Revisión monográfica sobre las técnicas de reanimación en pacientes con shock séptico en anestesiología y reanimación

AUTORES

1. María Abadía Labena. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. María Blesa Miedes. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
3. Teresa Gorgojo Molinero. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. Jaime Coromina Nestares. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. Diego Fernández Velasco. Médico Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
6. Carlos Franco Abad. Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear. España.

RESUMEN

El shock séptico sigue siendo una de las principales causas de mortalidad en pacientes críticos, especialmente en el contexto de la Anestesiología y Reanimación. La identificación temprana y la implementación de técnicas de reanimación adecuadas son fundamentales para mejorar el pronóstico de estos pacientes. Este artículo revisa las técnicas actuales de reanimación en pacientes con shock séptico, enfocándose en la importancia de un manejo oportuno de la resucitación, el uso de fluidos, vasopresores, y estrategias específicas según las guías actuales. Asimismo, se discuten los avances recientes y las estrategias personalizadas que buscan optimizar los resultados clínicos.

PALABRAS CLAVE

Shock, shock séptico, anestesiología, resucitación.

ABSTRACT

Septic shock remains one of the leading causes of mortality in critically ill patients, particularly within the context of Anaesthesiology and Resuscitation. Early identification and the implementation of appropriate resuscitation techniques are crucial for improving the prognosis of these patients. This article reviews current resuscitation techniques in patients with septic shock, focusing on the importance of timely resuscitation management, the use of fluids, vasopressors, and specific strategies according to current guidelines. Additionally, recent advancements and personalised strategies aimed at optimising clinical outcomes are discussed.

KEY WORDS

Shock, septic, shock, anesthesiology, resuscitation.

INTRODUCCIÓN

El shock séptico es una condición clínica compleja caracterizada por una disfunción orgánica progresiva, resultado de una respuesta inflamatoria exacerbada ante una infección. En el ámbito de la Anestesiología y la Reanimación, el manejo adecuado de los pacientes con shock séptico es crucial para la reducción de la mortalidad. Este tipo de shock se caracteriza por una hipotensión persistente a pesar de la resucitación con líquidos y se asocia con un alto riesgo de fallo multiorgánico.

Las técnicas de reanimación en pacientes con shock séptico han evolucionado considerablemente a lo largo de los años. El tratamiento se basa en la restauración de la perfusión tisular y la corrección de los trastornos metabólicos y hemodinámicos. Diversos estudios y guías internacionales, como las publicadas por la Surviving Sepsis Campaign (SSC), han establecido protocolos específicos para el tratamiento temprano del shock séptico. Estos incluyen la administración rápida de fluidos, el uso de vasopresores, y el manejo adecuado de la oxigenación y ventilación del paciente¹.

OBJETIVO

El objetivo principal de esta revisión monográfica es explorar de manera exhaustiva la evidencia científica disponible acerca de las recomendaciones existentes sobre las técnicas de resucitación en pacientes que presentan shock séptico.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado una revisión bibliográfica en bases de datos como PubMed y Cochrane, además de revisar otras fuentes de literatura al respecto del tema (guías en Anestesiología y Reanimación y Sociedades Científicas).

Este artículo tiene como objetivo revisar las técnicas de reanimación en el contexto del shock séptico, considerando los enfoques más recientes basados en la evidencia para el tratamiento de estos pacientes en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y en el perioperatorio.

RESULTADOS

RESUCITACIÓN CON LÍQUIDOS:

La administración temprana de líquidos es un pilar fundamental en la reanimación de pacientes con shock séptico. Las guías de la Surviving Sepsis Campaign recomiendan la infusión rápida de cristaloides en las primeras horas tras el diagnóstico. Se deben administrar al menos 30 mL/kg de peso corporal en las primeras 3 horas para restaurar la perfusión y evitar el daño en los órganos vitales. Además, se recomienda que después de la resucitación inicial con fluidos, la administración de fluidos adicionales se guíe por una evaluación constante del estado hemodinámico, con el fin de evitar el sobrecarga de líquidos que podría inducir un edema agudo de pulmón, contribuyendo, así a la disfunción orgánica. La reevaluación debe basarse en un exhaustivo examen clínico y una valoración constante de las variables fisiológicas disponibles (frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno, etc.)^1,2.

