Decúbito prono en las unidades de cuidados intensivos. Cuidados de enfermería

AUTORES

1. Cristina Rodríguez Espeso. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Henar León Huertas. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Paloma Luna López. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Ana Isabel Moreno Lobera. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Isabel Sánchez Castañosa. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Irene Pérez-Caballero Abad. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

La posición decúbito prono (DP) se caracteriza por colocar al paciente boca abajo, con la cabeza ladeada, a menudo utilizada para mejorar la oxigenación de los pacientes con Síndrome de Distres Respiratorio Agudo (SDRA); esta técnica es muy utilizada en las unidades de Cuidados Intensivos. El paso de Decúbito Supino a DP es un procedimiento complejo que precisa del tiempo y personal necesario para realizarlo para reducir el número de complicaciones derivadas de la maniobra. La responsabilidad de este cambio postural recae sobre el equipo de enfermería que debe prepararse para minimizar los riesgos y conocer las complicaciones asociadas al procedimiento.

Se ha realizado una búsqueda para realizar un artículo monográfico sobre esta maniobra, desarrollando el tema, explicando la forma de realización, así como los cuidados específicos de enfermería y los diagnósticos de enfermería (NANDA, NOC Y NIC) en este tipo de pacientes con el objetivo de ampliar los conocimientos de sobre esta maniobra.

PALABRAS CLAVE

Decúbito prono, cuidados, enfermería, cuidados intensivos.

ABSTRACT

The prone position (DP) is characterized by placing the patient face down, with the head tilted, often used to improve oxygenation in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS); this technique is widely used in intensive care units. The change from supine position to PD is a complex procedure that requires the necessary time and personnel to perform it in order to reduce the number of complications derived from the maneuver. The responsibility for this postural change falls on the nursing team, which must be prepared to minimize the risks and learn about the complications associated with the procedure.

A search has been carried out to carry out a monographic article on this maneuver, developing the subject, explaining the way of carrying it out, as well as the specific nursing care and nursing diagnoses (NANDA, NOC and NIC) in this type of patients with the with the aim of increasing the knowledge of this technique.

KEY WORDS

Prone position, care, nursing, intensive care.

DESARROLLO DEL TEMA

La posición decúbito prono (DP) se caracteriza por colocar al paciente boca abajo, con la cabeza ladeada; esta posición ha demostrado su eficacia como medida terapéutica adicional en el tratamiento de pacientes con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA), mejorando la oxigenación¹. Esta técnica, empezó a usarse en la década de los 70, y se utiliza de manera habitual en las unidades de cuidados intensivos.

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) se caracteriza por la presencia de insuficiencia respiratoria aguda ocasionada por un edema pulmonar no cardiogénico secundario a un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar, normalmente hace necesaria la ventilación mecánica para conseguir mejorar la oxigenación de estas personas².

Las características principales del SDRA son:

• Hipoxemia severa
• Infiltrados pulmonares bilaterales compatibles con edema pulmonar
• Empeoramiento de la relación ventilación/perfusión

La colocación del paciente en DP es una maniobra no invasiva, que ha demostrado su efectividad en el tratamiento de los pacientes con SDRA, esta posición ayuda a redistribuir las presiones pleurales, haciéndolas más uniformes y por ende mejorando la oxigenación.

Las contraindicaciones para el DP son³:

• Fracturas vertebrales inestables con tracción esquelética.
• Presión intracraneal elevada.
• Situación hemodinámica inestable.
• Grandes quemados.
• Heridas abiertas en zona ventral o en la cara.
• Fracturas pélvicas.
• No contar con personal capacitado para realizar la pronación.

En el escenario de la primera ola del COVID-19, en las unidades de cuidados intensivos se descubrió que la ventilación en DP era una técnica segura que mejoraba la oxigenación en los pacientes con SDRA asociado a COVID-19; de hecho, se ha demostrado una disminución en el riesgo de muerte en los pacientes colocados en DP antes de las 48h de la evolución de la enfermedad⁴.

El paso de Decúbito Supino a DP es un procedimiento complejo que precisa del tiempo y personal necesario para realizarlo para reducir el número de complicaciones derivadas de la maniobra.

Las complicaciones del DP son⁵:

• Extubación accidental.
• Pérdida o desconexión accidental de SV, SNG o drenajes.
• Edema palpebral, conjuntival o facial (muy común).
• UPP.

TÉCNICA DE COLOCACIÓN EN DECÚBITO PRONO:

Para la realización de la técnica se necesitan mínimo 6 personas que conozcan la técnica, y al menos una de ellas con habilidades para la intubación, que se colocará a la cabeza y se encargará de la seguridad de la vía aérea.

Previo a la colocación del paciente en DP, hay que tener en cuenta ciertas cosas, tales como preparar el box o habitación, desconectar la nutrición por SNG si la llevara. Pinzar la Sonda Vesical o los drenajes, desconectar las perfusiones que no vayan a ser necesarias en ese momento, y preparar medicación sedante o relajante por si fuera necesario.

Una vez preparado todo, se dispondrá el personal de la siguiente manera:

• 1 médico, en la cabeza de la cama, sujetando el tubo orotraqueal y la sonda nasogástrica.
• 2 enfermeras, una a cada lado de la cama una se encargará de controlar las perfusiones y las constantes vitales del paciente y la otra de la monitorización del paciente una vez colocado.
• 1 o 2 Técnicos en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE) que se encargará de controlar la SV y los drenajes, así como de colocar las almohadas y las sábanas adecuadamente.
• 1 o 2 celadores.

