Desprendimiento de placenta normalmente inserta. Artículo monográfico

2 diciembre 2023

 

AUTORES

  1. Cristina Santos Marco. Diplomada en Enfermería. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza, España.
  2. Beatriz Franco Escura. Diplomada en Enfermería. Hospital General de la Defensa, Zaragoza. España.
  3. Carlos Agullo Elena. Diplomado en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  4. Raquel Calavia Calvo. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza, España.
  5. Beatriz Ventura Laborda. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza, España.
  6. Silvia Navarro Rero. Diplomada en Enfermería. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El desprendimiento de placenta normalmente inserta consiste en el desprendimiento de la placenta del lecho placentario uterino antes del parto. Es un problema que se puede dar durante el tercer trimestre de la gestación, siendo una de las causas más frecuentes de hemorragia durante dicho periodo del embarazo.

La etiología es desconocida, aunque existen varios factores de riesgo que predisponen al cuadro como la hipertensión arterial materna, factores genéticos, tabaquismo, traumatismos, edad de la madre y otros.

Su diagnóstico es fundamentalmente clínico con una tríada clásica que consta de hemorragia genital, útero leñoso y dolor abdominal intenso, aunque en ocasiones se puede producir con hemorragia oculta.

Dependiendo del grado de desprendimiento se puede abordar con tratamiento conservador u optar por finalizar la gestación.

Es importante que desde enfermería se conozca esta complicación para poder proceder a un buen cuidado tanto de la gestante como de su bebé.

 

PALABRAS CLAVE

Desprendimiento de placenta normalmente inserta, abruptio placentae, complicaciones del embarazo, hemorragia uterina.

 

ABSTRACT

Abruption of the normally inserted placenta consists of the detachment of the placenta from the uterine placental bed before childbirth. It is a problem that can occur during the third trimester of pregnancy, being one of the most frequent causes of bleeding during this period of pregnancy.

Etiology is unknown although there are several risk factors that predispose to the condition such as maternal arterial hypertension, genetic factors, smoking, trauma, maternal age and others.

Its diagnosis is fundamentally clinical with a classic triad consisting of genital bleeding, woody uterus and intense abdominal pain, although sometimes it can occur with occult bleeding.

Depending on the degree of detachment, it can be addressed with conservative treatment or opting to terminate the pregnancy.

It is important that nursing staff be aware of this complication in order to provide good care for the pregnant woman and her baby.

 

KEY WORDS

placental abruption, abruptio placentae, pregnancy complications, uterine hemorrhage.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El desprendimiento de placenta normalmente inserta o abruptio placentae consiste en la separación aguda completa o parcial de la placenta que ocurre antes del parto. Ocurre con mayor frecuencia durante el tercer trimestre, pero puede darse a partir de las 24 semanas o incluso antes1.

El desprendimiento de placenta se ha denominado de forma diferente a lo largo de la historia, siendo inicialmente conocido en Inglaterra como hemorragia accidental. Su nombre en latín abruptio placentae significa “desgarro de la placenta a pedazos”. Otro término por el que se le denomina es separación prematura de la placenta normalmente inserta, del que se obtienen las siglas DPPNI2.

Su prevalencia es de aproximadamente 1 de cada 100 embarazos. Provoca entre un 30 y un 60% de mortalidad fetal, constituyendo hasta un 35% de la mortalidad perinatal3.

La clínica típica consiste en una tríada clásica: metrorragia, hipertonía uterina y dolor abdominal intenso4:

  • La metrorragia es el síntoma más frecuente junto con la alteración de la frecuencia cardíaca fetal. El color de la sangre puede ser rojo vivo u oscuro y la cantidad del sangrado puede o no tener relación con la extensión del desprendimiento, pudiendo ocurrir una hemorragia oculta.
  • El hipertono o útero leñoso en los casos más graves, impide tactar partes fetales. Se manifiesta sobre todo en la zona de inserción de la placenta.
  • Dolor abdominal intenso y brusco, producido por la extravasación sanguínea, es el síntoma menos frecuente, en casos leves se puede solapar con las contracciones y ser difícil de diferenciar. La gestante también puede referir náuseas, mareo o incluso vómitos.

 

Según la clasificación de Page existen 4 grados relacionados con la extensión del desprendimiento1:

  • Grado 0: se observa un hematoma retroplacentario tras producirse el alumbramiento durante un parto eutócico. Es asintomático.
  • Grado 1: el único síntoma consiste en sangrado vaginal en cantidad variable.
  • Grado 2: presenta la tríada típica con hipertono uterino, metrorragia y sufrimiento fetal.
  • Grado 3: presenta todas las características anteriores agravadas, incluyendo progresión a muerte fetal intraútero.

 

El mecanismo del desprendimiento tiene lugar a partir de una hemorragia en la decidua basal, que provoca un hematoma. Si no progresa y queda localizado genera poca clínica, pudiendo hallarse tras el alumbramiento en contexto de parto normal. Si la hemorragia avanza el hematoma se expande por las zonas con menor resistencia de la placenta, alcanzando el líquido amniótico y el orificio cervical, de forma que se manifiesta la hemorragia a través de la vagina. Puede llegar incluso a penetrar el miometrio, lo que se denomina útero de Couvelaire. La infiltración de las fibras musculares dificulta la contracción del útero adecuada, desencadenando atonía uterina5.

 

DIAGNÓSTICO:

Es fundamentalmente clínico, las exploraciones complementarias son útiles para realizar un diagnóstico diferencial con otras causas de hemorragia del tercer trimestre, como placenta previa o rotura uterina.