Así, la reanimación inicial con fluidos es fundamental para la estabilización de la hipoperfusión tisular producida por el estado de shock séptico. Esta hipoperfusión puede manifestarse como disfunción orgánica aguda, disminución de la presión arterial y/o aumento del lactato sérico¹.

VASOPRESORES Y AGONISTAS BETAADRENÉRGICOS:

En aquellos pacientes que no responden a la administración inicial de líquidos, es necesaria la administración de fármacos vasopresores. La noradrenalina es considerada el fármaco de primera línea debido a su efectividad para aumentar la presión arterial media y mejorar la perfusión en órganos clave. En pacientes con shock séptico que presentan arritmias o insuficiencia cardíaca, también se puede considerar el uso de otros agentes como la dobutamina o la vasopresina, aunque la noradrenalina sigue siendo la más recomendada^1,3,4.

Se recomienda mantener una presión arterial media de 65 mmHg en aquellos pacientes con shock séptico que requieren el uso de vasopresores. Pueden añadirse vasopresina o adrenalina a la perfusión de noradrenalina con la intención de mantener la tensión arterial media en su objetivo diana^1,3,4.

La administración de vasopresores debe ser cuidadosamente ajustada, guiada por la monitorización continua de la presión arterial y la perfusión tisular. Los pacientes con shock séptico suelen requerir ajustes frecuentes en la dosis y combinación de fármacos, lo que hace indispensable la vigilancia intensiva ⁽¹⁾.

OXIGENOTERAPIA Y VENTILACIÓN MECÁNICA:

La ventilación adecuada es crucial en pacientes con shock séptico, especialmente en aquellos con insuficiencia respiratoria. Los pacientes sépticos a menudo presentan un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), lo que requiere la implementación de estrategias de ventilación protectora. La ventilación de protección pulmonar con volúmenes corrientes bajos (6-8 mL/kg de peso corporal) y la monitorización de los parámetros de oxigenación y ventilación son esenciales para mejorar el intercambio gaseoso y minimizar el riesgo de lesión pulmonar inducida por ventilación. Asimismo, también se recomienda realizar maniobras de reclutamiento alveolar en aquellos pacientes con shock séptico que, además, presenten SDRA grave. Igualmente, se ha demostrado que la posición en decúbito prono y el mantener una relación de presión arterial de oxígeno (PaO₂) y fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) por debajo de 150 mejora la supervivencia de estos pacientes^1,5.

TERAPIA ANTIMICROBIANA:

Es recomendable iniciar antibioterapia intravenosa lo antes posible (dentro de la primera hora) tras el diagnóstico de sepsis o shock séptico, siendo la rapidez en la administración de estos fármacos fundamental para la disminución de la mortalidad de esta patología¹.

La terapia antimicrobiana debe iniciarse de manera empírica utilizando fármacos de amplio espectro con uno o más antibióticos en aquellos pacientes que presentan sepsis o shock séptico, con el objetivo de cubrir todos los patógenos más probables (incluidos bacterias, hongos o virus)¹.

Asimismo, la antibioterapia empírica debe desescalar una vez que se hayan identificado los patoógenos causantes del cuadro y se hayan testado sus sensibilidades a los diferentes fármacos antimicrobianos y/o cuando se observe una mejoría clínica¹.

OTRAS TERAPIAS FARMACOLÓGICAS Y MONITORIZACIÓN DE LA PERFUSIÓN

Además de los vasopresores, los pacientes con shock séptico pueden beneficiarse del uso de corticosteroides en ciertos casos, especialmente cuando la respuesta a los vasopresores es insuficiente, por lo que el uso de hidrocortisona intravenosa no debe ser de rutina. Los corticosteroides ayudan a restaurar la función cardiovascular y a mejorar la respuesta a la vasopresina, aunque su uso sigue siendo un tema de debate en la comunidad científica. Si la estabilidad hemodinámica no se consigue con la fluidoterapia adecuada y con fármacos vasopresores, se puede añadir al tratamiento hidrocortisona a dosis de 200mg diarios^1,6.

