Diagnóstico y tratamiento de la diarrea crónica

 

AUTORES

1. Clara María Muñoz Villanova. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
2. Natalia Sacristán Ferrer. Médico Adjunto de Urgencias Hospitalarias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Andrea Barrado Ballestero. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
4. Pablo Sampietro Buil. Residente de Medicina Interna del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN

La diarrea crónica representa una manifestación común que es frecuentemente atendida en servicios sanitarios. Las numerosas etiologías y la posibilidad de ser abordada desde diferentes enfoques, ha hecho que no se hayan establecido estrategias óptimas para su evaluación clínica. Por ello la agrupación de ciertos síntomas, así como su duración y forma de presentación es lo que puede aproximar al diagnóstico correcto.

Los pacientes con diarrea crónica suelen necesitar varias pruebas diagnósticas, a pesar de ello, se admite que, con una buena historia clínica, se pueden descartar causas que podrían desencadenar el cuadro, como medicaciones, radioterapia o la dieta del paciente.

PALABRAS CLAVE

Diarrea, tratamiento, síndrome del colon irritable.

ABSTRACT

Chronic diarrhea represents a common manifestation that is frequently attended in medical services. The numerous etiologies and the possibility of being approached from different perspectives, means that optimal strategies for its clinical evaluation have not been established yet. Therefore, the correct grouping, of certain symptoms, as their duration and form of presentation, is what can approximate the correct diagnosis.

Patients with chronic diarrhea usually need several diagnostic tests, despite these, it is accepted that with a thorough patient history, many possible reasons that could be the cause of the medical condition can be discarded, such as medications, radiotherapy or the patient’s diet.

KEY WORDS

Diarrhea, therapeutics, irritable bowel syndrome.

DESARROLLO DEL TEMA

El concepto de diarrea crónica es interpretado por los pacientes de diferentes maneras y sin mucho consenso entre ellos, puede ser definida como una disminución de la consistencia de las heces, un aumento en su frecuencia, episodios de incontinencia… Por ello, su prevalencia tampoco está claramente definida, aunque se estima que se sitúa entre el 3% y el 7% de los adultos¹.

En la práctica clínica, la diarrea crónica consiste en cualquier variación significativa de las características de las deposiciones, respecto al hábito deposicional previo del paciente. Tanto en lo referente a un aumento del volumen o de la frecuencia, como a una disminución de su consistencia.

La consistencia es el resultado de la relación entre el agua fecal y la capacidad de retención de agua de los sólidos insolubles fecales. Como es difícil cuantificar la consistencia de las heces y estas son predominantemente agua, el peso fecal puede constituir una estimación indirecta razonable de la consistencia. En este sentido en la literatura americana, el peso de la diarrea se define en 200 g, de modo que un peso de heces de 24 h, mayor a 200 gramos es una definición objetiva de diarrea. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no quedan incluidos en esta definición hasta un 20% de los pacientes con diarrea líquida, que presentan un peso de heces inferior.

Por tanto, una definición más pragmática que incorporaría estos elementos sería la presencia de más de 3 deposiciones al día líquidas o blandas y/o un volumen de heces superior a 200 g/día de consistencia líquida/blanda con una duración mayor de 4 semanas².

DIAGNÓSTICO:

Existen numerosas clasificaciones de la diarrea, algunas clasifican su etiología en causas comunes e infrecuentes o en su fisiopatología, diferenciando la diarrea osmótica de la diarrea secretora.

La primera de ellas se produce por un aumento de la secreción de electrolitos, especialmente sodio y cloro, hacia la luz intestinal arrastrando consigo agua, debido a una alteración en el transporte de agua y de iones a través del epitelio del intestino. En la mayoría de los casos predomina una disminución de la absorción, pero a veces se observa un aumento inadecuado en la secreción de líquidos hacia la luz intestinal.

Por otra parte, la diarrea secretora se caracteriza por un aumento del componente no absorbible en el tubo digestivo debido a un inadecuado mecanismo de absorción de las sustancias nutritivas presentes en la luz intestinal. Como consecuencia, los líquidos tampoco se reabsorben, y permanecen en la luz intestinal, es decir, existe un desequilibrio entre la absorción y la secreción. Estos cuadros se localizan principalmente en síndromes de malabsorción, por ejemplo, la enfermedad celíaca o en trastornos pancreáticos, en los que la secreción de enzimas digestivas está alterada. Otra causa posible es la utilización de laxantes osmóticos o toxinas bacterianas.

No obstante, esta diferenciación posee escasa aplicabilidad clínica ya que una misma entidad es capaz de generar por múltiples mecanismos un cuadro de diarrea³.

Por ello, la tendencia se está adoptando en la mayoría de los tratados de gastroenterología, es el enfoque que diferencia las diarreas llamadas funcionales de las propiamente orgánicas. Esta distinción es importante para la selección de las pruebas diagnósticas en cada caso.

La piedra angular para orientar el diagnóstico debe ser la historia clínica, en ella debemos realizar una anamnesis rigurosa y sistematizada, incluyendo:

-Antecedentes personales: quirúrgicos, como podría ser una cirugía gastrointestinal o tratamientos previos como la radioterapia. También antecedentes médicos, enfermedades endocrinometabólicas y tratamiento actual, pues muchos fármacos pueden ser causas potencialmente de diarrea crónica, algunos de ellos son los antiarrítmicos, antiácidos, antisecretores, antihipertensivos, antiinflamatorios y antiartríticos…

En especial es interesante prestar atención a los pacientes hipertensos que toman Olmesartán, un inhibidor del receptor de la angiotensina II. La agencia de administración de Medicamentos y Alimentos (FDA), en 2012, alertó de que este fármaco podría producir como efecto secundario una enteropatía con hallazgos histológicos similares a los encontrados en la enfermedad celíaca, y que condiciona cuadros de diarrea severa y pérdida de peso tras meses o incluso años de comenzar con el tratamiento. A nivel intestinal provoca atrofia de las vellosidades intestinales, sin elevación serológica de IgA antitransglutaminasa, y sin respuesta a una dieta sin gluten.

