AUTOR
- Irish Puértolas Pau. ORCID: 0009-0004-6411-8881. Médica Especialista MFyC. Centro de Salud Jaca (Huesca). España.
RESUMEN
Se presenta el caso de una mujer de 67 años con antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que incluye dos episodios previos de trombosis venosa profunda (TVP) y un tromboembolismo pulmonar (TEP). Tras haber superado recientemente una neumonía, y en ausencia de seguimiento clínico estructurado, se detectaron de forma incidental hallazgos compatibles con un nuevo TEP bilateral en una tomografía computarizada torácica solicitada durante el ingreso hospitalario de forma diferida. La revisión activa de la historia clínica electrónica por parte de su nueva médica de familia permitió identificar el informe no valorado, contactar con la paciente e iniciar una evaluación clínica dirigida. La exploración física reveló signos sugestivos de TVP activa, posteriormente confirmada mediante ecografía clínica en el centro. Se coordinó de forma inmediata, gracias a una interconsulta interasistencial, el inicio de tratamiento anticoagulante, estableciéndose un seguimiento clínico conjunto y coordinado entre Atención Primaria (AP) y el servicio de Medicina Interna.
Este caso ejemplifica el papel esencial de la AP en la detección precoz de eventos tromboembólicos en particular y en la continuidad asistencial en general, destacando el valor decisivo de la ecografía clínica como herramienta diagnóstica de alto impacto, cuya integración sistemática en este nivel asistencial potencia la capacidad resolutiva, mejora la eficiencia y contribuye a una atención más segura y oportuna.
PALABRAS CLAVE
Atención primaria, ultrasonido en punto de atención, enfermedad tromboembólica venosa, continuidad asistencial.
ABSTRACT
A 67-year-old woman with a history of venous thromboembolic disease (VTE), including two prior episodes of deep vein thrombosis (DVT) and one pulmonary embolism (PE), is presented. Following a recent episode of pneumonia and in the absence of structured clinical follow-up, incidental findings suggestive of a new bilateral PE were detected on a thoracic computed tomography (CT) scan, which had been previously requested during her hospital admission. A proactive review of the electronic health record by her newly assigned family physician allowed for the identification of the unassessed radiology report, prompt contact with the patient, and the initiation of a focused clinical evaluation. Physical examination revealed signs suggestive of active DVT, later confirmed through point-of-care ultrasound performed at the health center. Immediate coordination through an inter-level referral enabled the initiation of anticoagulant therapy and the establishment of a joint and coordinated clinical follow-up between Primary Care (PC) and the Internal Medicine department.
This case exemplifies the essential role of PC in the early detection of thromboembolic events in particular, and in continuity of care in general, highlighting the decisive value of clinical ultrasound as a high-impact diagnostic tool. Its systematic integration at the primary care level enhances problem-solving capacity, improves efficiency, and contributes to safer and more timely healthcare delivery.
KEY WORDS
Primary care, point-of-care ultrasound, venous thromboembolism, continuity of care.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) representa una entidad clínica de alta prevalencia y morbimortalidad, cuya detección precoz y manejo adecuado son esenciales para evitar complicaciones potencialmente fatales como el tromboembolismo pulmonar (TEP). En el contexto actual de fragmentación asistencial y movilidad interterritorial, la coordinación entre niveles asistenciales y la longitudinalidad definitoria de la AP, resultan determinantes para garantizar la seguridad del paciente.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una mujer de 67 años, natural de Venezuela, con antecedentes personales de interés que incluyen dos episodios de trombosis venosa profunda (TVP): el primero a los 24 años, durante el primer trimestre del embarazo de su tercer hijo, y el segundo a los 41 años sin aparente causa etiológica vinculante. Ambos eventos cursaron sin complicaciones posteriores y fueron tratados con anticoagulación oral durante un período de tres meses según refiere. En el mismo contexto clínico, la paciente presentó un episodio de tromboembolismo pulmonar (TEP) ocho años antes del momento actual, en territorio nacional español, pero en otra comunidad autónoma, para el que recibió tratamiento anticoagulante durante 24 meses, siendo este suspendido posteriormente sin que consten en la historia clínica electrónica (HCE) de nuestra comunidad, datos relacionados a la etiología del evento, estudios complementarios realizados y/o seguimiento posterior. En la documentación disponible, tampoco se hacía alusión al motivo que justificó la retirada de la anticoagulación, y la paciente no recordaba información clínica vinculante. Entre sus antecedentes médicos crónicos destacan hipertensión arterial (HTA) bien controlada y dislipemia, sin otras comorbilidades de interés. No fumadora.
