AUTORES
- Sonia Arnal García. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología en Hospital Royo Villanova de Zaragoza. España.
- María del Carmen Buil Peralta. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología en Hospital Royo Villanova de Zaragoza. España.
- Lucía Peñalver Rubio. Enfermera Especialista en Quirónsalud en Zaragoza. España.
- Daniel Pérez Ajami. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología en Hospital Royo Villanova de Zaragoza. España.
- José Javier Martínez Antequera. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología en Hospital Royo Villanova de Zaragoza. España.
- Andrés Alegre Cortés. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología en el Hospital Universitario de Navarra. España.
RESUMEN
El despertar intraoperatorio accidental constituye una complicación poco frecuente pero potencialmente grave de la anestesia general, asociada a importantes repercusiones psicológicas y aumento de la morbimortalidad perioperatoria. La incidencia estimada oscila entre 0,1% y 0,2% en anestesia general balanceada, incrementándose en pacientes con factores de riesgo específicos¹.
Se presenta el caso de una mujer de 42 años sometida a laparotomía urgente por obstrucción intestinal bajo anestesia general balanceada con agentes inhalatorios. Entre sus antecedentes destacaban obesidad, consumo crónico de benzodiacepinas y antecedente de despertar intraoperatorio en cirugía previa. Durante el procedimiento quirúrgico se objetivaron episodios de hipertensión arterial y taquicardia asociados a valores elevados del índice biespectral, compatibles con insuficiente profundidad anestésica.
Tras optimizar la administración de anestésicos inhalatorios y analgésicos intravenosos se consiguió normalizar los parámetros hemodinámicos y los valores de monitorización cerebral. En el postoperatorio, la paciente refirió recuerdos auditivos intraoperatorios parciales sin dolor asociado.
Este caso pone de manifiesto la importancia de identificar pacientes de alto riesgo de despertar intraoperatorio y la utilidad de la monitorización de la profundidad anestésica como herramienta complementaria para optimizar la administración anestésica y disminuir complicaciones asociadas.
PALABRAS CLAVE
Despertar intraoperatorio, monitorización de la profundidad anestésica, índice biespectral, anestesia general, conciencia intraoperatoria.
ABSTRACT
Accidental intraoperative awareness is an uncommon but potentially severe complication of general anesthesia, associated with significant psychological consequences and increased perioperative morbidity. The estimated incidence ranges from 0.1% to 0.2% during balanced general anesthesia, increasing in patients with specific risk factors¹.
We report the case of a 42-year-old woman undergoing urgent laparotomy for bowel obstruction under balanced general anesthesia with inhalational agents. Her medical history included obesity, chronic benzodiazepine use, and previous intraoperative awareness during surgery. During the procedure, episodes of hypertension and tachycardia associated with elevated bispectral index values were observed, suggesting inadequate anesthetic depth.
After optimization of inhaled anesthetics and intravenous analgesia, hemodynamic parameters and cerebral monitoring values normalized. In the postoperative period, the patient reported partial auditory memories of the surgery without associated pain.
This case highlights the importance of identifying patients at high risk for intraoperative awareness and the usefulness of anesthetic depth monitoring as a complementary tool to optimize anesthetic administration and reduce associated complications.
KEY WORDS
Intraoperative awareness, anesthetic depth monitoring, bispectral index, general anesthesia, awareness.
INTRODUCCIÓN
El despertar intraoperatorio accidental o conciencia intraoperatoria constituye una complicación infrecuente de la anestesia general caracterizada por la recuperación explícita de recuerdos relacionados con el procedimiento quirúrgico¹. Aunque su incidencia global es baja, las consecuencias psicológicas pueden ser importantes, incluyendo ansiedad, trastorno por estrés postraumático y rechazo a futuras intervenciones quirúrgicas².
La anestesia general balanceada mediante agentes inhalatorios continúa siendo una de las técnicas anestésicas más utilizadas. Sin embargo, determinados factores clínicos y quirúrgicos pueden favorecer una profundidad anestésica insuficiente incluso bajo monitorización estándar³.
Entre los principales factores de riesgo descritos destacan las cirugías urgentes, el uso restringido de anestésicos por inestabilidad hemodinámica, antecedentes previos de despertar intraoperatorio, consumo crónico de alcohol o benzodiacepinas y determinados procedimientos de alta agresividad quirúrgica⁴.
En este contexto, la monitorización de la profundidad anestésica mediante sistemas electroencefalográficos procesados, como el índice biespectral (BIS), ha adquirido especial relevancia como herramienta complementaria para reducir el riesgo de conciencia intraoperatoria en pacientes seleccionados⁵.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una mujer de 42 años programada para laparotomía urgente por obstrucción intestinal secundaria a bridas posquirúrgicas. Entre sus antecedentes personales destacaban obesidad grado I con índice de masa corporal de 33 kg/m², trastorno ansioso-depresivo en tratamiento con lorazepam crónico y antecedente de despertar intraoperatorio durante una cesárea realizada quince años antes.
