Descompensación diabética con hiperglucemia. Caso clínico

 

AUTORES

1. Silvia Gascón Martín. Enfermera EAP.
2. Andrea Pomar Clavel. Enfermera CS Santa Isabel.
3. Noelia Lahoz Cirajas. Enfermera CS Casetas.
4. María Agreda Fortuño. Enfermera EAP.
5. Laura Alquézar Serrano. Enfermera EAP.
6. Sara Castells Escartí. Enfermera EAP.

 

RESUMEN

Paciente que acude a servicio de urgencias por presentar descompensación diabética >400 mg/dl.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, hiperglucemia, hemoglobina glicosilada, atención primaria de salud.

ABSTRACT

Patient who went to the emergency department due to diabetic decompensation >400 mg/dl.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, hyperglycemia glycated hemoglobin, primary health care.

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) es una complicación de salud pública a nivel mundial que ha crecido de manera alarmante en los últimos años. Las perspectivas de DM para las próximas décadas son que uno de cada diez personas adultas contraerá esta patología, asociado con el envejecimiento de la población y el aumento de los factores de riesgo, como la obesidad, la vida sedentaria y el consumo de una dieta poco saludable. Dichos factores son más prevalentes entre la sociedad más desfavorecida económicamente, lo que explicaría las diferencias en cuanto a incidencia, prevalencia y mortalidad de DM en función de la situación socioeconómica ¹. Según datos de la Federación Internacional de Diabetes, alrededor de 382 millones de personas en todo el mundo sufren esta enfermedad, lo que constituye el 8.3 % de la población adulta y se estima que esta cifra se acrecentará a 592 millones para el año 2035. Por otro lado, los pacientes que padecen diabetes tienen de 2 a 5 veces más posibilidades de ser hospitalizados que aquellos sin diabetes ².

Fisiopatología:

Los mecanismos de la hiperglucemia varían según la tolerancia a la glucosa y la capacidad de producción de insulina por parte del paciente, así como el tipo, gravedad y estado de la enfermedad, además de los fármacos utilizados para su tratamiento. La hiperglucemia es comúnmente la manifestación de una patología crítica, consecuencia de un cambio metabólico y hormonal agudo vinculado con una respuesta a la lesión y al estrés ².

Diagnóstico:
Los pacientes con hiperglucemia pueden catalogarse en una de las siguientes clases ²:

1. Con diagnóstico previo de diabetes.
2. Sin diagnóstico previo de diabetes, pero que son portadores de la enfermedad.
3. Con hiperglucemia por estrés, en la que no son portadores de diabetes y la hiperglucemia es temporal.

 

Para la diferenciación entre estas dos últimas opciones puede hacerse un cálculo de hemoglobina glicosilada (HbA1c), en la que un valor mayor a 6.5 % indica la presencia de diabetes no diagnosticada ².
Prevención de complicaciones:

Las complicaciones, como la vasculopatía periférica, la retinopatía, la cardiopatía isquémica y la nefropatía, entre otras, son las que poseen mayor impacto en la vida de los sujetos. Un control metabólico óptimo disminuye las complicaciones macrovasculares, pero más aún las complicaciones microvasculares. Los grupos de diabéticos más afectados en numerosos aspectos de la vida cotidiana son las mujeres, los obesos, los ancianos, los individuos que viven solos y las personas con bajo ingreso económico ³.

Para demorar la aparición de la enfermedad, acortar la frecuencia y gravedad de las complicaciones que conlleva, y, en definitiva, optimizar la calidad de vida de los pacientes diabéticos, se necesita un abordaje no solo de los parámetros clínicos, sino un enfoque holístico, haciendo insistencia en el conocimiento de todos los factores de riesgo cardiovascular por parte del individuo, de manera que asuma los cambios de los hábitos higiénico-dietéticos como algo beneficioso para él. La educación de los pacientes con diabetes es un instrumento esencial para mejorar el control metabólico y prevenir la aparición y la evolución de las complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad, reduciendo el número de hospitalizaciones, consultas de urgencias y número de amputaciones ⁴.

