Diagnóstico prenatal: técnicas, indicaciones y procedimientos.

AUTORES

1. Clara Puig Olivan. Graduada en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
2. Rebeca Carrillo López. Graduada en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
3. Elena Torres García. Diplomada Universitaria en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
4. Natalia Aguilera Enguita. Diplomada Universitaria en Enfermería. Unidad de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
5. Alicia Amor Loscertales. Graduada en Enfermería. Servicio de Quirófano. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
6. Francisco Javier Gómez Vicente. Graduado en Enfermería. Servicio Pool localizado. Hospital Materno-Infantil (Zaragoza).

 

RESUMEN

El diagnóstico prenatal se refiere a las pruebas y procedimientos realizados durante el embarazo para detectar posibles anomalías o trastornos genéticos en el feto. Estas pruebas brindan información importante sobre la salud del feto y pueden ayudar a los médicos y padres a tomar decisiones informadas sobre el cuidado prenatal y el manejo posterior al nacimiento.

Existen técnicas invasivas y no invasivas. Algunos ejemplos serían la ecografía, la amniocentesis, la biopsia coriónica, el análisis de ADN fetal en sangre materna…

Las indicaciones para el diagnóstico prenatal pueden variar y pueden incluir factores de riesgo materno, antecedentes familiares de enfermedades genéticas, resultados anormales en pruebas de detección y edad materna avanzada.

Es importante discutir las opciones y los riesgos de las pruebas de diagnóstico prenatal con un médico o asesor genético para tomar decisiones informadas sobre el cuidado prenatal y las opciones disponibles.

 

PALABRAS CLAVE

Diagnóstico prenatal, pruebas, embarazo.

 

ABSTRACT

Prenatal diagnosis refers to the tests and procedures carried out during pregnancy to detect possible anomalies or genetic disorders in the fetus. These tests provide important information about the fetus’s health and can help doctors and parents make informed decisions about prenatal care and postnatal management.

There are invasive and non-invasive techniques available. Some examples include ultrasound, amniocentesis, chorionic villus sampling, and non-invasive prenatal testing (NIPT) through fetal DNA analysis in maternal blood.

Indications for prenatal diagnosis can vary and may include maternal risk factors, family history of genetic diseases, abnormal results in screening tests, and advanced maternal age.

It is important to discuss the options and risks of prenatal diagnostic tests with a doctor or genetic counselor to make informed decisions about prenatal care and available options.

 

KEY WORDS

Prenatal diagnosis, tests, pregnancy.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Según la OMS, el término diagnóstico prenatal agrupa todas aquellas acciones diagnósticas encaminadas a descubrir durante el embarazo un «defecto congénito», entendiendo por tal «toda anomalía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular presente al nacer (aunque puede manifestarse más tarde), externa o interna, familiar o esporádica, hereditaria o no, única o múltiple».

Entre el 3% y el 6% de los nacidos vivos presentan algún tipo de anomalía, pero esta cifra se incrementa hasta el 4-7% al año de vida¹.

De acuerdo con la causa subyacente, se distinguen en la práctica:

• Anomalías cromosómicas, presentes en el 0,5-0,6% de los recién nacidos y responsables del 12-14% de los defectos congénitos.
• Enfermedades hereditarias mendelianas o monogénicas, presentes en el 1-1,5% de los recién nacidos y responsables de alrededor del 25% de las anomalías. Aunque individualmente son poco frecuentes, en conjunto incluyen un gran número de errores metabólicos congénitos.
• Enfermedades multifactoriales, en las que hay participación combinada de factores genéticos y ambientales (fármacos, infecciones, tóxicos ambientales, radiaciones ionizantes). Son las más frecuentes y responsables de buen número de las malformaciones¹.