Mes y medio antes del momento de consulta que se introduce, la paciente había presentado un episodio de neumonía basal izquierda por el cual ingresó en la sala de observación del hospital de referencia durante 24 horas. La indicación del ingreso se sustentó en una puntuación 2 en la escala CURB-65, indicativa de necesidad de hospitalización en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Durante su estancia, fue valorada por el servicio de Neumología a través de una interconsulta. Dado que la paciente mostró buena evolución clínica con el tratamiento antibiótico, sin signos de inestabilidad hemodinámica ni insuficiencia respiratoria, y puesto que se trataba de una afectación unilobar, se consensuó alta hospitalaria con petición programada de una tomografía computarizada (TC) torácica con contraste, a fin de descartar secuelas parenquimatosas y valorar el caso en consultas externas posteriormente.
Pendiente de asignación de cita de revisión en neumología, la paciente no había sido reevaluada tras el alta hospitalaria, permaneciendo asintomática en su domicilio sin seguimiento médico específico. Cinco días antes del momento en que se presenta el caso, se realizó la TC programada; el informe radiológico, disponible en la HCE, describía hallazgos sugestivos de embolismo pulmonar bilateral, con afectación de ramas segmentarias del lóbulo inferior derecho (LID), lóbulo superior izquierdo (LSI) y lóbulo inferior izquierdo (LII), junto con dos infartos pulmonares periféricos de presumible etiología subaguda. Dichos hallazgos no habían sido detectados ni comunicados a la paciente.
Durante la revisión sistemática de historias clínicas por parte de su nueva médica de familia, asignada recientemente al cupo, se identificó incidentalmente el informe de TC y, dado que la paciente no había sido valorada tras el episodio, y teniendo en cuenta que además no constaba en el sistema ningún abordaje clínico respecto a los hallazgos tomográficos, se procedió a contactarla telefónicamente de manera urgente, citándola de forma preferente ese mismo día.
A su llegada a la consulta, la paciente refería ausencia total de síntomas; se encontraba afebril, eupneica en reposo y hemodinámicamente estable. La exploración física no mostró hallazgos patológicos cardiopulmonares; la auscultación torácica fue normal, sin ruidos sobreañadidos. Respecto a la anamnesis dirigida, refirió haber reducido significativamente su actividad física tras el episodio infeccioso. En la exploración por aparatos se identificó empastamiento de la región gemelar derecha, que identificó como de aproximadamente tres semanas de evolución, con discreta asimetría respecto a contralateral, con un aumento de temperatura local. La paciente había atribuido el cuadro a una molestia muscular por la que había iniciado analgesia domiciliaria con respuesta clínica parcialmente favorable que no motivó valoración por parte de ningún profesional.
Ante la sospecha clínica de TVP, se realizó ecografía clínica en centro evidenciando una imagen compatible con TVP de la vena poplítea derechaFig-1. Confirmada la existencia de un evento tromboembólico venoso activo como probable origen del TEP subagudo ya identificado en las pruebas de imagen, se contactó de forma inmediata con el servicio de Medicina Interna del hospital de referencia. Tras valoración conjunta del caso, y dado el buen estado clínico de la paciente, se decidió iniciar tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéuticas ajustadas al peso, estableciéndose seguimiento hospitalario presencial al día siguiente en consulta especializada.