Las actuales Guías de Práctica Clínica recomiendan el control glucémico y de los factores de riesgo cardiovascular, como la tensión arterial y los lípidos en sangre, en las personas con diabetes tipo 2 (DM2) para reducir problemas macro y microvasculares y su mortalidad. El nivel de control de los pacientes con DM está muy lejos de lo deseable, a pesar de tener a nuestro alcance un gran número de fármacos para el tratamiento de la glucemia, de la tensión arterial y de los lípidos ⁵.

La DM es considerada una de las epidemias más importantes del siglo XXI, para poder combatirla es esencial tener en cuenta la forma de alimentarse de los pacientes con dicha patología. Así pues, parece que la Dieta Mediterránea (DMed) es una herramienta altamente eficaz en la prevención de DM en individuos con alto riesgo vascular. La Asociación Americana de Diabetes, entre sus recomendaciones universales de 2014, hace referencia explícita a la DMed, englobando la mejora del control glucémico y los beneficios cardiovasculares de esta en los enfermos de DM ⁶.

Los pacientes con un diagnóstico reciente de DM2, una DMed baja en hidratos de carbono conlleva visiblemente a una mayor disminución de los niveles de hemoglobina glicosilada y una mayor tasa de remisión de la diabetes, así como un retraso en la utilización de medicamentos para tratar la patología.

Si bien como se expresa se ha demostrado sistemáticamente que la DMed ayuda a preservar la salud contra enfermedades cardiovasculares, inflamatorias y metabólicas, así como cuantiosas patologías degenerativas crónicas. Para conseguir un buen control del paciente diabético, es necesario no solo llevar a cabo el control de la glucemia en ayunas o de la hemoglobina glicosilada; sino que también cabe destacar, el control del resto de los factores de riesgo cardiovascular, y la DMed se ha observado eficaz para conseguir el manejo global de ambos. Así pues, cabría proyectar la aplicación de un programa de prevención cardiovascular con una intervención dietética en las consultas de atención primaria. Para ello, el papel de enfermería es significativo para educar a los pacientes a seguir una DMed tradicional, integrada con una intervención activa dirigida a aumentar su actividad física. Puede que un uso más extenso de medidas higiénico-dietéticas no solamente empequeñecer el gasto sanitario, sino que también lograría la disminución de comorbilidades y de los efectos adversos de los medicamentos ⁶.

Manejo ambulatorio:

La planeación del tratamiento que deberá seguir el paciente es crucial para ayudar a disminuir las visitas al servicio de urgencias y la hospitalización. Para ello se deben de tener en cuenta diversos factores, tales como el tiempo de diagnóstico de la diabetes, los niveles de HbA1c, las comorbilidades asociadas, la educación sanitaria sobre los cuidados de la enfermedad y el soporte familiar y financiero ².

La enfermera de atención primaria posee la capacidad y el conocimiento adecuado para acceder al paciente en el primer nivel de la asistencia sanitaria, y mediante la educación para la salud, instrumento potente de enfermería, obtener la implicación del sujeto en el cuidado de su salud ⁴. La enfermera por ello tiene un papel predominante dentro del equipo de salud. Muchas de las actividades recomendadas las ejecuta la enfermera; una de las primordiales es la educación al paciente y su familia sobre la enfermedad; la importancia de la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico para vigilar la diabetes y prevenir complicaciones, aspectos esenciales para una mejor calidad de vida. La enfermera de atención primaria que atiende a estos enfermos crónicos dedica muchas horas de su jornada laboral y su consulta a estas actividades, las cuales debe concordar a cada paciente en particular para hacerlo protagonista del control de su enfermedad ³.

