Caso clínico. Úlcera de éstasis infectada por pseudonoma aeruginosa

AUTORES

1. Manuel Peinado Gallego. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud. España.
2. Cristina Larramona Pueyo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
3. Natalia Carrillo Gracia. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
4. Ana María Sánchez Oliván. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
5. María Sánchez Latorre. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.

 

RESUMEN

Las úlceras venosas también llamadas de estasis o varicosas son lesiones abiertas y localizadas en las extremidades inferiores EEII que aparecen en la fase más avanzada de la insuficiencia venosa. Son el tipo más común de heridas crónicas de las EEII, ya que entre el 80-90% de estas son de etiología venosa. Enfermería juega un papel muy importante a la hora de abordar estas lesiones, ya que es la encargada de su tratamiento, seguimiento y curación. A continuación se presenta el caso clínico de un paciente que acude a la consulta de enfermería por una úlcera de etiología venosa en extremidad inferior derecha EID de 10 días de evolución. Se realizó un cultivo del exudado de la herida que resultó positivo para pseudomona aeruginosa.

PALABRAS CLAVE

Úlcera venosa, tratamiento, insuficiencia venosa, enfermería.

ABSTRACT

Venous ulcers, also called stasis or varicose ulcers, are open, localized lesions in the lower extremities that appear in the most advanced phase of venous insufficiency. They are the most common type of chronic wounds of the lower extremities, since between 80-90% of these are of venous etiology. Nursing plays a very important role in addressing these injuries, since it is responsible for their treatment, monitoring and healing. Below is the clinical case of a patient who came to the nursing clinic for an ulcer of venous etiology in the right lower extremity that had been developing for 10 days. A culture of the wound exudate was performed and was positive for pseudomona aeruginosa.

KEY WORDS

Venous ulcer, treatment, venous insufficiency, nursing.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras venosas representan entre el 80-90% del total de las úlceras vasculares. Se podrían definir como lesiones con pérdida de sustancia que asientan sobre una piel dañada por una dermatitis secundaria a una hipertensión venosa, la cual constituye la complicación principal de la insuficiencia venosa crónica. También se las conoce como úlceras de éstasis o úlceras varicosas. Esto ocurre cuando las válvulas de las venas (profundas, superficiales o perforantes) no funcionan de forma correcta y permiten que la sangre circule en sentido inverso hacia abajo (reflujo) hasta llegar a la sección venosa inferior¹.

Normalmente aparece en la región supramaleolar interna, aunque también puede aparecer en la zona externa o situarse ligeramente hacia arriba a la altura de media pantorrilla. Su tamaño es variable, y se caracteriza por la falta de dolor, (excepto cuando están infectadas). El fondo tiene distintas características desde átono hasta francamente regenerativo. La piel que rodea la úlcera, normalmente muestra todos los signos de la dermatosis de la insuficiencia venosa, con pigmentación ocre, lipoesclerosis, cianosis, induración, en ocasiones hasta osificación. Frecuentemente se halla alrededor de la úlcera una vena insuficiente, con marcado reflujo².

TRATAMIENTO:

La terapia compresiva es clave para el tratamiento de úlceras venosas de pierna; esta aumenta las tasas de curación en comparación con los casos en los que no se usa la terapia compresiva y, tras la curación, reduce las tasas de recurrencia ^2,3. Para esta terapia se usa una amplia gama de dispositivos, entre los que se incluyen distintos tipos de vendajes, sistemas de vendaje, prendas que ofrecen una compresión continua y dispositivos neumáticos que apliquen una compresión intermitente

Es imprescindible que, antes de comenzar a tratar la úlcera de pierna inferior con la terapia compresiva, compruebe que la etiología subyacente se ha establecido y que la enfermedad arterial se ha excluido. Esto puede llevarse a cabo a través de una combinación de una evaluación holística e investigaciones sencillas. Entre el 15 y el 20 % de los casos de úlceras venosas de pierna coexiste una insuficiencia arterial y a las úlceras se les llama «úlceras mixtas». La insuficiencia arterial se evalúa a través de una medición del radio entre el tobillo y el brazo (índice tobillo-brazo), que es superior a 0,95 en los sujetos normales. La terapia compresiva debe evitarse en los casos de isquemia de la extremidad de crítica a grave⁴.