DISCUSIÓN
Enfermedad tromboembólica: impacto clínico y recomendaciones de tratamiento.
El término enfermedad tromboembólica venosa (ETV) engloba varios procesos patológicos distintos, siendo los más comunes y agudos la TVP, generalmente localizada en los miembros inferiores, y el TEP. Además de estas entidades agudas, la ETV incluye otras formas crónicas, como la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y el síndrome postrombótico, que presentan su propia carga morbilidad y complicaciones a largo plazo1.
El TEP es la forma más grave de presentación de la ETV, constituyendo actualmente un problema sanitario de primer orden dado su elevado impacto tanto en términos de morbimortalidad, como en costes y consumo de recursos2. Se trata por tanto de una complicación potencialmente fatal de la ETV, cuya presentación clínica varía desde formas asintomáticas o leves hasta cuadros graves de insuficiencia respiratoria y hemodinámica. La relación entre TVP y TEP es directa: hasta un 90% de los casos de TEP tienen su origen en una TVP no tratada o mal controlada. Esta interdependencia entre ambos procesos subraya la importancia de la detección temprana de la TVP como factor de riesgo principal para la embolia pulmonar. Además, los factores predisponentes a la formación de coágulos, como la inmovilización prolongada, antecedentes de trombosis, y ciertos trastornos de la coagulación, aumentan el riesgo de recurrencia en pacientes con un primer episodio de TEP3.
En pacientes no oncológicos, el manejo terapéutico del TEP, estandarizado en las guías clínicas actuales de acuerdo a un grado de recomendación A, establece que todos los pacientes diagnosticados de TEP deben recibir tratamiento anticoagulante a dosis terapéuticas durante un mínimo de tres meses. En situaciones en las que el ETV sea atribuible a un factor de riesgo transitorio o reversible —como puede ser el embarazo en el contexto de una TVP—, no se recomienda prolongar la anticoagulación más allá de los 90 días, en base a una evidencia de grado B. No obstante, en pacientes con ETV recurrente, especialmente cuando al menos uno de los episodios no se asocia a un factor de riesgo identificado o transitorio, se recomienda la anticoagulación indefinida – grado de evidencia B, debido al alto riesgo de recurrencia y complicaciones asociadas4. En este contexto, y teniendo en cuenta los antecedentes de nuestra paciente —dos episodios previos de TVP, el segundo de ellos sin causa identificada, y un episodio de TEP a los 59 años—, se deduce que debería haber recibido tratamiento anticoagulante de forma indefinida a partir del diagnóstico de TEP, conforme a las recomendaciones actuales. La suspensión del tratamiento a los 24 meses, sin justificación documentada ni seguimiento posterior, representa una desviación de la práctica clínica recomendada, con implicaciones potencialmente graves como la recurrencia silente del evento tromboembólico, tal como se evidenció en este caso.
El papel de la Atención Primaria en la detección precoz y continuidad asistencial.
La detección incidental de un TEP bilateral e infartos pulmonares en una paciente asintomática, sin abordaje clínico ni terapéutico registrado, pone de manifiesto una laguna asistencial crítica que fue subsanada únicamente gracias a la actuación de la Atención Primaria (AP). Durante la revisión sistemática del historial clínico, se identificaron los hallazgos radiológicos, y tras una evaluación presencial dirigida, se confirmó la sospecha clínica de TVP activa como evento precursor del TEP subagudo.
Esta actuación ejemplifica el rol esencial de la AP en la prevención secundaria de eventos vasculares graves. La TVP, entendida como patología vascular periférica potencialmente letal si progresa a TEP, debe ser tenida en cuenta activamente en pacientes con antecedentes relevantes o síntomas sugestivos, aunque sean leves o inespecíficos. En este contexto, la capacitación en ecografía clínica adquiere un valor estratégico en la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. La incorporación sistemática de la ecografía como herramienta diagnóstica accesible y resolutiva en AP, dentro de su cartera de servicios, incrementaría significativamente la capacidad diagnóstica precoz y la eficiencia en la toma de decisiones. Con ello, se potenciaría la autonomía profesional del médico de familia y se optimizaría el abordaje de patologías de alta prevalencia y riesgo, fortaleciendo la eficacia del sistema sanitario en su conjunto5.