El registro tococardiográfico fetal muestra tono uterino aumentado y contracciones irregulares e intensas, cuyo cese puede indicar un aumento del área placentaria desprendida. La frecuencia fetal suele registrar escasa variabilidad, con deceleraciones variables tardías, taquicardia o bradicardia fetal, incluyendo ritmo sinusoidal. Un registro sin anomalías fetales no es tranquilizador pues puede producirse un empeoramiento brusco e impredecible1,5.

La ecografía confirma el desprendimiento entre un 30 y un 50% pues permite observar la extensión del hematoma retroplacentario y evaluar la vitalidad fetal y el peso fetal estimado. El doppler fetal de las arterias cerebral media y umbilical puede ser normal aún en presencia de abruptio1.

La presencia de hallazgos ecográficos se asocia a un aumento de la morbilidad materna, la necesidad de un manejo obstétrico más agresivo y peores resultados perinatales5.

 

ETIOLOGÍA:

La causa es desconocida, pero existen varios factores de riesgo entre los que se encuentran1,6.

  • Antecedente de desprendimiento en gestación anterior.
  • Hipertensión arterial crónica, hipertensión gestacional, preeclampsia y síndrome de HELLP.
  • Tabaquismo.
  • Alcoholismo.
  • Consumo de drogas: cocaína y crack.
  • Rotura prematura de membranas.
  • Placenta previa.
  • Trombofilia materna.
  • Traumatismo abdominal.
  • Multiparidad y edad materna de más de 35 años.
  • Yatrogenia: posible complicación de amniocentesis, versión externa u otros procedimientos.
  • Otros.

 

TRATAMIENTO:

Dependerá del grado de desprendimiento, las semanas de gestación y el estado materno y fetal. En casos leves sin afectación materna y registro tococardiográfico tranquilizador puede optarse por tratamiento conservador con control del hematoma retroplacentario y del bienestar fetal. Se individualizará el momento del parto, monitorizando el estado de la díada materno-fetal hasta que se consiga la madurez del feto o empeoren las condiciones. El parto vaginal, si ocurre de forma rápida, es la opción más segura para la madre, pero en caso de progresión con compromiso fetal o materno se optará por cesárea urgente7.

En caso de éxitus fetal se inducirá el parto, monitorizando continuamente el estado de la madre. Si hay compromiso del estado materno se realizará una cesárea.

COMPLICACIONES:

Las posibles complicaciones maternas incluyen shock hemorrágico, coagulación intravascular diseminada (CID), apoplejía uteroplacentaria o útero de Couvelaire y necesidad de realizar histerectomía. Las complicaciones fetales abarcan muerte intraútero, asfixia neonatal y muerte neonatal8.

En futuras gestaciones existe más riesgo de complicaciones, incluyendo retraso de crecimiento intrauterino, preeclampsia y DPPNI. Estas tres condiciones parecen tener un origen común basado en isquemia uteroplacentaria, pudiendo ser marcadores de una enfermedad subyacente9.

 

CONCLUSIÓN

El desprendimiento de placenta normalmente inserta es una complicación obstétrica de gran importancia por su alta tasa de mortalidad fetal. Ante una hemorragia de tercer trimestre debe establecerse un diagnóstico diferencial de forma rápida e iniciar el tratamiento sin demora para evitar complicaciones maternofetales.

Los profesionales de enfermería, como parte del equipo sanitario, debemos conocer esta patología para poder proceder a un buen cuidado tanto de la mujer gestante como de su bebé.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. García-Gamón M, Monleón Sancho J, Haya FJ. Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Otras anomalías de implantación. En: Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT, editores. Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Madrid; 2007. p.463-471.
  2. Cunningham F.G, Leveno K.J, Bloom S.L, Hauth J.C, Rouse D.J, Spong C.Y, Williams obstetricia, 23º edición, México, Editorial Mc Graw-Hill Interamericana, 2011, páginas 761-769.
  3. Mena J, López-Hidalgo ML, López-Herrero E,Rodríguez A, Cóndor L. Abruptio placentae 2001-2003. Clin Invest Gin Obst. 2005;32(4):138-44.
  4. Arnedillo Sánchez MS, Barroso Casamitjana A, Ruiz Ferrón MC. Actuación de un desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. Estudio de un caso. Matronas Prof.2008.9(2)24-26.
  5. Martos Cano MA, Martínez Moya M, Campos Pereiro S, Salcedo Mariña A, Pérez Medina T. Desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada por mutación heterocigota en el gen de la protrombina. Prog Obstet Ginecol 2018;61(3):256-260.
  6. Elkafrawi D, Sisti G, Araji S, Khoury A, Miller J, Rodriguez Echevarria B. Risk Factors for Neonatal/Maternal Morbidity and Mortality in African American Women with Placental Abruption. Medicina (Kaunas). 2020 Apr 13;56(4):174. doi: 10.3390/medicina56040174. PMID: 32295061; PMCID: PMC7230772.
  7. Schmidt P, Skelly CL, Raines DA. Placental Abruption. 2022 Dec 19. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 29493960.
  8. Li Y, Tian Y, Liu N, Chen Y, Wu F. Analysis of 62 placental abruption cases: Risk factors and clinical outcomes. Taiwan J Obstet Gynecol. 2019 Mar;58(2):223-226. doi: 10.1016/j.tjog.2019.01.010. PMID: 30910143.
  9. Downes KL, Grantz KL, Shenassa ED. Maternal, Labor, Delivery, and Perinatal Outcomes Associated with Placental Abruption: A Systematic Review. Am J Perinatol. 2017.

 

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