TRATAMIENTO DEL LECHO DE LA HERIDA:

Los principios de la preparación del lecho de la herida, a los que en inglés se hace referencia con el acrónimo TIME, fomentan un enfoque sistemático de la evaluación. Estos principios son un modelo en el que se incluyen los cuatro componentes que sustentan la preparación del lecho de la herida⁵:

• Tratamiento del tejido.
• Control de la infección y la inflamación.
• Equilibrio de la humedad.
• Avance epitelial (borde).

 

Es necesario desbridar la herida para eliminar el tejido muerto y desvitalizado y fomentar así la formación de tejido granular sano. El desbridamiento también puede ayudar a controlar la infección y la inflamación⁵.

 

CONTROL DEL EXUDADO:

Los pacientes con úlceras venosas de pierna suelen experimentar una mayor cantidad de exudado de la herida Un tratamiento inadecuado del exudado de la herida puede provocar un efecto negativo en la calidad de vida del paciente y estar relacionado con daños de la base de la herida y de la región que la rodea, un mayor riesgo de infección, un retraso en la cicatrización de la herida y mayores costes a los servicios sanitarios .El factor más importante en la reducción de los niveles de exudado es la terapia compresiva continua adecuada^6,7.

ELECCIÓN DEL APÓSITO:

Las úlceras de la piel requieren apósitos de heridas para proteger las heridas frente a traumatismos, para prevenir una progresión de la misma y para efectuar el tratamiento. Como las úlceras venosas de pierna están asociadas con altos niveles de exudado que contienen proteasas y citocinas inflamatorias que podrían dañar la piel sana de alrededor, las directrices actuales recomiendan el uso de apósitos para heridas que tratan el exudado de la herida y mantienen a la vez la base de la herida húmeda.

Se ha demostrado que un tratamiento eficaz del exudado de la herida reduce el tiempo de curación de la úlcera, reduce el riesgo de infección y de que se produzcan daños en la piel, mejora la calidad de vida del paciente y aumenta la eficacia sanitaria tanto desde el punto de vista clínico como económico^6,7.

El apósito a utilizar debe:

• ser eficaz con una terapia compresiva, es decir, debe retener la humedad sin que se produzcan filtraciones al colocarlo bajo presión.
• ser atraumático, sin dañar el lecho de la herida o la piel perilesional al retirarlo.
• ser cómodo y apto para la base de la herida.
• ser de bajo potencial alérgeno.
• quedar intacto al retirarlo.
• ser discreto (que no sea probable que deje marcas en la piel).
• ser rentable económicamente, es decir, ofrecer un tiempo de uso óptimo.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente que acude a la consulta de enfermería de atención primaria derivado de la consulta de medicina general por presentar una úlcera en la extremidad inferior derecha de diez días de evolución. Vive en un pueblo de la provincia de Huesca con su hermano. Ambos son solteros y mantienen una estupenda relación. Independiente que realiza todas las actividades de la vida diaria sin ningún problema. Durante la exploración física, se comprueba que la tensión arterial, y el índice de masa corporal son elevados. Durante la entrevista se muestra algo preocupado ya que esperaba que la úlcera se le curara, pero conforme iban pasando los días observaba que cada vez se iba haciendo más grande

DATOS GENERALES DEL PACIENTE.

SEXO: Hombre.

EDAD: 53 años.

ESTADO CIVIL: Soltero.

SITUACIÓN LABORAL ACTUAL: Trabajador en activo.

PERSONA QUE PROPORCIONA LA INFORMACIÓN: El usuario.

DIAGNOSTICO MEDICO: Ulcera de etiología venosa.

VACUNACIÓN: Presenta todas las vacunaciones programadas.

MOTIVO DE LA CONSULTA:

Hace unos días acudió al monte a regar durante bastante rato le estuvo dando el sol en la pierna. Al llegar a su domicilio comenzó a notar un calor muy intenso en la pierna. Ese calor pasó a ser escozor y dolor. Se dio un baño y el dolor y escozor desaparecieron, pero al día siguiente observó una herida que cada día se está haciendo más grande.

NO ALERGIAS CONOCIDAS:

MEDICACIÓN QUE TOMA ACTUALMENTE:

Enconcor Cor 2,5mg (1/2 comprimido antes de la cena.

Januvia 100 mg (1 comp. Antes de la comida).

Pravastatina 20 mg (1 comp. Antes de la cena).

Spirivia Respimat 2,5 mg (dos pulverizaciones antes de la comida)

Symbicort Forte 320/9 MCG (una pulverización a las 8:00 h. y otra a las 20:00h).

