Determinantes de salud modificables en la diabetes mellitus tipo 2

AUTORES

1. María Virginia Cardiel Chaparro. Enfermera, Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
2. Inmaculada Vicente Rodado. Enfermera Especialista en Pediatría, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
3. Alba Torres Ortega. Enfermera, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
4. Patricia Aurora Vela Soria. Enfermera, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
5. Ana Camelia Al Nitei. Enfermera, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.
6. Sonia Rivera De La Torre. Enfermera Especialista en Pediatría, Hospital Materno Infantil, Zaragoza.

RESUMEN

La obesidad, los patrones alimentarios, la falta de actividad física, el consumo de alcohol y el tabaquismo son elementos que influyen en la modificación de indicadores antropométricos (como peso, altura y circunferencia de cintura), perfiles bioquímicos (que abarcan el colesterol total, lipoproteínas de alta densidad (HDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL) y glucosa en sangre), y factores clínicos (incluyendo la presión arterial y la frecuencia cardiaca). Estos factores ejercen un papel significativo en la predisposición al desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en adultos de edades comprendidas entre 45 y 70 años.

Para llevar a cabo el presente trabajo monográfico se llevó a cabo una revisión metodológica de artículos científicos publicados en las bases de datos de Pubmed, Google Académico y a fuentes de información provenientes de organismos gubernamentales.

PALABRAS CLAVE

Riesgo, obesidad, sedentarismo, alimentación, alcohol, tabaco.

ABSTRACT

Obesity, dietary patterns, lack of physical activity, alcohol consumption, and smoking are elements that influence the modification of anthropometric indicators (such as weight, height, and waist circumference), biochemical profiles (encompassing total cholesterol, high-density lipoproteins (HDL), low-density lipoproteins (LDL), and blood glucose), and clinical factors (including blood pressure and heart rate). These factors play a significant role in predisposing adults aged 45 to 70 years to the development of type 2 diabetes mellitus.

To carry out the present monographic work, a methodological review of scientific articles published in the Pubmed and Google Scholar databases, as well as information from governmental sources, was conducted.

KEY WORDS

Risk, obesity, sedentary lifestyle, nutrition, alcohol, tobacco.

DESARROLLO DEL TEMA

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la diabetes mellitus (DM) como un conjunto de desórdenes metabólicos caracterizados por la presencia de niveles elevados de glucosa en sangre en ausencia de tratamiento. En el contexto específico de la DM tipo 2, se trata de un trastorno metabólico crónico caracterizado por la resistencia a la insulina, producción insuficiente de insulina por el páncreas o una combinación de ambos, que resulta en niveles elevados de glucosa en sangre en los pacientes.

Además, el término «prediabetes» hace referencia a situaciones en las cuales el paciente presenta glucemia en ayunas alterada, tolerancia alterada a la glucosa o un nivel de hemoglobina A1c (HbA1c) entre el 5,7% y el 6,4%, lo cual se asocia con un alto riesgo de desarrollar diabetes y sus complicaciones macrovasculares. Aunque la prediabetes es un precursor de la diabetes, no todos los individuos con prediabetes evolucionan necesariamente a diabetes con el tiempo. De hecho, una proporción significativa de personas con glucemia en ayunas alterada o tolerancia alterada a la glucosa vuelven a niveles normales de glucosa en sangre¹.

Etiología:

En cuanto a las causas subyacentes, aunque la etiología exacta de la diabetes tipo 2 no está clara, se cree que involucra varios mecanismos distintos, incluyendo alteraciones en la secreción y la acción de la insulina, así como cambios en el metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas.

En términos generales, la disfunción de las células beta pancreáticas y la resistencia a la insulina son características fundamentales de todas las formas de diabetes. Estas alteraciones resultan de complejas interacciones entre factores genéticos y ambientales.

La diabetes tipo 2 es una enfermedad metabólica que se caracteriza por la hiperglucemia, lo cual puede dar lugar a complicaciones vasculares y nerviosas como la retinopatía, nefropatía y neuropatía, reduciendo la esperanza y calidad de vida de los pacientes².

