Diabetes tipo I. Características y tratamiento.

28 noviembre 2021

AUTORES

Marta Cortés Bruna. Enfermera del Hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Alicia Esteve Perdiguer. Enfermera del hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Paola Martín Navarro. Enfermera del hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Ángela Ramírez Serrano. Enfermera del hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Ángela Raga Wichi. Enfermera del hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Marta Serrano Sánchez. Enfermera del hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La diabetes tipo I o insulinodependiente se caracteriza por su inicio agudo o subagudo, generalmente en personas menores de 20 años, siendo la más común la de origen autoinmune.

La educación sanitaria es de máxima importancia para ayudar al paciente a manejar su enfermedad y saber identificar las posibles complicaciones en el mínimo tiempo posible.

La adherencia al tratamiento es fundamental para lograr un buen control glucémico.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus tipo I, insulina, dieta, ejercicio físico, complicaciones.

ABSTRACT
Type I or insulin-dependent diabetes is characterized by its acute or subacute onset, generally in people under 20 years of age, the most common being of autoimmune origin.

Health education is of the utmost importance to help patients manage their disease and know how to identify possible complications in the shortest possible time.

Adherence to treatment is essential to achieve good glycemic control.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, type I, insulin, diet, exercise, complications.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus tipo 1 constituye uno de los principales problemas de salud de la población pediátrica mundial, siendo la enfermedad endocrinológica más frecuente en la infancia¹. Afecta a 1 de cada 400 niños, adolescentes y adultos jóvenes menores de 20 años de edad². Es una enfermedad de primera importancia a nivel de salud pública en todo el mundo, por ser una de las enfermedades no transmisibles más frecuentes, y por la severidad y diversidad de sus complicaciones crónicas. Según proyecciones de la OMS, la diabetes mellitus será la séptima causa de mortalidad en el 2030³.

El correcto manejo correcto de la enfermedad, la adherencia al tratamiento y la detección precoz de las complicaciones son tres rasgos fundamentales para tratar, de manera prioritaria, en las consultas de enfermería de educación sanitaria para estos pacientes. La alimentación saludable, la actividad física, la medicación y las pruebas periódicas permiten tratar la diabetes y prevenir, retrasar y tratar sus complcaciones⁴.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es dar a conocer una de las enfermedades más prevalentes entre nuestros jóvenes, así como la importancia que tiene el papel de enfermería en la educación diabetológica.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica mediante una búsqueda en diferentes fuentes documentales, seleccionando aquellas publicaciones científicas más relevantes acerca de la diabetes mellitus tipo I, sus características y su tratamiento. El motor de búsqueda ha sido Google académico.

RESULTADOS

La diabetes tipo I se inicia en la juventud, en menores de 20 años normalmente. Los pacientes suelen ser de complexión delgada y tienen poca reserva insulínica, lo cual hace que de por vida precisen de insulina.

Se describe como un síndrome de hiperglucemia crónica, no curable con los medios disponibles en la actualidad. El mal control de sus síntomas determina las limitaciones en el estilo de vida y en el desarrollo de enfermedades crónicas que pueden ocasionar invalidez e incluso la muerte prematura⁵.

Existen dos tipos: idiopática, por defecto primario en la función del páncreas, y autoinmune, por destrucción de las células beta de los islotes de Langerhans. Esta última es la más común.

El inicio de los síntomas suele ser brusco. Los más característicos son: polifagia, polidipsia, poliuria y pérdida de peso. Estos pacientes, una vez que debutan con la enfermedad, pasan por un periodo llamado luna de miel, caracterizado por un control metabólico adecuado y bajas necesidades insulínicas ya que el páncreas continúa produciendo algo de insulina. Tras unos meses, vuelve a instaurarse la enfermedad disminuyendo la secreción de insulina. Por ello, es de gran importancia no suspender el tratamiento con insulina durante ese periodo; se recomienda mantener una dosis mínima de insulina que permita tener un adecuado control de glucemia (a menos que persistan episodios de hipoglucemia)⁶.

Para definir el diagnóstico de diabetes mellitus, la ADA (asociación americana de la diabetes) establece que se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios diagnósticos:

Presentación de síntomas clásicos de la diabetes y una glucemia casual >200 mg/dl.
Dos glucemias en ayunas (mayor de ocho horas) ≥126 mg/dl.
Glucemia >200 mg/dl dos horas después de una carga de glucosa (prueba oral de tolerancia a la glucosa).
Hemoglobina glicosilada (A1C) ≥6.5%.