Adherencia al tratamiento:

Cabe destacar la importancia del apego a los tratamientos establecidos, concibiendo esto como la conducta del paciente que concuerda con la indicación médica prescrita en relación con la forma y tiempos de administrar los medicamentos, las dietas y la modificación en el estilo de vida. Cuando nos encontramos con un mal apego las causas a destacar son: desconocimiento de la patología, mala relación con el médico, tiempos de consulta muy limitados, escolaridad baja, situación económica, intolerancia al fármaco, utilización de tratamientos alternativos, etcétera. Esta falta de apego a los tratamientos repercute en el insuficiente o nulo control de las enfermedades, favoreciendo así la aparición de complicaciones ⁷.

La mayor parte de las intervenciones que optimizan el apego al tratamiento radica en motivar al paciente para que tome consciencia activa en el cuidado de su salud. Para aumentar el grado de apego es necesario por parte del profesional sanitario: escuchar a su paciente; siempre que sea viable pedir que repita lo que tiene que hacer, escribir las indicaciones tan simples como sea posible, realizar instrucciones claras acerca del tratamiento exacto, indicar pautas que tengan en cuenta la rutina diaria del paciente, insistir en la importancia del apego al tratamiento en cada consulta, reconocer en cada visita los esfuerzos realizados por el paciente para ayudar a cumplir con el tratamiento e integrar a un familiar cercano en el proceso. Es por ello, que es esencial la correcta involucración de los profesionales sanitarios de atención primaria para favorecer el cambio de conducta del paciente con diabetes por medio de intervenciones simples ⁷.

Las limitaciones que sufre un paciente diabético solicitan del apoyo de la familia, para que lo ayuden en la vigilancia de su enfermedad, en la toma de decisiones y en la realización de acciones convenientes; sin esta ayuda el paciente quizá no dé la prioridad necesaria a su correcta asistencia. Los miembros de la familia requieren educación, igual que el paciente, para ayudar a hacer viable las modificaciones en el estilo de vida y el apoyo necesario. Del mismo modo, cuando un miembro de familia inicia esta enfermedad, el resto está en riesgo de sufrirla también y, por lo tanto, todos deberían recibir educación profesional para hacer cambios en su alimentación y empezar a hacer actividad física de manera regular, de acuerdo con sus posibilidades según edad y estado de salud, intentando mantener un ritmo de vida más activo para alcanzar un peso apropiado que les permita evitar el desarrollo de la diabetes en los años futuros; así pues estarían apoyando a la persona enferma en el desempeño de su plan de alimentación y de ejercicio que son primordiales para el buen control de la diabetes. La disfunción familiar forma un verdadero reto para el equipo de atención primaria, tanto en la precisión diagnóstica, como en el seguimiento integral que exige el tratamiento. Esta disfunción se muestra cuando la familia no es capaz de manejar debidamente el estrés y favorece un grado todavía mayor del mismo. Por ello, es necesario por parte del equipo sanitario la evaluación de la funcionalidad familiar y del riesgo de disfunción para ayudar al paciente diabético a conseguir una adherencia al tratamiento óptima ⁸.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Motivo de consulta:

Varón de 73 años que acude por descompensación diabética.

Antecedentes:

Datos clínicos:

DM II, Hipertensión arterial, dislipemia y trastorno depresivo mayor.

Medicación actual:

Adiro 100mg 30 comprimidos gastrorresistentes efg 1.0 cada 24 horas; Ramipril 5mg 28 comprimidos 1 cada 1 día; Actrapid innolet 100ui/ml 5 plu prec 3ml 30.0 cada 24 horas; Sedotime 30mg 20 capsulas 1.0 cada 24 horas; Venlafaxina 75mg 30 capsulas liberacion modificada 1.0 cada 24 horas; Trajenta 5 mg 30 comprimidos recubiertos con película 1 cada 1 día; Tresiba 100 u/ml 5 plumas precargadas de 3 ml solución inyectable 40-0-0 cada 24 horas; Alzil plus 20/10mg 30 comprimidos recubiertos con película 1.0 cada 24 horas.

