Dermatomiositis anti SAE1 como manifestación paraneoplásica de adenopatía subcarinal metastásica por carcinoma escamoso de origen desconocido

AUTORES

1. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Esteban Fernando Noroña Vásconez. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Tamia Lucia Gil Ramos. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Daniel Santiago Arcila Salazar. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Belén del Moral Sahuquillo. Facultativa Especialista de Área de Neurología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Andrea Viñas Barros. Facultativa Especialista de Área de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Ruzafa, Valencia, España.

RESUMEN

Los síndromes paraneoplásicos reumatológicos (SPR) representan un grupo heterogéneo de manifestaciones clínicas que pueden presentarse previamente, simultáneamente o después del diagnóstico de una neoplasia maligna. A diferencia de las complicaciones debidas a la invasión directa del tumor o a efectos secundarios de los tratamientos oncológicos, los SPR se producen por mecanismos indirectos mediados por la reacción inmunológica desencadenada por la presencia de células tumorales. Su importancia clínica radica en que, en ocasiones, estos constituyen la primera señal de una neoplasia oculta, por lo que su detección temprana puede tener implicaciones diagnósticas y terapéuticas significativas. Este artículo tiene como objetivo exponer un caso clínico y realizar una revisión de los principales aspectos clínicos, fisiopatológicos y terapéuticos de los SPR.

Se presenta el caso de un varón de 76 años que debutó con una dermatomiositis con autoinmunidad positiva para anti-SAE1 como síndrome paraneoplásico de un carcinoma escamoso evidenciado en una adenopatía subcarinal. A pesar de iniciar tratamiento con inmunomoduladores y corticoterapia, la mejoría clínica se presentó tras el tratamiento oncológico con radioterapia. El interés del caso radica en la poca frecuencia del anticuerpo anti-SAE1 y su asociación con neoplasia.

PALABRAS CLAVE

Dermatomiositis, anticuerpos anti-SAE, síndrome paraneoplásico, carcinoma de células escamosas, metástasis linfáticas.

ABSTRACT

Rheumatologic paraneoplastic syndromes (PNS) represent a heterogeneous group of clinical manifestations that may appear before, simultaneously with, or after the diagnosis of a malignant neoplasm. Unlike complications caused by direct tumor invasion or adverse effects of oncologic treatments, PNS arise through indirect mechanisms mediated by the immune response triggered by the presence of tumor cells. Their clinical importance lies in the fact that, in some cases, they constitute the first sign of an occult neoplasm, and therefore early detection may have significant diagnostic and therapeutic implications. This article aims to present a clinical case and review the main clinical, pathophysiological, and therapeutic aspects of PNS.

We report the case of a 76-year-old male who presented with dermatomyositis with positive anti-SAE1 autoimmunity as a paraneoplastic syndrome of a squamous cell carcinoma evidenced by a subcarinal lymph node. Despite initiating treatment with immunomodulators and corticosteroids, clinical improvement was observed only after oncologic treatment with radiotherapy. The relevance of this case lies in the rarity of the anti-SAE1 antibody and its association with malignancy.

KEY WORDS

Dermatomyositis, anti-SAE autoantibodies, paraneoplastic syndrome, carcinoma squamous cell, lymphatic metastasis.

INTRODUCCIÓN

Los síndromes paraneoplásicos reumatológicos (SPR) constituyen un grupo de entidades clínicas que expresan la relación entre procesos neoplásicos y síntomas reumatológicos. Las enfermedades reumatológicas más asociadas a síndromes paraneoplásicos son las miopatías inflamatorias idiopáticas -especialmente la dermatomiositis (DM) y, en menor medida, la polimiositis-, la artritis reumatoide seronegativa, síndromes vasculíticos, fenómeno de Raynaud de inicio tardío y el síndrome RS3PE (remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema)¹.

No guardan relación directa con la invasión tumoral local ni con los efectos adversos al tratamiento neoplásico, sino que resultan de la producción de sustancias hormonales o reacciones inmunológicas desencadenadas por la presencia de células tumorales.

La dermatomiositis es la entidad con mayor asociación documentada a neoplasias sólidas, particularmente en adultos mayores. El riesgo de cáncer en los primeros años tras el diagnóstico tiene una frecuencia reportada entre 9 y 32% en adultos².