Tratamiento:

Los objetivos del tratamiento son lograr un buen control metabólico, crecimiento y desarrollo normal, evitar las complicaciones agudas y prevenir las crónicas⁷.

Destaca también la importancia de fomentar el autocuidado para lograr la autonomía del paciente en el abordaje de su enfermedad, instruyendo sobre todo en el manejo del tratamiento y la elaboración correcta de la dieta mediante planes individualizados.

Dieta:

Para estos pacientes es muy importante la relación ejercicio-dieta-insulina, repartiendo los alimentos a lo largo del día (sobre todo los hidratos de carbono), sincronizándolos con la realización de ejercicio físico y la administración de insulina. Deben realizar 5-6 comidas al día siguiendo un plan individualizado y distribuyendo adecuadamente las calorías para evitar hipoglucemias; 20% calorías totales en desayuno, 35% en comida, 30% en cena y 15% en una toma antes de acostarse.

Para poder seguir un buen plan de alimentación individualizado, a estos pacientes les resultan muy útiles las tablas de intercambio de alimentos ya que, gracias a ellas, se facilita el cálculo de raciones. Para ello, están establecidos 7 grupos que incluyen, cada uno de ellos, cantidades (pesos/porciones) de alimentos en base a su contenido en principios inmediatos similares (considerados equivalentes) y, por tanto, puede realizarse un intercambio entre los pertenecientes a un mismo grupo sin modificar de forma sustancial el aporte nutritivo⁸. Relacionan los gramos de alimento/equivalente (10g de hidratos de carbono = 1 equivalente)⁹.

Los grupos de la lista de intercambios de alimentos se establecen de la siguiente manera:

Lácteos. 2 o 3 porciones al día.
Alimentos ricos en hidratos de carbono (cereales, patata, arroz, pasta). 4-6 porciones al día.
Frutas. 33 o más porciones al día.
Verduras y hortalizas. 2 o más porciones al día.
Frutos secos. 3 a 7 porciones a la semana.
Alimentos proteicos (legumbre, carne, pescado, huevo). 2 porciones al día.
Alimentos procesados (embutidos, snacks, dulces, repostería, helados). Consumo ocasional.

Los hidratos de carbono proporcionan 4 Kcal/g. Deben constituir el 50-55% de la ingesta calórica diaria. Los de absorción lenta o complejos son los más recomendables. Hay que intentar limitar los de absorción rápida a la realización de ejercicio físico.

Las proteínas constituyen el 15-20% de las calorías totales, proporcionan 4 Kcal/gr, siendo las más recomendadas las de alto valor biológico, que son las de origen animal (las de mayor valor son la ovoalbúmina del huevo y la lactoalbúmina de la leche).

El aporte de grasas (9 Kcal/g) no debe sobrepasar del 30-35% de las calorías ingeridas. Es recomendable que el 15% sean monoinsaturadas (aceite de oliva y frutos secos). Las poliinsaturadas, así como las saturadas (origen animal), deben ser menores al 10% y, las trans <1%, para así prevenir la hiperlipidemia, factor de riesgo cardiovascular.

También es importante el consumo de fibra, entre 20-40 g/día; consumiendo la fruta con piel, legumbres y cereales integrales.

El consumo de alcohol (7 Kcal/g) debería suprimirse; favorece la aparición de hipoglucemias (disminuye la producción de glucosa hepática).

Ejercicio físico:

Se recomienda realizar ejercicio físico de forma regular, mínimo 150 minutos o más a la semana, actividad aeróbica de intensidad moderada y realizar entrenamiento de resistencia 3 veces por semana, a menos que esté contraindicado por la presencia de alguna complicación¹⁰. Se recomienda no estar más de dos días consecutivos sin realizar actividad.

Preferentemente, debe realizarse en periodo postprandial tardío y no debe coincidir con el pico máximo de insulina administrada para evitar hipoglucemias (riesgo más frecuente).