 

El diagnóstico prenatal pretende la detección de un defecto congénito, anomalía en el desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular presente en un feto. Pero este no es su único objetivo, también tiene otros:

• Permitir una elección informada a aquellas parejas que presenten un riesgo de tener un hijo con una anomalía.
• Disminuir la ansiedad y reducir el nivel de preocupación en particular en aquellas gestantes con un alto riesgo.
• Permitir a las parejas con riesgo de tener descendencia con alguna anomalía la posibilidad de comenzar un embarazo, sabiendo que podrán conocer la presencia/ausencia del trastorno pudiendo interrumpir el embarazo en ese momento.
• Permite la preparación psicológica, en caso del nacimiento de un niño con un trastorno genético.
• En algunos casos (actualmente pocos) posibilita el tratamiento prenatal del feto afectado².

 

El diagnóstico prenatal se ha convertido en un servicio multidisciplinario en el que es precisa la participación de perinatólogos, ecografistas, genetistas, bioquímicos, endoscopistas, especialistas en reproducción, etc.^1,2.

Existen distintas metodologías para realizar el diagnóstico prenatal. Pueden dividirse en:

• Técnicas no invasivas: en ellas la información sobre el feto nos la aporta de forma directa o indirecta la madre. Fundamentalmente la ecografía y el cribado combinado bioquímico-ecográfico del primer trimestre.
• Técnicas invasivas: en ellas la información se consigue mediante la toma de muestras de tejidos del feto o del medio en el que se desarrolla. Fundamentalmente amniocentesis, la biopsia de vellosidades coriales y la funiculocentesis (también conocida como cordocentesis)³.

 

El diagnóstico precoz de cualquier defecto congénito en el feto es de vital importancia, ya que posibilita la adopción de las medidas más adecuadas, tanto durante el embarazo como durante el parto, para evitar riesgos innecesarios a la madre e hijo e intentar mejorar el pronóstico del neonato tras el nacimiento. Por otra parte, permite a los padres tomar la decisión que consideren más oportuna respecto a la continuación de la gestación^2,3.

No obstante, dado el coste económico de las técnicas de diagnóstico prenatal y el hecho de que algunas llevan implícito un riesgo de pérdida fetal (técnicas invasivas), no es posible universalizar su uso. De ahí la necesidad de establecer criterios para efectuar una selección de la «población de riesgo». Así podemos decir que:

• Constituyen grupo de riesgo de enfermedades hereditarias todas aquellas gestantes cuyos antecedentes familiares hacen pensar en una herencia autosómica o ligada al sexo. Estas gestantes deberían ser valoradas en una consulta genética especializada y muy probablemente ser sometidas a la técnica invasiva más idónea que permita conocer si el nuevo feto tiene esa determinada enfermedad o no.
• El grupo de riesgo para las malformaciones congénitas lo constituyen el 100% de las mujeres embarazadas, dado el carácter primordialmente esporádico de dichas malformaciones. No obstante, las parejas que hayan tenido un hijo previo afectado de una malformación, por ejemplo, cardíaca, o que alguno/s de sus miembros sea/n portador/es de algún defecto congénito, sí pueden tener un riesgo incrementado de que se repita el mismo problema u otro similar y, por tanto, deberán ser vigiladas de forma exhaustiva en el siguiente embarazo (p. ej., a través de un examen morfológico fetal precoz).
• El grupo de alto riesgo de presentar cromosomopatías está constituido por aquellas gestantes que tengan:
  • Factores de riesgo preconcepcionales: haber tenido un hijo previo con cromosomopatía documentada, progenitor portador de una anomalía cromosómica (translocaciones, fragilidad cromosómica, inversiones, etc.), edad materna ≥ 40 años. Otros potenciales factores de riesgo preconcepcionales, como el aborto de repetición, pueden considerarse indicación de estudio invasivo cuando el estudio del material abortivo y/o de los padres muestre la existencia de una anomalía cromosómica.
  • Factores de riesgo intragestacionales: sospecha de la existencia de una cromosomopatía fetal a partir de la aplicación de un programa de cribado prenatal de alteraciones cromosómicas fetales.

 

Estas gestantes de riesgo deberían ser valoradas en una consulta especializada^1,3,4.

TÉCNICAS NO INVASIVAS:

En estas técnicas, como ya se ha dicho, la información sobre el feto la aporta la madre. Su objetivo es identificar cuáles son los embarazos que, aunque no estén asociados a los factores de riesgo mencionados, presentan un “índice de riesgo” superior al esperado. La detección de un riesgo elevado para defectos congénitos hace aconsejable la práctica de una prueba diagnóstica, pero debido a su coste económico e incremento del riesgo de aborto, no está justificado realizar una prueba invasiva⁵.