Concretamente, la DM asociada a anticuerpos anti-SAE es una forma rara, presentándose con manifestaciones cutáneas típicas y una debilidad muscular de leve a moderada, con disfagia frecuente. En cuanto al riesgo paraneoplásico, muestra una prevalencia de cáncer significativamente aumentada respecto a la población general. Estudios multicéntricos han reportado que hasta un 16% de los pacientes con DM anti-SAE desarrollan cáncer².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 76 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria y sin deterioro cognitivo, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, apnea obstructiva del sueño en tratamiento con BiPAP nocturno. Como hábitos tóxicos era exfumador desde hace 25 años, con un índice paquete-año de 30 desde la adolescencia.

En los nueve meses previos al ingreso, el paciente inició con un cuadro de artralgias inflamatorias en ambas manos y pérdida ponderal progresiva de aproximadamente 30 kg, más marcada en los dos últimos meses, sin anorexia aparente. Simultáneamente, desarrolló lesiones cutáneas eritematosas en cuero cabelludo, extremidades superiores, hombros, escote y espalda, que empeoraron en el último mes. Asociaba también debilidad y dolor de la musculatura proximal de ambas cinturas y disfagia para sólidos.

Fue valorado en consulta de Reumatología donde se evidenciaron lesiones hiperpigmentadas y descamativas en articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y distales de ambas manos y rodillas (compatibles con pápulas de Gottron), placas eritematosas y poiquilodérmicas en hombros, escote, espalda, cara posterior de extremidades superiores, cuero cabelludo y ambas caderas, así como eritema heliotropo bilateral. Presentaba debilidad de la musculatura proximal y dolor a la movilización activa y pasiva de ambas cinturas escapulares. El CDASI inicial fue de 30 puntos en actividad y 9 en daño; el MMT-8, de 111/150.

Se realizó capilaroscopia que mostraba patrón esclerodermiforme (patrón tardío) de Cutolo. En la analítica destacaba autoinmunidad positiva con ANA positivos (1/640, patrón granular fino), anti-Ro52 positivo y anti-SAE positivo. Se contactó con Dermatología para realización de biopsia cutánea y se solicitó ingreso para ampliar estudio.

Se ampliaron pruebas complementarias para descartar síndrome paraneoplásico. Las pruebas de laboratorio mostraron anemia normocítica normocrómica (Hb 11,9 g/dl), trombocitosis (529.000/µl), VSG 74 mm y PCR elevada (46,6 mg/L). La bioquímica reflejaba hipoalbuminemia (2,59 g/dl), enzimas musculares discretamente elevadas (AST 47 U/L, CPK 99 U/L y LDH 296 U/L). En el PET-TC se identificó adenopatía subcarinal hipermetabólica de 22 mm (SUVmáx 9,34), sospechosa de malignidad. La biopsia cutánea fue compatible con dermatomiositis y el electromiograma evidenció signos miopáticos en ambos deltoides.

Ante la sospecha de dermatomiositis anti-SAE en probable contexto paraneoplásico, se programó EBUS para estudio histológico de la adenopatía mediastínica. Durante el ingreso se inició tratamiento con prednisona a dosis miligramo/kg/día en pauta descendente e hidroxicloroquina 200 miligramos/día, junto a profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol. El paciente presentó leve mejoría de las lesiones cutáneas, de la fuerza muscular (MMT-8 al alta: 116/150) y de la sintomatología general, con recuperación del apetito y aumento progresivo de peso.

El estudio anatomopatológico de la adenopatía informó de metástasis de carcinoma escamoso sin evidencia de origen. Se programó tratamiento con 15 sesiones de radioterapia exclusiva 66 Gy. Durante el tratamiento con radioterapia el paciente tuvo que ingresar de urgencia por disfagia para sólidos y líquidos por una estenosis esofágica rádica con úlcera extensa. Tras el tratamiento oportuno presentó resolución del episodio, pudiendo finalizar las sesiones de radioterapia.

Actualmente, el paciente se encuentra en tratamiento con hidroxicloroquina. La afectación cutánea, muscular, articular y la disfagia han desaparecido, encontrándose asintomático con MMT 8 150/150. Asimismo, en los TC de control no se ha evidenciado neoplasia activa ni recidivas.