La realización de ejercicio disminuye niveles de glucemia, aumenta la sensibilidad hística a la insulina y la utilización de glucosa en el músculo. Es importante que los pacientes sepan reconocer signos de hipoglucemia y tengan buen control metabólico (glucemia <300 mg/dl y no tengan cetosis).

Insulina:

La insulina es una hormona secretada por las células beta de los Islotes de Langerhans pancreáticos. Es la encargada de promover la asimilación de glucosa por las células del organismo. El páncreas, en condiciones normales, provee una tasa constante de insulina, la cual se incrementa durante la ingesta de alimentos. En ausencia de insulina, como ocurre en los pacientes con diabetes mellitus tipo I, las concentraciones de glucosa pueden elevarse o reducirse de las condiciones normales. De no ser tratado puede ocasionar complicaciones a largo plazo¹¹.

Existen diferentes tipos de insulina: rápida, intermedia y lenta (anexo 2), y distintas vías de administración; intravenosa, intramuscular e intraperitoneal sólo para insulina rápida y subcutánea para todo tipo de insulinas. No todas coinciden con las ingestas. Las rápida y ultrarrápida se inyectan antes de cada comida y actúan de forma parecida a la secreción pancreática normal.

Las pautas de insulina deben ser individualizadas y adaptadas a las características y perfil glucémico de cada paciente. La elección del tipo de insulina y régimen de administración varía en función de la edad, duración de la diabetes, estilo de vida, capacidad familiar y personal de aprendizaje y cumplimiento terapéutico. En la edad pediátrica es necesario con frecuencia cambiar de régimen insulínico para conseguir los objetivos terapéuticos¹².

Las zonas de inyección son muy variadas; muslos (cara externa y anterior), nalgas (cuadrante externo y superior), abdomen (dejando libres unos 5 cm alrededor del ombligo) y brazo (deltoides, cara superior externa). La zona de mayor absorción es el abdomen seguido del deltoides, y la de menos el glúteo. Es importante que, diariamente, se cambie el punto de inyección para evitar lipodistrofia (no necesariamente la zona ya que la absorción es diferente).

Los viales de insulina deben conservarse en la nevera (entre 2-8ºC) hasta su apertura. Una vez abiertos, pueden guardarse a temperatura ambiente. Su caducidad aproximada es de un mes.

En el caso de tener que mezclar dos insulinas distintas en la misma jeringuilla, se debe cargar primero la insulina rápida y después el resto.

COMPLICACIONES AGUDAS:

Hipoglucemia:

Se describe como la disminución de la concentración plasmática de glucosa (<70 mg/dl)¹³ que ocasiona, según la gravedad, síntomas adrenérgicos (temblor, sudoración fría, palidez cutánea y aumento de frecuencia cardiaca) cuando la glucemia es <60 mg/dl, o derivados de la neuroglucopenia (cefalea, somnolencia, confusión, visión borrosa, convulsiones y coma) cuando la glucemia es <50 mg/dl. Estos últimos pueden dejar secuelas permanentes ya que son derivados de la disfunción del sistema nervioso central por disminución del aporte de glucosa al cerebro.

El tratamiento para revertirla comenzará por ingerir hidratos de carbono de absorción rápida (20-30 g) y, si no hubiese mejoría, administración de glucagón intramuscular o subcutáneo (que puede repetirse en 15 minutos). Si la hipoglucemia fuera grave, en el medio hospitalario, se perfundir glucosa al 50%.

NUNCA debe suprimirse la insulina, se deberá reducir un 20-30% tras el episodio.

Cetoacidosis:

Es un trastorno metabólico grave que puede ocasionar la muerte. Es la complicación aguda más frecuente y, muchas veces, la forma de debut de la enfermedad en los jóvenes. Está caracterizada por una tríada metabólica: hiperglucemia, acidosis metabólica y cetonemia¹⁴. Cursa con un desequilibrio entre el déficit de insulina y las necesidades de glucosa que hace que se active la glucogenólisis. El déficit de insulina provoca la neoglucogénesis formando glucosa gracias a las proteínas y la grasa, aumentando más la hiperglucemia.

Consecuencia de la lisis de las proteínas para la neoglucogénesis se produce un aumento de las cetonas (haciendo que el paciente exhala un aliento afrutado a manzana) que, a su vez, consumen la reserva alcalina del organismo ocasionando un descenso del pH sanguíneo, creando una acidosis metabólica que se intentara compensar con la respiración de Kussmaul.