Por otro lado, un cierto número de gestantes sin factores de riesgo adicionales pueden ser portadoras de un feto con un defecto congénito. De hecho y aunque el riesgo de tener un hijo con una alteración cromosómica es mucho mayor en el grupo de pacientes consideradas como de alto riesgo, el 70% de los síndromes de Down, por ejemplo, inciden en pacientes jóvenes y sin ningún antecedente o condición patológica^6,7.

Dentro de estas técnicas, las más habituales son:

1- Ecografía:

Es una técnica fundamental en el diagnóstico prenatal ya sea como un método diagnóstico en sí mismo o como procedimiento de apoyo de otras técnicas.

Como técnica no invasiva la ecografía nos permite observar las diferentes estructuras del feto y diagnosticar si tiene alguna malformación. También se valoran una serie de signos o marcadores ecográficos como la translucencia nucal o la ausencia de hueso nasal, que nos pueden hacer sospechar que el feto sea portador de una anomalía cromosómica.

La ecografía además de posibilitar el diagnóstico de la mayoría de malformaciones, permite en la actualidad sospechar precozmente la presencia de un feto con alteraciones cromosómicas. Una ecografía efectuada al final del primer trimestre, por personal especializado y con los condicionantes técnicos necesarios detecta alrededor del 80% de las aneuploidias (en particular el síndrome de Down). Más adelante esta tasa de detección es mucho menor. Además de todo esto, mediante una ecografía realizada entre las semanas 8ª y 13ª, podemos fijar la edad gestacional. También nos sirve para conocer la vitalidad fetal y el sexo del feto, con un alto grado de fiabilidad.

Como medio de diagnóstico prenatal es uno de los más fiables, ha sufrido un importantísimo progreso técnico del que es claro ejemplo la ecografía en 3 dimensiones que permite una mejor visualización del fenotipo fetal. En la actualidad, nos permite diagnosticar más del 90% de las anomalías fetales con una cierta expresividad estructural^1,3,5,6.

 

2- Cribado bioquímico:

Es importante tener en cuenta que es un método de screening que nos permite identificar a las gestantes que tienen un riesgo incrementado frente a algunas anomalías, pero no una prueba diagnóstica. Un resultado positivo indica la necesidad de realizar una prueba diagnóstica (amniocentesis, biopsia corial, etc.), mientras que un resultado negativo supone un riesgo menor pero no nulo.

• Triple cribado: Mediante este cribado (en el suero materno) se miden tres componentes séricos: la alfafetoproteína (AFP), el estriol no conjugado (uE3) y la gonadotropina coriónica humana (HCG). Se realiza entre la semana 15 y 20 de gestación.
• Cribado que se realiza con sustancias (PAPP-A y B-HCG) producidas por la unidad fetoplacentaria que pasan a la circulación materna. Su producción y concentración está relacionada con la salud fetal, pudiendo estar aumentadas o disminuidas. Como las concentraciones varían en el curso de la gestación es muy importante el ajuste de una serie de parámetros como: edad, consumo de tabaco, fecundación in vitro, diabetes insulino-dependiente, masa corporal materna (peso), embarazo múltiple. Los marcadores se expresan a través del Múltiplo de la Mediana (MoM), que es el valor que se obtiene dividiendo la cifra sérica obtenida entre la mediana para esa edad gestacional^4,6,7.

 

3- Cribado ecográfico-bioquímico:

En la gran mayoría de hospitales públicos de España se efectúa un cribado combinado bioquímico-ecográfico de aneuploidías entre las 8 y 13 semanas de gestación, que permite detectar alrededor del 90% de todas las alteraciones cromosómicas. La decisión de realizar una técnica invasiva de diagnóstico prenatal vendrá condicionada por el resultado del índice de riesgo según este cribado adecuándose e individualizándose en cada caso y situación.