Alergias:

Nolotil.

Historia actual:

Paciente valorado por SUAP en domicilio por episodio de desorientación, alucinaciones auditivas en contexto de hiperglucemia de 450 mg/dl desde el mediodía de hoy. No fiebre. No clínica respiratoria ni digestiva. Acompañado por una hija, indica que desde hace un tiempo presenta trastorno depresivo mayor, aumento de la pérdida de autocuidado, deterioro cognitivo progresivo.

No existe seguimiento de tratamiento médico antidiabético ni controles por el equipo de atención primaria, ya que según comenta la hija nunca llegó a aceptar la enfermedad. No realiza dieta antidiabética, con gran aumento de peso en los últimos meses. Presenta alteración de sueño vigilia en los últimos días.

Exploración física:

Frecuencia Cardiaca: 103 p.m., Saturación de Oxígeno: 95, Glucosa: 457 mg/dl, Tensión arterial: 148/92.

Desorientado en espacio, pero orientado parcialmente en tiempo. Orientado en persona, pero no reconoce a familiar. Discurso incoherente, parafasias.

AC RsCsRs.

AP normoventilacion. Candidiasis submamaria bilateral.

AB globuloso, depresible sin signos de irritación peritoneal.

EEII no edemas ni signos de tvp.

Resumen de pruebas complementarias:

ECG: taquicardia sinusal a 100 lpm, QRS estrecho sin otras alteraciones.

Analítica:

BQ: glucosa 402, urea 86, creat 1.55, sodio 132, potasio 5, FG 31.

EAB sin alteración.

HG 14000 leucos, 10400 neutros, serie roja y plaquetas normales.

Coagulación sin alteraciones.

RXT: sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas.

Evolución y comentarios:

Se Informa a la hija que se le pautará al paciente, si precisa por agitación, neurolépticos.

Tratamiento inicial recibido en urgencias:

8 ui ACTRAPID SBC.

500 CC SF IV.

Área observación urgencias:

Paciente pendiente de TAC cerebral y cursar ingreso en M. Interna.

TAC cerebral: línea media centrada. Sistema ventricular normal, con adecuada diferenciación corticomedular. Áreas de hipodensidad en sustancia blanca sugestivas de microangiopatía crónica. No se aprecian hipodensidades sospechosas de patología isquémica aguda ni lesiones ocupantes de espacio. Conclusión: Estudio sin hallazgos significativos.

Paciente estable clínica y hemodinámicamente. Está tranquilo.

EXPL: Glasgow 15, consciente y orientado. Buen estado general. AC: Rítmico, no ausculto soplos. AP: Buena entrada de aire bilateral.

Glucemia capilar 214 mg/dl.

Plan:

Curso ingreso en M. Interna/Geriatría. Aceptan ingreso.

Se intenta contactar con familiares (sin éxito), la hija ha tenido que ausentarse por motivos laborales. No responden al teléfono de contacto.

Diagnóstico principal:

293.0 Síndrome confusional agudo.

250.8 Descompensación diabética.

Tratamiento:

Ingreso en medicina interna/geriatría.

 

VALORACIÓN NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRACIÓN:

Respiración normal, sin disnea. No precisa oxigenoterapia, saturación de O2 de 95% basal.

2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Dieta desequilibrada, no buen control de dieta especial para sus necesidades como diabético. Aumento de peso.

3. ELIMINACIÓN:

Independiente.

4. MOVILIZACIÓN:

Independiente, pero con ayuda de bastón.

5. REPOSO / SUEÑO:

Alteración de sueño y vigilia en los últimos días.

6. VESTIRSE / DESVESTIRSE:

Independiente.

7. TERMORREGULACIÓN:

Afebril. Mantiene una adecuada temperatura corporal.