Es importante que cada uno de los profesionales tenga clara su función, así como de la técnica a realizar.

La maniobra se realizará de la siguiente manera:

1. Colocar la cama en horizontal.
2. Colocar 3 almohadas, una en la parte superior del pecho, otra en la pelvis del paciente y una tercera en las piernas, y tras ello, colocar una sábana encima.
3. Enroscar la sábana nueva con la sábana que está debajo del paciente, de manera que quede lo más próximo al paciente.
4. Desplazar al paciente hacia uno de los bordes de la cama, colocándolo de tal forma, que el brazo sobre el que se va a rotar esté situado a lo largo del cuerpo con la palma de la mano hacia arriba.
5. Colocar al paciente en decúbito lateral y posteriormente a decúbito prono. Asegurándonos de que el paciente se encuentre centrado en la cama, correctamente alineado.
6. Colocarlo en la “postura del nadador”; cabeza girada hacia un lado, el brazo del lado contrario al giro de la cabeza colocarlo en la parte superior de la cama con la palma hacia abajo y el otro brazo colocarlo a lo largo del cuerpo con la palma de la mano hacia arriba con ligera flexión del codo
7. Monitorizar al paciente, electrodos por detrás y pulsioximetro en la mano elevada.
8. asegurarnos de que el paciente ventila correctamente, y que tanto el respirador, tubuladuras y tubo endotraqueal estén perfectamente colocados y funcionando a la perfección.
9. colocaremos la cama en ligera posición de antitrendelenburg para, en la medida de lo posible, disminuir el riesgo de aspiración gástrica.

Habrá que realizar cambios posturales cada 2 horas, giro de la cabeza hacia el lado contrario, cambiando los brazos y la cabeza.

TIEMPO DE PERMANENCIA:

El tiempo de permanencia del paciente en DP dependerá de la tolerancia del mismo, los pacientes que no muestren mejoría de al menos un 5% de la Saturación de oxígeno en DP, deberán volver a DS⁵. La literatura estipula entre 8-36h valorando el riesgo-beneficio⁶.

En los pacientes con SDRA derivado del COVID-19, por ejemplo, se ha descrito una mejoría, con ciclos de pronación de al menos 24h⁷.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE EN DP:

La responsabilidad de este cambio postural recae sobre el equipo de enfermería que debe prepararse para minimizar los riesgos y conocer las complicaciones asociadas al procedimiento.

La maniobra debe realizarse paso por paso y de manera coordinada, la enfermera al cargo del paciente será la indicada de comprobar que todo se esté realizando de la manera correcta.

Dentro del proceso de atención de enfermería se debe realizar una valoración correcta, hay que instaurar un plan de cuidados individualizado, aunque la mayor parte de los cuidados a estos pacientes están protocolizados⁸:

1. control continuo de la oxigenación y los parámetros hemodinámicos monitorizados valorar los movimientos respiratorios, control del respirador y control gasométrico.
2. realizar cambios posturales en la cabeza y extremidades superiores, deben cambiarse cada 2-4 horas.
3. Cuidados oculares. Valorar el edema orbital y el estado de la conjuntiva.
4. Vigilar los accesos endovasculares y el tubo orotraqueal.
5. Higiene diaria en las partes del cuerpo que sean accesibles. Incluyendo aspiración de secreciones bucales y por el tubo.

DIAGNÓSTICOS NANDA EN EL PACIENTE EN DECÚBITO PRONO^9,10,11:

(00030) Intercambio de gases deteriorados: Exceso o déficit de oxigenación y / o eliminación de dióxido de carbono.

Factores relacionados:

-Patrón respiratorio ineficaz.

Características definitorias:

-PH arterial anormal.

-Hipoxemia.

-Hipercapnia.

-Ritmo respiratorio alterado.

NOC:

0410-Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

NIC:

3350-Monitorización respiratoria.

3300-Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad de la piel: Susceptible a alteraciones en epidermis y / o dermis, que pueden comprometer la salud.

Factores relacionados:

-Presión sobre prominencias óseas.

-Disminución de la movilidad física.

NOC:

-1101-Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

-0204-Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

NIC:

3590-Vigilancia de la piel.

0840-Cambio de posición.

(00039) Riesgo de aspiración: Susceptible a la entrada de secreciones gastrointestinales, secreciones orofaríngeas, sólidos o fluidos a las vías traqueobronquiales, lo que puede comprometer la salud.

Factores relacionados:

-despeje ineficaz de vías aéreas.

NOC:

0411-Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.

1902-Control del riesgo.

NIC:

3160-Aspiración de las vías aéreas.

2260-Manejo de la sedación.

(00040) Riesgo de síndrome de desuso: Susceptible al deterioro de los sistemas corporales como resultado de una inactividad musculoesquelética prescrita o inevitable, que puede comprometer la salud.

Factores relacionados:

-Inmovilizacion.

NOC:

0204-Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

0912-Estado neurológico: consciencia.

NIC:

0740-Cuidados del paciente encamado.

2620-Monitorización neurológica.

CONCLUSIÓN

Son muchas las cosas a tener en cuenta en los cuidados del paciente en decúbito prono, tanto para llevar a cabo la maniobra como para el cuidado del paciente en esta posición. La labor de enfermería es fundamental en todos y cada uno de los procesos. Por todo ello y para asegurar la calidad y seguridad de los cuidados y de los pacientes se hace imprescindible contar con protocolos de Enfermería actualizados en estas unidades, y sobre todo en este tipo de maniobras.

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