Sus principales ventajas son su elevada sensibilidad y la precocidad con la que permite conocer qué gestaciones son de alto riesgo. De esta manera, abre la posibilidad tanto de aplicar técnicas invasivas de manera precoz, principalmente la biopsia corial (BC), como de interrumpir las gestaciones afectadas de manera precoz. Este cribado debe ser ofrecido a todas las gestantes, independientemente de su edad^4,6,7.

 

4- Exámenes de sangre y orina maternos:

Se realizan de forma rutinaria y nos permiten la determinación de anticuerpos específicos frente a determinadas enfermedades infecciosas, descarte de enfermedades metabólicas en la gestante, determinación del grupo sanguíneo materno y estudios citogenéticos^7,8.

 

5- Análisis del ADN fetal procedente de células fetales circulantes en la sangre materna:

Se utiliza para el diagnóstico de determinados trastornos monogénicos, la determinación del sexo y para el análisis cromosómico. Es una técnica en desarrollo cuya mayor desventaja es la escasa cantidad de células fetales existentes en la circulación materna. Además aún no se ha dado con el tipo celular ideal para el estudio, los linfocitos fetales parecen ser el mejor candidato aunque puede dar lugar a resultados confusos en embarazos posteriores. Tampoco se ha determinado el momento adecuado para realizarlo y no se ha demostrado su utilidad en la detección de enfermedades hereditarias mendelianas.

El avance de las técnicas de diagnóstico molecular, podría suponer en un futuro la detección rutinaria no invasiva de anomalías cromosómicas e incluso el declive de las técnicas invasivas actualmente utilizadas. Todavía son necesarias algunas mejoras en la amplificación y detección del ADN fetal en sangre materna para que pueda extenderse su uso a la práctica clínica^6,8.

 

TÉCNICAS INVASIVAS:

Son directas, la información se consigue mediante la toma de muestra de tejidos del feto o del medio en el que se desarrolla. Nos dan un diagnóstico de certeza que nos permite completar el diagnóstico de numerosas afecciones fetales y, por ello, su implantación en los países desarrollados es muy amplia. Por su carácter invasivo no están exentas de complicaciones y conllevan cierto riesgo de interferir en la evolución de la gestación. Por tanto es esencial seleccionar las gestaciones que pueden beneficiarse de su realización (como mínimo, tienen que presentar el mismo riesgo de anomalía fetal que el de aborto provocado por estas técnicas). A pesar de esta selección, aproximadamente entre el 5 y el 10% de las gestantes recibirán la recomendación de someterse a una técnica invasiva. La indicación más común es el diagnóstico de las aneuploidías. Las técnicas invasivas más empleadas son la amniocentesis, fundamentalmente su forma clásica (AC), la biopsia corial y la funiculocentesis^1,9.

 

1- Amniocentesis:

Es un procedimiento diagnóstico que consiste en la obtención de líquido amniótico por punción transabdominal guiada por una ecografía. Es una prueba sencilla que se realiza de forma ambulatoria y no precisa anestesia local. El líquido amniótico contiene células fetales, que tras ser cultivadas, nos permiten realizar distintas pruebas diagnósticas como: Cariotipo, Array-CGH y estudios moleculares o bioquímicos en enfermedad monogénica. Se realiza preferentemente entre las semanas 14-16 de gestación. Se distinguen 2 tipos: la precoz (AP) o del primer trimestre, que se realiza entre las semanas 11 y 14+6 y la clásica (AC) o del segundo trimestre, que se realiza de la semana 15 en adelante.

La tasa de pérdidas fetales clásicamente atribuida al procedimiento ha sido del 1%. Sin embargo, esta cifra procede de un estudio realizado en una etapa anterior al uso de la ecografía de alta resolución y, por tanto, debería ser revisada. A pesar de ello, este dato numérico, fácil de memorizar, sigue siendo muy utilizado hoy en día al informar de los riesgos de una AC¹⁰.