En términos de factores de riesgo, se destacan el aumento de peso y la falta de actividad física como los principales determinantes de salud modificables³.

Factores de riesgo:

El riesgo de DM de tipo 2 es más alto conforme aumenta el peso corporal. En pacientes no diabéticos, revertir la obesidad disminuye el riesgo de desarrollar DM de tipo 2, y en pacientes con diagnóstico de DM mejora el control glucémico⁴.

Por otro lado, además del aumento del IMC, la forma en la que se distribuye el exceso de grasa en cada paciente también se relaciona con el aumento del riesgo de sufrir DM de tipo 2. De hecho, el grado de resistencia a la insulina y de incidencia de DM de tipo 2 son más altos en aquellos sujetos con obesidad central o abdominal (también conocida como obesidad masculina), determinada mediante la circunferencia abdominal o el índice cintura-cadera⁵.

Parece existir una relación estrecha entre un elevado peso al nacer y el riesgo de desarrollar DM de tipo 2 en la vida adulta⁶. Además, el aumento del IMC durante la infancia por encima de la media supone un factor de riesgo para el desarrollo de DM, independientemente del peso del bebé al nacer. Se ha observado que este riesgo disminuye en los casos en los que revierte el sobrepeso u obesidad entre los 13 años y la edad adulta e, incluso, parece llegar a anularse en niños que alcanzan el normopeso antes de la pubertad. La lactancia materna también se ha asociado con una disminución del riesgo de DM de tipo 2, de forma que una mayor duración de la lactancia materna produce mayor beneficio⁷.

Tabaquismo:

El tabaquismo también se asocia con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 aunque los mecanismos que subyacen en la relación causal aún no se comprenden completamente. Existen varias explicaciones plausibles que arrojan luz sobre la asociación entre el hábito de fumar y la diabetes tipo 2.

Se ha observado que el tabaquismo ejerce efectos adversos sobre la función y el volumen de las células β en los islotes pancreáticos, así como en el sistema gastrointestinal, el sistema nervioso, la obesidad y la inflamación⁸.

Un componente bioactivo clave del cigarrillo, la nicotina, se ha vinculado a la alteración de la función y el volumen de las células β en los islotes pancreáticos, perturbando la regulación de retroalimentación y alterando la homeostasis de la glucosa. Esta disrupción desempeña un papel importante en el inicio de la diabetes tipo 2. Además, el tabaquismo afecta adversamente la función gastrointestinal, incluyendo la supresión de ácidos biliares, que desempeñan un papel crucial en la regulación del metabolismo de la glucosa. Recientemente, se ha evidenciado que el hábito de fumar está relacionado con cambios en la composición del microbioma intestinal, lo que podría tener una influencia fundamental en la fisiopatología de la diabetes tipo 2.

El impacto negativo del tabaquismo se extiende también al sistema nervioso, afectando componentes como el nervio vago, el hipotálamo y la ritmicidad circadiana, los cuales son reguladores esenciales de los procesos metabólicos de la glucosa. La inflamación inducida por el tabaquismo también contribuye a esta relación causal. Factores proinflamatorios y la sobreproducción de proteína C reactiva están asociados con resistencia a la insulina, deterioro de la función de las células β y daño neuronal vinculado al metabolismo.

A pesar de que se han identificado estas vías patológicas para comprender la relación entre el tabaquismo y la diabetes tipo 2, se requiere una investigación adicional, especialmente en el campo de la genética para una comprensión más completa de su etiología.

Sedentarismo:

Llevar un estilo de vida sedentario (especialmente, ver de forma prolongada la televisión)⁹ reduce el gasto energético, promueve el aumento de peso y aumenta el riesgo de DM de tipo 2. Este aumento de riesgo se produce por la inactividad física, incluso sin que lleve asociado un aumento de peso, por lo que realizar actividad física de intensidad moderada reduce la incidencia de nuevos casos de DM de tipo 2.