La paciente refería elevado nivel de ansiedad preoperatoria y miedo intenso a experimentar nuevamente sensación de conciencia durante la cirugía. En la valoración preanestésica presentaba estabilidad hemodinámica y vía aérea sin predictores de dificultad.
Dada la cirugía urgente y el antecedente de conciencia intraoperatoria se decidió realizar anestesia general balanceada con monitorización de profundidad anestésica mediante índice biespectral.
La monitorización intraoperatoria incluyó electrocardiograma continuo, pulsioximetría, presión arterial invasiva, capnografía y BIS. Antes de la inducción anestésica el BIS basal era de 96.
La inducción anestésica se realizó mediante secuencia de inducción rápida con fentanilo 200 microgramos, propofol 180 mg y rocuronio 80 mg intravenosos. La intubación orotraqueal se efectuó sin incidencias.
El mantenimiento anestésico se llevó a cabo con sevoflurano ajustado inicialmente a una concentración alveolar mínima de 0,8 junto con perfusión continua de remifentanilo.
Durante los primeros cuarenta minutos del procedimiento quirúrgico la paciente permaneció hemodinámicamente estable, con valores de BIS entre 40 y 55.
Coincidiendo con el inicio de la manipulación intestinal más intensa se objetivó aumento progresivo de la frecuencia cardíaca hasta 115 latidos por minuto y cifras tensionales de 175/95 mmHg. Simultáneamente, el índice biespectral aumentó hasta valores de 72-75 de forma mantenida.
Tras descartar problemas técnicos en la monitorización y comprobar adecuada administración de relajante neuromuscular, se incrementó la concentración de sevoflurano hasta alcanzar una concentración alveolar mínima de 1,2 y se administró un bolo adicional de fentanilo intravenoso.
Posteriormente se observó descenso progresivo del BIS hasta valores cercanos a 45, junto con normalización de las constantes hemodinámicas.
La cirugía finalizó sin nuevas incidencias y la paciente fue extubada en quirófano tras recuperación completa del bloqueo neuromuscular.
En la entrevista postoperatoria dirigida realizada en la Unidad de Recuperación Postanestésica, la paciente refirió recordar voces y sonidos ambientales durante un periodo breve de la intervención, sin sensación dolorosa ni incapacidad para respirar. Asimismo, describió sensación subjetiva de ansiedad durante dicho episodio.
Se realizó valoración psicológica precoz y seguimiento posterior en consultas externas, sin aparición de síntomas compatibles con trastorno por estrés postraumático en revisiones posteriores.
DISCUSIÓN
El despertar intraoperatorio accidental continúa siendo una de las complicaciones más temidas en anestesiología debido a sus potenciales consecuencias psicológicas². Aunque la anestesia general balanceada con agentes inhalatorios reduce significativamente este riesgo respecto a técnicas intravenosas totales sin monitorización adecuada, la conciencia intraoperatoria puede aparecer incluso en presencia de concentraciones anestésicas aparentemente correctas³.
En el presente caso coexistían múltiples factores de riesgo descritos en la literatura: cirugía urgente, antecedente previo de despertar intraoperatorio y consumo crónico de benzodiacepinas⁴. Estos factores pueden incrementar los requerimientos anestésicos y dificultar la valoración clínica de la profundidad anestésica.
La aparición simultánea de hipertensión arterial, taquicardia y elevación mantenida del índice biespectral permitió sospechar de forma precoz una profundidad anestésica insuficiente. La rápida optimización de la administración de anestésicos inhalatorios y analgésicos probablemente contribuyó a limitar la duración y severidad del episodio.
La monitorización electroencefalográfica procesada mediante BIS ha demostrado utilidad especialmente en pacientes con elevado riesgo de conciencia intraoperatoria⁵. Aunque no elimina completamente el riesgo de despertar, permite detectar situaciones de anestesia insuficiente y ajustar de forma individualizada la administración anestésica.
No obstante, la interpretación de estos dispositivos debe realizarse siempre en el contexto clínico global, ya que determinados fármacos, interferencias electromiográficas o situaciones fisiológicas pueden alterar los valores obtenidos⁶.
La entrevista postoperatoria dirigida resulta fundamental para identificar episodios de conciencia intraoperatoria que pueden pasar desapercibidos si no se investigan activamente. Asimismo, el apoyo psicológico precoz puede disminuir la aparición de secuelas emocionales a largo plazo².
CONCLUSIONES
El despertar intraoperatorio accidental constituye una complicación poco frecuente pero potencialmente grave de la anestesia general.
La identificación preoperatoria de factores de riesgo resulta esencial para optimizar la estrategia anestésica y reducir la probabilidad de conciencia intraoperatoria.
La monitorización de la profundidad anestésica mediante índice biespectral puede ser especialmente útil en pacientes de alto riesgo sometidos a anestesia general balanceada.
La entrevista postoperatoria dirigida y el seguimiento psicológico precoz son fundamentales para detectar y tratar posibles secuelas emocionales asociadas.
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