 

2- Biopsia Corial:

Consiste en la extracción de una muestra de trofoblasto por vía transcervical (BC-TC) o transabdominal (BC-TA). Se realiza entre las semanas 10-12 de gestación. Permite estudios citogenéticos, moleculares y bioquímicos52. La transición que ha experimentado en los últimos años el cribado prenatal de las aneuploidías ha generado un incremento en la práctica de la BC, exigiendo más personal entrenado para su realización y más laboratorios preparados para el estudio citogenético en vellosidades coriales. En la actualidad se considera que es la técnica de elección cuando es necesario estudiar el cariotipo fetal antes de la semana 15 de gestación^2,8,10.

El estudio realizado a partir de las vellosidades coriales proporciona un resultado válido en el 99% de los casos y tiene un elevadísimo grado de precisión, especialmente para el diagnóstico de las aneuploidías más comunes. Solamente es preciso recurrir a otra técnica invasiva en el 1% de las BC, bien por contaminación materna, por fracaso del cultivo o por tener resultados citogenéticos ambiguos. ⁽¹¹⁾

A pesar de que las muestras obtenidas en las BC son una mezcla de vellosidades coriales y decidua materna, la contaminación materna es poco frecuente y solo ocurre en el cultivo largo, ya que las células maternas pueden mostrar solo mitosis generadas en cultivo. La manipulación de las muestras por personal experto, que proceden a su limpieza y a la elección con microscopio de las vellosidades más nítidas, rechazando las pequeñas y los fragmentos atípicos, minimiza este problema. Además, la detección de la contaminación materna en el laboratorio es sencilla y, por tanto, es excepcional que haya errores clínicos de relevancia por este problema^5,9.

 

3- Funiculocentesis (cordocentesis):

Es el método más utilizado para la obtención de sangre fetal, que se extrajo por punción del cordón umbilical, por ello también se conoce como cordocentesis. Al igual que las dos técnicas anteriores precisa de un seguimiento ecográfico para desarrollo seguro de la prueba¹².

La posibilidad de acceder al territorio vascular fetal abre la posibilidad de diagnosticar numerosas entidades. Sin embargo, el desarrollo de las nuevas técnicas de biología molecular ha hecho posible diagnosticar muchas de estas enfermedades utilizando vellosidades coriales o líquido amniótico. Ello permite hacer diagnósticos más precozmente dado que no es posible obtener sangre fetal antes de la semana 18 y, por otro lado, mayor facilidad técnica para realizar una BC o una AC que una cordocentesis. Por último, la sensibilidad diagnóstica para algunas entidades es superior en el líquido amniótico que en la sangre fetal^9,12.

Nos permite realizar un cariotipo fetal seguro y rápido, un estudio de la anemia fetal y la transfusión fetal, diagnosticar infecciones como la toxoplasmosis y parvovirus B19. La tasa de pérdidas fetales está alrededor del 4% por lo que su realización debe limitarse a casos excepcionales (fallos de cultivos, resultados ambiguos, etc.)^12,13.

 

INDICACIONES DE LA TÉCNICA INVASIVA:

Tendrán indicación de técnica invasiva aquellas mujeres que obtengan un resultado positivo (riesgo alto) en el cribado combinado de primer trimestre o en el screening bioquímico del segundo trimestre. Como se ha expuesto anteriormente, se considerará la existencia de riesgo alto cuando se obtenga un riesgo igual o superior a 1/250, tanto para la trisomía 18 como para la 21 en el cribado del primer trimestre. En el caso del screening bioquímico del segundo trimestre el punto de corte será de 1/300 dada su menor sensibilidad¹⁴.

En estos casos es potestad de la gestante decidir si desea o no realizarse una técnica invasiva para el diagnóstico. Hecho que quedará reflejado en la firma del documento de consentimiento informado o denegación según modelo de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia)¹.

Como ya se ha expuesto, la relación existente entre la edad materna y la presencia de algunas anomalías cromosómicas para las que no disponemos de programas de cribado como los anteriormente citados, hace recomendable ofrecer estudio invasivo a aquellas gestantes > 40 años en la fecha probable de parto (FPP), pues a partir de esta edad la probabilidad de que el feto tenga alguna anomalía cromosómica es comparable o superior al riesgo de pérdida fetal por la prueba invasiva^6,15.

