… así se consigue reducir el riesgo y evitar los posibles daños y complicaciones puesto que, en la mayoría de los casos, la intoxicación o consumo abusivo del paracetamol va a ser prevenible.

Enfermería es la encargada de la prevención, siendo de vital importancia el diagnóstico precoz de la intoxicación y la administración de cuidados ante dicha situación para minimizar las consecuencias que derivan.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Montoya Jiménez R. Intoxicación por paracetamol: caso clínico. Universidad de Almería; 2013. Disponible en: http://repositorio.ual.es/handle/10835/2498
5. Muñoz-García Ángela, Andrade Raúl J.. Paracetamol e hígado. Rev. esp. enfermo excavar. [Internet]. mayo de 2011 [citado el 13 de agosto de 2023]; 103(5): 276-276. Disponible en: http://scielo.is ciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082011000500010&lng=en. https://dx.doi.org/10.4321/S1130-01082011000500010
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8. Woolbright BL, Jaeschke H. Papel del inflamasoma en la lesión hepática inducida por paracetamol y la insuficiencia hepática aguda. J Hepatol. 2017 abril;66(4):836-848. doi: 10.1016/j.jhep.2016.11.017. Epub 2016 29 de noviembre. PMID: 27913221; IDPM: PMC5362341.