Sueño:

Dormir ≤5 a 6 horas al día o >8 a 9 horas al día, así como tener problemas de conciliación y/o de mantenimiento del sueño, se asocia a un mayor riesgo de DM de tipo 2.

Enfermedades previas

El riesgo de DM de tipo 2 es mayor en personas con insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio, hipertensión, síndrome del ovario poliquístico y diabetes gestacional.

Especialmente es importante el control de pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca ya que puede doblar el riesgo de padecer DM.

Los pacientes con prediabetes y DM tienen un riesgo más alto de padecer insuficiencia cardíaca, tanto con fracción de eyección reducida como conservada. Una persona que padezca insuficiencia cardíaca y DM tiene más riesgo de hospitalización y de muerte.

Determinantes de salud modificables en DM tipo 2:

En cuanto al tratamiento y prevención, la dieta y el ejercicio físico desempeñan un papel fundamental. Se busca alcanzar niveles de glucosa cercanos a la normalidad, controlar los factores de riesgo cardiovascular y reducir la incidencia de complicaciones vasculares.

La dieta debe ser adaptada a las necesidades individuales y puede incluir una reducción de carbohidratos y una distribución adecuada de macronutrientes

Los objetivos del tratamiento para pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), en términos generales y en relación con la alimentación en particular, son los siguientes:

• Lograr niveles de glucemia lo más cercanos posible a los valores normales, minimizando el riesgo de experimentar hipoglucemia.
• Controlar de manera efectiva los demás factores de riesgo relacionados con enfermedades cardiovasculares.
• Reducir la incidencia de complicaciones tanto a nivel microvascular como macrovascular.

Alimentación:

La dieta recomendada para el tratamiento de la diabetes ha evolucionado con el tiempo. Inicialmente, cuando había menos información y recursos farmacológicos disponibles, se promovía una dieta muy baja en hidratos de carbono (HC). Sin embargo, con la introducción de diversos tratamientos médicos, surgió la recomendación de una dieta más equilibrada, con un 15% de proteínas, un 30% de grasas y un 55% de HC.

En los últimos años, gracias a la investigación y al desarrollo de nuevos enfoques terapéuticos, las sociedades científicas han defendido una reducción en la ingesta de HC. ⁴ No obstante, lo más aconsejable, de acuerdo con las directrices actuales, es adaptar la dieta a las necesidades individuales de cada paciente. La Asociación Americana de Diabetes (ADA), en su última edición de los estándares para el tratamiento de la diabetes, recomienda personalizar la distribución de los macronutrientes según las preferencias personales y las metas de control metabólico, sin establecer un contenido fijo de HC.

Reducir la cantidad de alimentos consumidos y lograr una pérdida de peso moderada (del 5 al 7%) puede mejorar la resistencia a la insulina y la glucemia a corto plazo. Es crucial determinar la cantidad de calorías adecuada para cada paciente, tomando en cuenta la actividad física, la edad, el género y la situación ponderal.

La composición de la dieta debe ajustarse en función de la presencia de factores de riesgo, como la hipertensión arterial (HTA) o la dislipemia, así como las complicaciones microvasculares y macrovasculares. Por lo general, se sugiere que entre un 45% y un 65% de las calorías totales provengan de los HC, un 10% al 35% de proteínas y un 20% al 35% de grasas (evitando las grasas trans y reduciendo las saturadas a menos del 7%).

En relación con los HC, se debe dar prioridad a aquellos ricos en fibra, mientras se evitan los alimentos con alto índice glucémico y las bebidas azucaradas. La dieta mediterránea es una opción recomendable, ya que cumple con todas estas directrices y es adecuada para pacientes con diabetes.

Para quienes utilizan insulina rápida con las comidas, es importante ajustar la dosis en función de la cantidad de HC consumidos. En ningún caso se aconseja el consumo de alcohol. Aunque la ingesta moderada de alcohol (máximo 2 unidades al día para hombres y 1 para mujeres) no afecta significativamente el control glucémico a largo plazo, se debe considerar el mayor riesgo de hipoglucemia en pacientes que reciben terapia con insulina o secretagogos.