Se consideran indicación de técnica invasiva las siguientes:

• Edad materna en el parto igual o superior a 40 años, independientemente del tipo de cribado realizado.
• Edad materna en el parto igual o superior a 38 años cuando se hace cribado de segundo trimestre con cribado bioquímico de triple test (AFP + β-HCG + Estriol) o con cribado bioquímico de doble test (AFP + β-HCG).
• Edad materna en el parto igual o superior a 35 años cuando solo se hace ecografía morfológica en semana 18-20 o posterior ó ningún cribado bioquímico por estar fuera de plazo^5,16.

 

La indicación de la técnica invasiva puede ser independiente del resultado del cribado prenatal y de la edad gestacional, y estar ocasionada por la existencia de factores de riesgo preconcepcionales o del propio embarazo, ya comentados¹⁷.

No se considerará indicación de realizar una técnica invasiva la petición de la gestante motivada por “ansiedad” si no existen otros motivos clínicos que puedan justificarla. Es importante recordar que cuando el índice de riesgo calculado a través de un programa de cribado (independientemente de cuál sea este) señale que la probabilidad de aneuploidia fetal es baja, los riesgos de la realización de la técnica invasiva superan a sus posibles beneficios, extremo que es especialmente importante explicar a la gestante^4,18.

 

ELECCIÓN DE LA TÉCNICA ADECUADA:

1- En las anomalías cromosómicas:

Las técnicas más adecuadas para detectar este tipo de anomalías son la biopsia corial y la amniocentesis. Cualquiera de estas dos técnicas permite determinar el cariotipo del feto y precisar si existe alguna alteración cromosómica (síndrome de Down, por ejemplo). Estas técnicas implican en general un riesgo de pérdida fetal del 1% que debe ser valorado de forma individualizada. El análisis cromosómico puede hacerse mediante citogenética clásica, o con técnicas de laboratorio mucho más rápidas como la FISH o el QF-PCR. La primera nos permite el estudio morfológico de todos y cada uno de los cromosomas y con las dos últimas se pueden diagnosticar, en cuestión de días (48-72 horas), las alteraciones numéricas de los cromosomas más frecuentes^9,14.

 

2- En las enfermedades genéticas hereditarias:

Cuando existe riesgo de padecer alguna enfermedad de este tipo se debe realizar, de forma previa a cualquier prueba especializada, una visita de asesoramiento genético y una identificación de familiares portadores. Posteriormente se puede realizar, si está indicada, preferentemente una biopsia corial para estudiar mutaciones en ADN o una amniocentesis, para solicitar una determinación bioquímica o un estudio de ADN^19,20.

 

3- Malformaciones fetales:

El carácter esporádico de la mayoría de las malformaciones fetales hace que, incluso en las gestantes sin alto riesgo aparente, se observen en un porcentaje de 2-3%. La técnica más idónea en estos casos es la ecografía. Esta prueba se practica fundamentalmente alrededor de las 20 semanas del embarazo y permite identificar los defectos físicos que tengan una entidad suficiente como para ser reconocidos visualmente.

De forma electiva o en determinadas circunstancias (por ejemplo, cuando la ecografía de alta resolución convencional no nos permite efectuar un diagnóstico de seguridad), ésta puede complementarse con la ecografía tridimensional (Eco3-D), que permite la reconstrucción del feto en los tres planos del espacio. Esta visión volumétrica posibilita el diagnóstico de algunas malformaciones y anomalías de difícil detección mediante la ecografía convencional^3,20.

 

PROCEDIMIENTOS:

El cribado prenatal combinado del primer trimestre consiste en un test combinado, ecográfico y bioquímico:

• Test bioquímico para determinar marcadores fetales en sangre materna (PAPP-A y fracción libre de β-HCG) entre las semanas 8 y 13+6 días de gestación. El momento óptimo para la extracción de sangre son las semanas 9-10 aunque tiene una sensibilidad aceptable en las semanas 11 y 12.
• Test ecográfico mediante la medición de la Translucencia Nucal (TN) entre las semanas 11 y 13+6 días de gestación^8,16,19.