Simtron 4 mg (según pauta).

Trangorex 200 mg. 1 comp. Antes de la comida.

Torasemida 10 mg. 1 comp antes del desayuno.

Artedil 10 mg. 1 comp cada 24 horas.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE INTERÉS:

Diabetes mellitus tipo II (11-11-2009).

Dislipemia, Hipertensión arterial y apnea obstructiva (15-11-2017).

Insuficiencia venosa. Varices en extremidades inferiores (30-05-2018).

Infección respiratoria “Neumonía” (11-03-2011).

Fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca derecha, insuficiencia tricúspide (26-03-2018).

Adenoma benigno de próstata (25-04-2021).

ENFERMEDAD ACTUAL:

Acude al centro de asistencia primaria por presentar úlcera en extremidad inferior derecha de 10 días de evolución.

TRATAMIENTO MEDICO:

Se le incluye tratamiento TAO (Tratamiento anticoagulante oral) ciprofloxacino 500mg 1 comp. Cada 12 horas. Resto de tratamiento, continuar igual.

VALORACIÓN FÍSICA INICIAL:

TA: 196/98 mmHg. Esperamos unos minutos y procedemos a realizar una segunda toma ya que nos dice que en casa le salen los valores normales pero que está muy nervioso. Segunda toma TA: 185/93. Procedemos a una tercera obteniendo estos datos: TA: 174/89. Pulso 84 lat/min. Respiraciones: 16 resp/ min. Temperatura: 36,7ºC. Saturación: 94% Glucosa: 137

Talla: 1,78 Peso: 86,900 Kg Índice masa corporal: 27,42 Consciente y orientado Úlcera cutánea en la extremidad inferior derecha, zona anterior, compatible con úlcera de etiología venosa, de 10 días de evolución que no mejora. La úlcera tiene forma de cráter, con los bordes irregulares, de unos 5 x 6 cm con tejido de granulación que sangra con facilidad de un color rojo pálido. Presenta esfacelos con signos de colonización crítica. Muy exudativa, presenta hiperpigmentación y zona eccematosa en la piel periulceral. La parte distal de la extremidad está edematosa. Se procede a toma de pulsos tibiales siendo positivos. Realizamos Índice tobillo brazo: Presión sistólica brazo= 16 Presión sistólica tobillo= 13 ITB=13/16= 0,8125. Resto de hallazgos dentro de la normalidad.

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRAR NORMALMENTE:

Respira por la boca. Tos con expectoración sobre todo por las mañanas. Exfumador de una cajetilla diaria desde hace 5 años. Fr. 16 respiraciones por minuto

2 .NECESIDAD DE COMER Y BEBER:

Ingiere aproximadamente 1.500 de líquido al día. Dieta habitual 4 comidas al día. Afirma picar entre horas. Su dieta habitual es DESAYUNO: Dos tostadas de pan de pueblo con aceite de oliva y ajo. Un vaso de café con leche. ALMUERZO: A media mañana suele ir al bar del pueblo y se toma un café cortado con algún croissant o trozo de bizcocho. COMIDA: Potajes, patatas guisadas, pasta, verduras, arroz. Carne (pollo, ternera, cerdo, conejo, cordero), habitualmente guisada. Pescado (sardinas, merluza, pescadilla, anchoas, jurel, bacalao). Pan, fruta, natillas, arroz con leche etc. CENA: Tortilla de patata, verdura, ensalada, jamón con tomate, queso, embutidos Bebe vino en la comida y la cena y alguna caña cuando vuelve a casa. Dice: “cuando me pica el gusanillo suelo picar aceitunas, fuet, nueces etc.” Hábitos alimenticios inadecuados.

3. NECESIDAD DE ELIMINAR:

Siete micciones al día; la orina es color pajizo, transparente y con olor característico. Se suele levantar por la noche tres veces a orinar. Una deposición al día de aspecto marrón y consistencia normal.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER LA POSTURA ADECUADA:

Se mueve con facilidad, aunque últimamente dice que se nota que se cansa con más facilidad, probablemente sobrepeso. Diestro P.A: 174/89 mmHg (hipertensión) Pulsaciones: 84 pulsaciones x’

5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:

Duerme una media de siete horas diarias. Comenta que su sueño no es reparador, y que se levanta cansado, muchas veces con dolor de cabeza, la boca seca y que tiene somnolencia diurna. Suele dormir en decúbito lateral.