Asimismo, el uso de hemofiltración o terapia de reemplazo renal puede ser necesario en pacientes con insuficiencia renal aguda⁷.

La monitorización invasiva, como la medición de la presión venosa central (PVC) y la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2), se considera esencial para guiar la resucitación y ajustar las estrategias de manejo. Los sistemas de monitorización avanzada, como la ecografía cardíaca y la evaluación de la perfusión tisular mediante el lactato, son herramientas cruciales en la práctica diaria de los anestesiólogos e intensivistas⁷.

CONTROL DE LA GLUCEMIA:

Se recomienda mantener un protocolo para el control de la glucemia en pacientes con sepsis, comenzando la administración de insulina cuando se presentan dos cifras consecutivas de glucosa en sangre superiores a 180 mg/dL¹.

Los valores de glucemia deben de controlarse cada una o dos horas hasta que se estabilice en cifras menores a 180 mg/dL. Objetivos más estrictos han demostrado presentar mayores tasas de hipoglucemias graves. De esta forma, el tratamiento debe evitar la hiperglucemia (cifras >180mg/dL), la hipoglucemia y grandes variaciones en los niveles de glucosa en sangre, puesto que se han asociado a una mayor mortalidad¹.

PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO:

Es recomendable iniciar profilaxis farmacológica con heparina del tromboembolismo venoso en aquellos pacientes con shock séptico que no presenten contraindicaciones para la misma, siendo más adecuado el uso de heparina de bajo peso molecular frente a la heparina no fraccionada¹.

Además, siempre que sea posible, debe asociarse el uso de profilaxis mecánica del tromboembolismo venoso¹.

USO DE PROTOCOLOS Y GUÍAS CLÍNICAS:

Las guías clínicas, como las de la Surviving Sepsis Campaign, han sido fundamentales en la estandarización del tratamiento del shock séptico. Estas guías enfatizan la importancia de la intervención precoz, estableciendo la necesidad de iniciar la resucitación con líquidos dentro de la primera hora tras el diagnóstico y el uso de vasopresores si la hipotensión persiste después de la administración inicial de líquidos. La adherencia a estos protocolos ha demostrado una mejora significativa en la supervivencia de los pacientes con shock séptico, especialmente en unidades de cuidados intensivos¹.

CONCLUSIONES

El shock séptico es una condición compleja y potencialmente mortal que requiere una intervención rápida y adecuada. La reanimación en estos pacientes debe ser llevada a cabo de manera sistemática, siguiendo las recomendaciones de las guías internacionales. El uso temprano de líquidos, vasopresores, y una correcta oxigenación y ventilación, así como una rápida instauración de la terapia antimicrobiana, son clave para mejorar los resultados clínicos. La monitorización constante y la aplicación de estrategias individualizadas basadas en la respuesta del paciente son fundamentales para un manejo exitoso.

Las técnicas de reanimación deben evolucionar con la incorporación de nuevos avances en la Medicina, como el uso de tecnologías de monitorización avanzadas y la investigación sobre terapias adyuvantes. Además, la personalización del tratamiento según las características individuales del paciente, junto con una evaluación continua de la respuesta terapéutica, es fundamental para reducir la mortalidad en los pacientes con shock séptico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016. Crit Care Med. 2017;45(3):486-552.
2. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247.
3. Asfar P, Meziani F, Hamzaoui O, et al. High vs Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock. N Engl J Med. 2014;370(17):1583-1593.
4. Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, et al. The effect of norepinephrine on the resuscitation of patients with septic shock. Curr Opin Crit Care. 2013;19(6):543-548.
5. Riviello ED, de Almeida S, Pinho M, et al. Ventilatory strategies in the management of septic shock. Semin Respir Crit Care Med. 2017;38(3):282-292.
6. Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, et al. Corticosteroids for treatment of septic shock in adults: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2009;301(7):745-752.
7. Vincent JL, De Backer D. Circulatory Shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726-1734.