Actividad física:

Es fundamental evitar el sedentarismo como prioridad. Se debe evitar permanecer sentado durante más de 30 minutos seguidos¹⁰.

Es esencial evaluar la actividad que el paciente realiza de manera habitual y adaptar las recomendaciones de ejercicio según sus posibilidades y preferencias de manera personalizada.

Se deben valorar los posibles riesgos que el sedentarismo podría conllevar para el desarrollo de complicaciones, como cardiopatía isquémica, neuropatía, retinopatía y episodios de hipoglucemia, entre otros.

Se aconseja realizar al menos 150 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada a vigorosa por semana, distribuidos en al menos 3 días, evitando períodos de más de 2 días consecutivos sin actividad física.

De acuerdo a la literatura revisada y analizada la diabetes tipo 2 es un conjunto de desórdenes metabólicos caracterizados por niveles elevados de glucosa en sangre, con factores genéticos y ambientales desempeñando un papel importante en su desarrollo. La obesidad, la falta de actividad física y otros factores de riesgo aumentan la probabilidad de desarrollar esta enfermedad. El tratamiento y prevención implican cambios en la dieta, ejercicio físico y manejo de factores de riesgo cardiovascular.

BIBLIOGRAFÍA

1. Carrillo Fernández L, Sanz Vela N, Álvarez Hermida A, Aranbarri Osoro I, Gómez Ramón O, García Soidán J. Algoritmo sobre cambios en el estilo de vida en DM2 de la redGDPS 2020. Disponible en: https://www.redgdps. org/algoritmo-sobre-cambios-en-el-estilo-de-vida-en-diabetes-tipo-2
2. Sullivan PW, Morrato EH, Ghushchyan V, Wyatt HR, Hill JO. Obesity, inactivity, and the prevalence of diabetes and diabetes-related cardiovascular comorbidities in the U.S, 2000-2002. Diabetes Care. 2005;28(7):1599–603. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/cgi/doi/10.2337/diacare.28.7.1599
3. Nguyen NT, Nguyen XMT, Lane J, Wang P. Relationship between obesity and diabetes in a US adult population: Findings from the national health and nutrition examination survey, 1999-2006. OBES SURG. 2011;21:351–5. Disponible en: http://link.springer.com/10.1007/s11695-010-0335-4
4. Shoelson SE, Lee J, Goldfine AB. Inflammation and insulin resistance. Journal of Clinical Investigation. 2006;116(7):1793–801. Disponible en: http://www.jci.org/cgi/doi/10.1172/JCI29069
5. Chan JM, Rimm EB, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC. Obesity, fat distribution, and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men. Diabetes Care. 1994;17(9):961–9. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/cgi/doi/10.2337/diacare.17.9.961
6. Zimmermann E, Bjerregaard LG, Gamborg M, Vaag AA, Sørensen TIA, Baker JL. Childhood body mass index and development of type 2 diabetes throughout adult life—A large-scale danish cohort study. Obesity. 2017;25(5):965–71. Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1002/oby.21820
7. Schwarz EB, Brown JS, Creasman JM, Stuebe A, McClure CK, den Eeden SK. Lactation and maternal risk of type 2 diabetes: A population-based study. Am J Med. 2010;123(9):e1-6. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002934310003852
8. Yuan, S., & Larsson, S. C. (2019). A causal relationship between cigarette smoking and type 2 diabetes mellitus: A Mendelian randomization study. Scientific Reports, 9(1), 19342.Disponible en: https://www.nature.com/articles/s41598-019-56014-9
9. Grøntved A, Hu FB. Television viewing and risk of type 2 diabetes, cardiovascular disease, and all-cause mortality: A meta-analysis. 305(23):2448–55. Disponible en: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2011.812
10. Lao XQ, Deng HB, Liu X, Chan TC, Zhang Z, Chang LY. Increased leisure-time physical activity associated with lower onset of diabetes in 44 828 adults with impaired fasting glucose: A population-based prospective cohort study. Br J Sports Med. 2019;53:895–900. Disponible en: http://bjsm.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bjsports-2017-098199