 

La ecografía del primer trimestre se debe de realizar idealmente en la semana 12, aunque se puede hacer entre la 11 y la 13+6 días. Se puede realizar por vía transabdominal, o transvaginal, en función de las características de la paciente, del ecógrafo empleado y de la experiencia del operador.

Aunque la ecografía de la semana 20 (ecografía morfológica) siga siendo la ecografía básica para el cribado de las anomalías morfológicas fetales, es recomendable, en función del tiempo disponible para cada ecografía y de la calidad del ecógrafo con que ésta se realiza, que la ecografía del primer trimestre incluya una primera valoración morfológica básica del embrión que incluya cráneo (cerebro y huesos de la cara), tórax (corazón), abdomen (cámara gástrica, cordón umbilical y número de vasos y vejiga), extremidades (manos y pies) y columna vertebral. Además de la CRL, debe incluir la medida de la Translucencia Nucal (TN), siguiendo un protocolo específico (recomendaciones de la FMF).

El diagnóstico prenatal mediante ecografía en el primer trimestre permite valorar la actividad fetal, la edad gestacional, si la gestación es única o múltiple, descartar algunas alteraciones estructurales y/o anatómicas y analizar la presencia de cromosomopatías a partir de marcadores ecográficos como la translucencia nucal^16,18.

La Translucencia Nucal (TN) se debe medir en tres ocasiones seleccionando la de mayor grosor de las tres. Se realizará siguiendo las recomendaciones de la Fetal Medicine Foundation (FMF). Como parte del cribado combinado del primer trimestre no se tendrá en cuenta su valor de forma aislada. El incremento del grosor de la TN, medida entre las semanas 11 y 13+6 días se correlaciona con la presencia de aneuploidías y fundamentalmente con la trisomía 21. Es el marcador ecográfico que presenta mayor efectividad para tal fin y, por tanto, la ecografía del primer trimestre juega un papel muy importante en el cribado prenatal de las aneuploidías. La valoración de la TN debe ser realizada por un ecografista suficientemente entrenado o adecuadamente supervisado.

Los fetos afectos de trisomía 13 (síndrome de Patau), trisomía 18 (síndrome de Edwards) y Síndrome de Turner, también suelen presentar un incremento de la TN y por lo tanto ésta también se utiliza como marcador para estas cromosomopatías.

Mención especial merece el cribado del primer trimestre en las gestaciones gemelares. En este caso se valorará la TN de cada uno de los embriones. En las gestaciones bicoriales se establecerá un riesgo para cada embrión, mientras que en las monocoriales se calculará un solo riesgo (ya que se trata de gemelos monocigóticos), teniendo en cuenta la TN superior. La edad gestacional de toda gestación múltiple se establecerá sobre la base de la longitud céfalo-nalga superior, ya que en el primer trimestre se considera posible una restricción precoz del crecimiento fetal, pero no una macrosomía^5,9,17.

2- El cribado bioquímico del segundo trimestre es de segunda elección, pues presenta una tasa de detección (75%) inferior a la del primer trimestre. Consiste en la estimación del riesgo para las trisomias 21, 18 y 13, a partir del riesgo inherente a la edad materna en el momento del parto, modificado por la desviación de marcadores bioquímicos del segundo trimestre. Se realiza de rutina a todas las gestantes, sea cual sea su edad, que consulten a partir de las 14 semanas. El proceso consiste en una extracción de sangre materna. Se necesita una ecografía previa para la datación de la gestación y descartar la gestación múltiple. Cuando no se haya valorado la TN en el primer trimestre, se valorará el pliegue nucal. La extracción de sangre se realizará preferentemente entre las semanas 15 a 18. El test más efectivo es el test cuádruple que incluye la fracción libre de la gonadotrofina coriónica (f-hCG), la alfa-fetoproteína (AFP), el estriol no conjugado (uE3) y la Inhibina-A (inhA)²⁰.

 

RETOS DEL DIAGNÓSTICO PRENATAL:

Los retos fundamentales a los que se enfrenta el diagnóstico prenatal en la actualidad son:

• Reducir riesgos de complicaciones en la gestante.
• Diagnóstico en etapas tempranas del embarazo.