La AP ejerce un papel fundamental en la continuidad y longitudinalidad asistencial, siendo responsable de garantizar el seguimiento estructurado, interpretar de forma activa la información clínica disponible, y actuar con inmediatez ante hallazgos relevantes. La accesibilidad, cercanía y conocimiento del contexto del paciente permiten anticipar riesgos, así como corregir omisiones6.
Este caso pone de relieve además una realidad frecuente: la fragmentación asistencial, reflejada en pacientes que transitan por múltiples profesionales y dispositivos sin que exista una coordinación efectiva. En contraposición a la descentralización sanitaria, se ha demostrado cómo el tener el mismo médico de AP, se asocia a una mayor esperanza de vida, menor mortalidad global y mejor utilización de recursos como bien apunta la Doctora Verónica Casado, mejor médica de familia del mundo en 2018 por la Organización Mundial de la Medicina de Familia (WONCA)7. Por su parte nuestra paciente había sido atendida en distintos ámbitos y por diversos profesionales, lo que probablemente favoreció la omisión de alertas clínicas clave.
CONCLUSIÓN
En conclusión, este caso subraya cómo el seguimiento longitudinal desde AP puede prevenir complicaciones mayores, garantizando una atención de calidad centrada en la persona donde, la figura del médico de familia no solo aporta continuidad clínica, sino seguridad, pertinencia y equidad asistencial, elementos imprescindibles de un sistema sanitario resolutivo.
BIBLIOGRAFÍA
- De la Puente Alonso L, Martín Millán M, Hernández Hernández JL. Epidemiología de la TVP/ TEP de los pacientes ingresados [Internet]. [Santander]: Universidad de Cantabria; 2018 [cited 2025 May 13]. Available from: https://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/14306/Puente%20Alonso%20Lucia%20de%20la.pdf?sequence=1&isAllowed=y
- Barca-Hernando M, García-Ortega A, Martínez-Meñaca A, Ramírez-Martín MP, Rivas-Guerrero A, Tenes A. Tromboembolia de pulmón. Open Respiratory Archives. 2024 Oct 1;6(4):100342.
- Shi Y, Wang T, Yuan Y, Su H, Chen L, Huang H, et al. Silent Pulmonary Embolism in Deep Vein Thrombosis: Relationship and Risk Factors. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis [Internet]. 2022 [cited 2025 May 16];28:10760296221131034. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9537479/
- Guía ESC 2019 para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2020 Jun 1;73(6):497.e1-497.e58.
- Puértolas Pau I. Ecografía clínica en territorio venoso de miembros inferiores en atención primaria. A propósito de un caso. Revista Sanitaria de Investigación [Internet]. 2025 [cited 2025 May 16]; Available from: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/ecografia-clinica-en-territorio-venoso-de-miembros-inferiores-en-atencion-primaria-a-proposito-de-un-caso/
- Puértolas Pau I. Ventajas del seguimiento longitudinal en atención primaria. A propósito de un caso. Revista Sanitaria de Investigación [Internet]. 2025 [cited 2025 May 16]; Available from: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/ventajas-del-seguimiento-longitudinal-en-atencion-primaria-a-proposito-de-un-caso/
- Casado Vicente V. Presente y futuro de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en España. Revista Clínica de Medicina Familia [Internet]. 2023 [cited 2025 May 16];16(1):5–7. Available from: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_
ANEXO
Figura 1 (Fig.1) Ecografía Doppler de la vena poplítea. Se observa ausencia de compresibilidad del vaso y presencia de material ecogénico intraluminal, confirmando la obstrucción venosa.