Para su tratamiento se debe administrar insulina rápida vía intravenosa, a altas dosis, controlando continuamente la glucemia (para evitar posible hipoglucemia). Además, se debe controlar las concentraciones iónicas, sobre todo el potasio para evitar arritmias por hipopotasemia.

COMPLICACIONES CRÓNICAS:

El mal control glucémico aumenta el riesgo de complicaciones crónicas, especialmente la microangiopatía. Existe una estrecha relación entre los niveles elevados de glucemia de manera mantenida y la aparición y progresión de estas complicaciones. Por tanto, es de especial interés determinar de manera regular los niveles glucémicos para conocer el estado metabólico de los pacientes.

Neuropatía:

Puede aparecer pérdida de sensibilidad de miembros inferiores, incontinencia urinaria, impotencia y alteraciones de la motilidad gástrica.

Un buen control glucémico retrasa la progresión de la neuropatía autonómica cardiaca, evitando así alteraciones de la función miocárdica y, por tanto, el riesgo de padecer insuficiencia cardiaca, infarto o enfermedades cerebrovasculares.

Microangiopatía:

La afectación retiniana (retinopatía diabética) es la afección de la microvascularización retiniana. Es la segunda causa de ceguera en el mundo occidental¹⁵.

La renal (nefropatía diabética) es la causa principal de insuficiencia renal en el mundo occidental y una de las complicaciones más importantes de la diabetes de larga evolución. Constituye un síndrome clínico caracterizado por albuminuria >300 mg/24h e hipertensión.

Las dos patologías mencionadas anteriormente son las más características. A los cinco años del diagnóstico de la diabetes, se deben realizar controles para su prevención.

Pie diabético:

Se define como la existencia de neuropatía somática que favorece la aparición de lesiones e infecciones tisulares que pueden derivar en gangrena y amputación.

La revisión de los pies se debe realizar mínimo anualmente. En pacientes de riesgo (diabético con más de 10 años de evolución, higiene deficiente, fumadores y pacientes con signos de neuropatía o vasculopatía) cada tres meses o, incluso, en cada visita médica.

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGUIMIENTO:

Hemoglobina glicosilada (HbA1 y HbA1c):

Es una prueba analítica que mide la variación de glucemia en los últimos tres meses; cuando hay un aumento de la glucemia la glucosa se une a la hemoglobina, por lo que, cuanto más tiempo permanezca la hiperglucemia, más moléculas de hemoglobina glicosilada. Lo normal es que sea <6.5%. En pacientes diabéticos cuando es <7% se considera buen control metabólico.

Estos controles deben realizarse dos veces al año si glucemias están estables o cada tres meses si no se alcanzan los objetivos deseados.

En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se halló la relación entre la concentración promedio de glucemia y la HbA1c, de manera que, un cambio en el 1% de HbA1c equivale a 29 mg/dl de glucemia. No obstante, existen diversos factores que pueden alterar el resultado de la determinación de HbA1c, como son, la anemia (ya sea por deficiencia de hierro o hemoglobinopatía SS), policitemia y la alteración de la vida media de los eritrocitos¹⁶.

Educación diabetológica:

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) manifestaron que la educación es un derecho que tiene todo paciente diabético y debe formar parte del tratamiento en todos los sistemas de salud¹⁷.

Consiste en enseñar al paciente los conocimientos, destrezas y habilidades para el manejo de la enfermedad desde el momento del diagnóstico, principalmente en lo que se refiere al autocontrol (estilo de vida, ejercicio físico, ajuste de la alimentación y manejo de tratamiento).

CONCLUSIONES

La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad de alta prevalencia en nuestro país y presenta numerosas complicaciones tanto a corto como a largo plazo. Es importante su abordaje desde el momento del diagnóstico para reducir su aparición.

El personal de enfermería tiene un papel fundamental a lo largo de la enfermedad de cada paciente ya que, al inicio, se encargará de la educación diabetológica, proporcionando medidas higiénico-dietéticas, y brindando apoyo emocional tan necesario en esos momentos y, además, realizará un control y seguimiento de la enfermedad durante toda su evolución, monitorizando las cifras de glucemia, detectando posibles complicaciones y ayudando a resolver dudas.

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