8. HIGIENE / PIEL:

Independiente. No presenta lesiones en la piel. Higiene correcta.

9. SEGURIDAD:

Pérdida del autocuidado y deterioro cognitivo progresivo.

10. COMUNICACIÓN:

Desorientado en espacio, pero orientado parcialmente en tiempo. Orientado en persona, pero no reconoce a familiares. Discurso Incoherente, parafasias.

11. CREENCIAS Y VALORES:

Acompañado al inicio de una hija, que durante la estancia en urgencias se ausenta. Vive solo y los familiares no están pendientes de los cuidados diarios del paciente.

12. TRABAJAR/REALIZARSE:

Jubilado, que va al huerto todos los días.

13. OCIO:

leer y ver la televisión en casa.

14. APRENDER:

Muestra conocimientos incorrectos sobre el cuidado de su salud.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC ^9,10,11

(00193) Descuido personal r/c estilo de vida m/p no adherencia a las actividades relacionadas con la salud.

Constelación de conductas culturalmente enmarcadas que implican una o más actividades de autocuidado en las que hay un fracaso para mantener estándares de salud y bienestar socialmente tolerables.

Objetivos (NOC):

1619-Autocontrol: diabetes.

Indicadores:

• Mantiene visitas con el profesional de asistencia sanitaria.
• Mantiene el peso óptimo.
• Obtiene los medicamentos necesarios.

 

1209-Motivación.

Indicadores:

•  Expresa la creencia en la capacidad para realizar la acción.
•  Expresa intención de actuar.
•  Obtiene el apoyo necesario.

 

Intervenciones (NIC):

5540-Potenciación de la disposición de aprendizaje.

Actividades:

• Vigilar el estado emocional del paciente.
• Ayudar al paciente a conseguir la capacidad de controlar la progresión de la enfermedad, si procede.
• Explicar cómo la información ayudará a que el paciente cumpla con las metas.
• Lograr la participación de la familia/seres queridos, si resulta oportuno.

 

(00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c falta de cumplimiento del plan terapéutico de la diabetes.

Riesgo de variación de los límites normales de los niveles de glucosa/azúcar.

Objetivos (NOC):

1820-Conocimiento: control de la diabetes.

Indicadores:

• Identificación de las acciones a realizar en relación a la glucemia.
• Descripción de la prevención de la hipoglucemia.
• Descripción del papel de la nutrición en el control de la glucemia.

 

1908-Detección del riesgo.

Indicadores:

•  Obtiene información actualizada sobre cambios en recomendaciones.
• Identifica los posibles riesgos para la salud.
• Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.

 

Intervenciones (NIC):

2130-Manejo de la hipoglucemia.

Actividades:

• Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia.
• Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre.
• Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia.

 

2120-Manejo de la hiperglucemia.

Actividades:

• Ayudar al paciente a interpretar los niveles de glucosa en sangre.
• Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas.
• Identificar las causas posibles de la hiperglucemia.

 

(00292) Conductas ineficaces para el mantenimiento de la salud r/c conflictos entre las creencias culturales y las prácticas de salud m/p decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud.

Gestión del conocimiento, actitud y prácticas de salud que subyacen a las acciones de salud, que es insatisfactoria para el sostenimiento o la mejora del bienestar o la prevención de la enfermedad y las lesiones.

Objetivos (NOC):

1803-Conocimiento: proceso de la enfermedad.

Indicadores:

• Descripción de los signos y síntomas.
• Descripción de las precauciones para prevenir las complicaciones.
• Descripción de los factores de riesgo.

 

2603-Integridad de la familia.

Indicadores:

• Proporciona apoyo durante los periodos de crisis.
•  Implica a los miembros de la familia en la resolución de problemas.
• Interacciona frecuentemente con toda la familia.

 

Intervenciones (NIC):

5602-Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
•  Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, si procede.
• Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.

 

BIBLIOGRAFÍA

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