RESULTADOS

La DM es una miopatía inflamatoria idiopática caracterizada por debilidad muscular proximal simétrica y manifestaciones cutáneas específicas, como el exantema heliotropo y las pápulas de Gottron. En adultos, especialmente mayores de 50 años, puede ser la manifestación inicial de un cáncer, siendo más frecuente su asociación con tumores de ovario, mama, pulmón y tracto gastrointestinal. El riesgo de cáncer es mayor en los primeros 3 a 5 años tras el diagnóstico de dermatomiositis, y la prevalencia de neoplasia asociada varía entre 9% y 32% según series^3-5.

El mecanismo fisiopatológico es heterogéneo y multifactorial, involucrando principalmente mecanismos inmunológicos y humorales mediados por la presencia del tumor, como la producción ectópica de citocinas, péptidos y factores de crecimiento (como VEGF o IL-6), reacciones inmunes humorales o celulares con mimetismo molecular, formación de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos o la activación de linfocitos T autorreactivos⁶.

El diagnóstico de DM paraneoplásica se basa en la clínica, hallazgos de laboratorio (elevación de enzimas musculares y reactantes de fase aguda), electromiografía y biopsia muscular y/o cutánea. La presencia de ciertos autoanticuerpos, como anti-TIF1γ, anti-NXP2 y anti-SAE, se asocia a mayor riesgo de neoplasia en estos pacientes. Ante el diagnóstico, se recomienda una búsqueda exhaustiva de neoplasia oculta, ya que el tratamiento y pronóstico pueden depender del manejo del tumor subyacente.

Respecto al protocolo de cribado recomendado, actualmente no existen guías internacionales específicas, pero la literatura y revisiones de expertos recomiendan un cribado sistemático, intensivo y adaptado al perfil individual del paciente, especialmente durante los 3 primeros años tras el diagnóstico. Todos los pacientes deben someterse a un cribado que incluya anamnesis y exploración física, analítica general, radiografía de tórax y cribado oncológico según edad y sexo -mamografía, citología cervical, colonoscopia, PSA…-. En pacientes con factores de alto riesgo, como son la edad avanzada, sexo masculino, disfonía, disfagia, necrosis cutánea, vasculitis, inicio agudo, elevación de reactantes de fase aguda, o presencia de autoanticuerpos anti-TIF1γ, anti-NXP2 o anti-SAE-, se recomienda cribado ampliado con tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis o PET/TC de cuerpo entero en el momento del diagnóstico^7-10.

El tratamiento de la DM como síndrome paraneoplásico requiere un enfoque dual: tratamiento inmunosupresor de la DM y tratamiento específico del tumor subyacente. El pilar inicial es la administración de corticosteroides sistémicos en dosis altas (prednisona 1 mg/kg/día, hasta 100 mg/día), ajustando la dosis según la respuesta clínica. En casos graves o de progresión rápida, se recomienda pulsos de metilprednisolona intravenosa (1 g/día por 3-5 días) antes de continuar con glucocorticoides orales^11-12.

Si la respuesta es insuficiente o se requiere un efecto ahorrador de esteroides, se añaden inmunosupresores como azatioprina, metotrexato, micofenolato mofetilo o ciclosporina. En casos refractarios o severos, se consideran ciclofosfamida, rituximab o inmunoglobulina intravenosa (2 g/kg en 2-5 días)^11-13. El manejo cutáneo incluye fotoprotección y, en casos leves, corticoides tópicos o inhibidores de calcineurina.

Sin embargo, en la DM paraneoplásica, el control definitivo de los síntomas suele depender del tratamiento efectivo del cáncer subyacente, ya que la remisión tumoral frecuentemente induce mejoría significativa o resolución de la dermatomiositis.

CONCLUSIONES

Los síndromes paraneoplásicos reumatológicos son entidades clínicas complejas, de presentación variable, cuyo reconocimiento temprano puede tener un impacto decisivo en el pronóstico de los pacientes. Ante la presencia de síntomas reumatológicos atípicos, resistentes al tratamiento o acompañados de signos constitucionales, debe considerarse la posibilidad de una neoplasia oculta. Un enfoque clínico multidisciplinario y la búsqueda activa de malignidad son fundamentales en estos casos. Finalmente, el conocimiento creciente sobre sus mecanismos subyacentes podría contribuir al desarrollo de estrategias terapéuticas más efectivas y personalizadas.

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