 

A conseguirlos se dedican los nuevos avances en este campo, mediante el desarrollo y mejora de las técnicas existentes. Con respecto a estos avances, hay que tener en cuenta los realizados en el campo del diagnóstico preimplantacional³.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Protocolo de diagnóstico prenatal de anomalías congénitas. Cribado de anomalías cromosómicas. Protocolos asistenciales en Obstetricia. Actualizado en noviembre 2010.
2. Chitty LS, van der Schoot CE, Hahn S, Avent ND. SAFE—the Special Non-invasive Advances in Fetal and Neonatal Evaluation Network: aims and achievements. Prenat Diagn 2008; 28:83-88.
3. Hahn S, Chitty LS. Non-invasive prenatal diagnosis: current practice and future perspectives. Curr Opin Obstet Gynecol 2008;20:146-151.
4. Nicolaides KH. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 Weeks. Prenat Diagn 2011; 31: 7-15.
5. Kagan KO, Wright D, Baker A, Sahota D, Nicolaides KH. Screening for trisomy 21 by maternal age, fetal nuchal translucency thickness, free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-A. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 618-624.
6. Chitty LS, Hill M, White H, Wright D, Morris S. Non-invasive prenatal testing for aneuploidy: current status and future perspectives. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;52(3):267-275.
7. Goncé A, Borrell A, Meler E, Arigita M, Martínez JM, Botet F, et al. Prevalence and perinatal outcome of dichorionic and monochorionic twins with nuchal translucency above the 99th percentile and normal karyotype. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010; 35:14-18.
8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline No 8, Amniocentesis and Chorionic Villus Sampling. June 2010.
9. Grati FR, Barlocco A, Grimi B, Milani S, Frascoli G, Di Meco AM, et al. Chromosome abnormalities investigated by non-invasive prenatal testing account for approximately 50% of fetal unbalances associated with relevant clinical phenotypes. Am J Med Genet A. 2010; 152A:1434-1442.
10. Alfirevic Z. Who should be allowed to perform amniocentesis and chorionic villus sampling?Ultrasound Obstet Gynecol. 2009; 34:12-13.
11. Nyberg DA, McGahan JP, Pretorius DH, Pilu G, eds. Diagnostic Imaging of Fetal Anomalies. Lippincott Williams & Wilkins; 2018.
12. Flegel WA. Molecular genetics of RH and its clinical application. Transfus Clin Biol 2006;13:4-12.
13. Alfirevic Z, Sundberg K, Brigham S. Amniocentesis y toma de muestra de vellosidades coriónicas para el diagnóstico prenatal (Revisión Cochrane). Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2007.
14. Montalvo J y Díaz Recaséns J: Propuesta de cribado de cromosomopatías de la SESEGO. Documentos de Consenso SEGO. 2009.
15. Osakidetza. Gobierno Vasco: Programa de cribado prenatal de Síndrome de Down y otras anomalías cromosómicas. Información para los profesionales, marzo 2009.
16. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad: Documento marco sobre cribado poblacional. Ponencia de cribado poblacional de la Comisión de Salud Pública del Sistema Nacional de Salud. 2020.
17. R. Douglas Wilson, MD, FRCSC. Sylvie Langlois, MD, FRCPC. Jo-Ann Johnson MD, FRCSC. SOGC Genetics Committee. CCMG Prenatal Diagnosis Committee. Society of Obstetricians and Gynaecologists of CANADA. Committee opinion. Mid-Trimester Amniocentesis Fetal Loss Rate. No. 194, 2007.
18. A. Borrell. Unidad clínica de diagnóstico prenatal, Área de Medicina Fetal, Servei de medicina materno-fetal. Institut Clinic de Ginecología, Obstetricia y Neonatología, Hospital Clinic de Barcelona. Guía clínica. Procedimientos invasivos de diagnóstico prenatal, 2010.
19. Benn P, Chapman AR. Practical prenatal diagnosis. 2nd ed. Elsevier; 2019.
20. Wapner RJ, Dugoff L. Prenatal diagnosis: advances in screening and diagnostic testing. JAMA. 2018;320(6):557-558.