6. NECESIDAD DE VESTIR Y DESVESTIRSE:

Usa ropa cómoda debido a su trabajo. Tiene especial cuidado con el calzado ya que le explicaron los peligros del pie diabético. Talla: 1,78m Peso: 86,900 Kg. Índice masa corporal: 27,42 Dieta inadecuada por exceso.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL Y LÍMITES NORMALES:

Temperatura cutánea normal. Es muy caluroso y suele sudar con facilidad. Temperatura 36,7º (afebril).

8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Su aspecto es limpio y aseado, se ducha y se lava el pelo diariamente. Se cepilla los dientes después de la comida y de la cena. Uñas cortas y limpias. Muestra una piel limpia e hidratada, sana a excepción de las
extremidades inferiores que están hiperpigmentadas, edematosas, y escamosas.

9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Sabe afrontar cualquier tipo de situación. Le preocupa la evolución de su úlcera por si podrá continuar desempeñando su trabajo con normalidad. Se define como un hombre feliz y alegre e independiente. Toma la medicación prescrita de la forma indicada. Cada año se vacuna a la gripe y acude puntualmente a las consultas establecidas por sus especialistas.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES Y OPINIONES:

Cuando tiene problemas o preocupaciones, su hermano es su principal apoyo. No le gusta compartir sus sentimientos con personas ajenas al núcleo familiar. Dice que si necesita ayuda no tiene ningún inconveniente en pedirla. Personas significativas: padre (fallecido), madre (fallecida), hermano (vive con él), hermana, cuñado, sobrinos. (Redes de apoyo naturales). Actividad sexual escasa (soy soltero, no creo que encuentre ya pareja). Muy buena relación con los vecinos del pueblo.

11. NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

Es católico. Siempre que se lo permite su trabajo acude los domingos a los oficios religiosos. No le cuesta tomar decisiones. Vive de acuerdo a sus valores y creencias.

12. NECESIDAD DE OCUPARSE DE ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Su trabajo le gusta y estimula mucho, para él es muy importante. No tiene problemas económicos. Tiene una asistente que se encarga de las tareas domésticas tres veces por semana. Afirma no tener tiempo para realizar ejercicio.

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Por las noches suele ver un rato la televisión. Los fines de semana suele reunirse con sus amigos en el club social del pueblo para charlar y jugar al guiñote. Suele ir de vacaciones una semana al año a casa de su hermana que vive en Barcelona. Entre semana suele ir un día a Huesca para realizar la compra semanal. Le gusta mucho el futbol y suele ver los partidos con su hermano y sus amigos del pueblo.

14. NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS DISPONIBLES:

Le gustaría cambiar algunos hábitos de su vida para mejorar. Tiene previsto asistir a unos cursos de internet que se van a impartir en el Ayuntamiento del pueblo. Nivel de estudios básico (Graduado Escolar). Desconoce la importancia de seguir una dieta para el control de su dislipemia, hipertensión arterial y sobrepeso.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC^8-10

1. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR EXCESO 00001.

Aporte de nutrientes que exceden las necesidades metabólicas relacionado con la falta de ejercicio y mal hábito alimenticio manifestado por: alto índice de masa corporal.

– NOC 1008: modificar su estado nutricional.

– NIC 1280: ayuda a disminuir el peso.

2. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA 00046.

Alteración de la dermis o epidermis relacionado con: alteración de la circulación, alteración de la sensibilidad y alteración del estado metabólico manifestado por destrucción de las capas de la piel.

-NOC 1103: curación de la herida por segunda intención.

-NIC 2316: administración de medicación tópica.

-NIC 3660: cuidado de las heridas.

-NIC 6540: control de infecciones.

-NIC 3590: vigilancia de la piel.

-NIC 3500: manejo de presiones.

3. DETERIORO DEL PATRON DEL SUEÑO 00095.

Trastorno de la cantidad y calidad del sueño relacionado con apnea obstructiva, falta de ejercicio físico, sobrepeso manifestado por cansancio, sueño poco reparador, somnolencia diurna.

-NOC 0004: sueño.

-NIC 0200: fomento del ejercicio.

-NIC 1850: mejora del sueño.

4. SEDENTARISMO 00168.

Informe sobre hábitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel de actividad física relacionado con carencia de recursos manifestado por elección de una rutina diaria de bajo contenido en actividad física.

-NOC 0005: tolerancia a la actividad.

-NOC 2004: forma física.

-NIC 0200: fomento del ejercicio.

-NIC 4310: terapia de actividad.

5. PERFUSIÓN PERIFÉRICA TISULAR INEFICAZ 00204.

Disminución de la circulación sanguínea periférica que puede comprometer la salud manifestado por retraso en la curación de la herida, dolor en las extremidades, alteración de las características de la piel relacionado con conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (diabetes, dislipemia, diabetes mellitus. Sedentarismo).

-NOC 0401: estado circulatorio.

-NIC 4066: Cuidados circulatorios insuficiencia venosa.

6. RIESGO DE INFECCIÓN 00004.

Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos relacionado con enfermedad crónica insuficiencia venosa, diabetes mellitus tipo II manifestado por destrucción tisular: ulcera en extremidad inferior derecha.

-NOC 1103: curación de la herida por segunda intención.

-NIC 3660: Cuidados de la herida.

-NIC 3590: vigilancia de la piel.

-NIC 6550: protección contra las infecciones.

PLAN DE CUIDADOS

Una vez analizados los datos se comprobó que el índice de masa corporal era de 27,42, sobrepeso de tipo II (preobesidad). Nuestro objetivo fue que en el plazo de un año y medio perdiera 15 kg siguiendo una dieta equilibrada adecuada a sus necesidades. Se le facilitó una dieta abierta de 2000 calorías para diabéticos, restringiéndole también el consumo de sal por su hipertensión. Una vez al mes acudiría a la consulta de enfermería para pesarse y comprobar si estaba perdiendo peso. La primera visita fue el 4-3-2024. Pactamos cuatro sesiones de educación sanitaria de 45’ cada una (una por semana).

En cuanto al tratamiento de la herida en la primera visita: Examinamos el exudado y comprobamos que era purulento de color verdoso, viscosidad media. Procedimos a realizar un frotis con hisopo. Para mayor fiabilidad procedemos también a recoger una muestra mediante aspiración percutánea y la enviamos a microbiología. El paciente nos comentó que tenía sensación de pesadez y dolor en la extremidad inferior, con calambres musculares que generalmente desaparecen al colocarse en decúbito supino, aunque en alguna ocasión en esta posición también presentaba dolor. Se comenzó con el siguiente plan de tratamiento: lavado de la herida con suero fisiológico, retirando todo el exudado. Curetaje de la herida retirando esfacelos dejando la úlcera bien limpia. En los bordes de la lesión se aplicó un protector de barrera para evitar la maceración. En la piel periulceral se aplicaron ácidos grasos hiperoxigenados. En el lecho de la herida se aplicó desbridante enzimático de colagenasa, se cubrió la lesión con una malla de plata nanocristalina flexible para controlar la colonización crítica. Por último cubrimos todo con varios apósitos de alginato cálcico para controlar el exudado, y colocamos una venda tubular del número F. Se cita al paciente todos los martes y jueves para las próximas curas y valorar evolución. El frotis y la aspiración percutánea enviados al servicio de microbiología fueron positivos a pseudomonas aeruginosa. El médico pautó ciprofloxacino oral por lo que se seguirá el tratamiento de las curas junto con el antibiótico oral. Continuará con curas los lunes y los jueves. En las siguientes visitas una vez que estuvo controlada la infección se retiró eliminó del tratamiento la malla de plata nanocristalina y se continuó con ciprofloxacino ótico que da muy buen resultado, también se agregó al tratamiento vendas bicapa con compresión de 40 mmHg de manera gradual. Se continuó con curas cada 3 días. A los tres meses de la primera visita el resultado del nuevo frotis fue negativo a pseudomonas aeruginosa y la lesión estaba prácticamente cerrada. Se distanciaron las curas una vez cada 5 días hasta su completa cicatrización.

EVALUACIÓN

Las curas realizadas en la úlcera venosa fueron un éxito consiguiendo a los 5 meses su cicatrización. En cuanto a la pérdida de peso en los primeros 5 meses perdió 6,830Kg, mejoró su actitud sedentaria caminando todos los días 40’, también modificó su estilo de vida llevando una dieta equilibrada, un buen control de la glucemia y de la tensión arterial. Diariamente en su domicilio mira su glucemia y tensión arterial y anota los datos en una cartilla proporcionada por el centro. Mensualmente acude a la consulta de enfermería para control de peso, glucemia, tensión arterial, revisión de la cartilla y refuerzo de hábitos saludables. El plan de cuidados fue un éxito, cumpliendo con los objetivos propuestos.

 

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