También hay una serie de casos descritos que relacionan cuadros similares a episodios de colitis microscópica que cursa con diarrea acuosa, con la toma del antisecretor, Lansoprazol⁴.

-Frecuencia de las deposiciones: debe quedar claro el cambio deposicional respecto a su situación basal previa.

-Características de las heces: la escala de Bristol es un buen recurso que puede ayudar al paciente a una descripción más certera de ellas y a orientar el diagnóstico. Por ejemplo, unas heces pastosas, esteatorreicas indicarían un trastorno de malabsorción, una celiaquía, enfermedad de Whipple o un síndrome de maldigestión ^1,5.

-Tiempo de evolución: que debe ser mayor a 4 semanas para considerarse crónico. Si ha tenido un inicio gradual o ha sido más repentino.

-Modo de comienzo

-Curso de la diarrea: continuo o intermitente, su relación con la ingesta, el ayuno, el sueño, las situaciones emocionales…

-Síntomas asociados: la importancia de definir la causa orgánica o funcional ha hecho que se describen unos síntomas de alarma que orientan a pensar en enfermedad orgánica:

• Inicio de los síntomas a partir de los 50 años.
• Sangre en heces.
• Síntomas nocturnos.
• Pérdida de peso no intencionada, fiebre u otros síntomas sistémicos.
• Anomalías analíticas como anemia ferropénica, PCR elevada, o calprotectina fecal elevada.
• Historia familiar de cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal¹⁰.

 

-Factores epidemiológicos: Viajes recientes, profesión, preferencias sexuales del paciente¹.

Una vez recabada toda esta información se debe continuar con un examen físico que aporte datos sobre el estado de hidratación y de nutrición del paciente. La exploración del abdomen también puede aportar datos sobre cirugías pasadas, hepatoesplenomegalia y masas abdominales que no deben ser siempre interpretadas como neoplasias, sino que también sugieren una enfermedad de Crohn, tuberculosis intestinal o una enfermedad de Whipple.

De igual manera hay que prestarle especial atención al tacto rectal y a la continencia de esfínteres pues algunos pacientes con diarrea, en realidad solo padecen incontinencia.

Así mismo una evaluación inicial debe incluir una analítica de sangre que incorpore un hemograma completo, reactantes de fase aguda, función hepática, iones, colesterol, función tiroidea y serología celíaca. Así como un test de sangre oculta en heces, una calprotectina fecal y un coprocultivo en 3 muestras de heces¹.

En principio con los datos de la historia clínica, el examen físico, la analítica y los exámenes microbiológicos, la aproximación inicial debe estar clara para poder diferenciar entre funcional y orgánico.

El continuar el estudio con más pruebas debe hacerse de manera orientada, según las recomendaciones:

• Los estudios de imagen son útiles en pacientes con esteatorrea o diarrea inflamatoria. Definen anomalías anatómicas como fístulas, divertículos, estenosis y ayudan a delimitar el grado y la extensión de la inflamación.
• La colonoscopia con biopsias se utiliza para el diagnóstico de colitis microscópicas, neoplasias, y enfermedades inflamatorias intestinales. Existen estudios que recomiendan la colonoscopia desde el colon derecho al izquierdo con biopsias frente a la sigmoidoscopia, pues han concluido que la probabilidad de tener un hallazgo diagnóstico es mayor de esta manera.
• La gastroscopia, en la diarrea crónica su papel ha sido poco estudiado, siendo siempre relacionado con la enfermedad celíaca. En esta prueba pueden aparecer otros signos endoscópicos como lesiones punteadas blanquecinas en una linfangiectasia, úlceras en la enfermedad de Crohn e incluso ante el hallazgo de una mucosa normal, se deben tomar biopsias en un paciente con diarrea crónica⁶.

 

TRASTORNOS FUNCIONALES:

Su diagnóstico ha de ser de exclusión. Se caracterizan por signos o síntomas de dolor abdominal, distensión y/o alteración de los hábitos intestinales. En cuanto a la diarrea, esta categoría incluye, tanto al síndrome de intestino irritable, cuando el dolor acompaña a la diarrea, como a la diarrea propiamente funcional cuando no hay dolor abdominal.

Entre estos dos, el síndrome del intestino irritable (SII) sí que ha sido definido por los criterios ROMA IV, que posteriormente se desarrollan, mientras que la definición de diarrea funcional se caracteriza por cambios deposicionales sin dolor, algo mucho más amplio. Por ello, muchos pacientes con causas orgánicas como la colitis microscópica podrían cumplir con esta descripción, por lo que es importante remarcar los trastornos funcionales como diagnósticos de exclusión⁶.

Síndrome del intestino irritable (SII):

Definido por la presencia de dolor abdominal recurrente asociado a alteraciones del ritmo deposicional, ya sea estreñimiento o diarrea. La hinchazón y la distensión abdominal son frecuentes y en ocasiones muy molestas para los pacientes. Los síntomas, además, pueden agravarse con el estrés o con ciertos alimentos.

En primer lugar, es necesario exponer los criterios Roma IV para la definición de SII:

Presencia de dolor abdominal recurrente que debe estar presente al menos un día a la semana, asociado a dos o más de las siguientes características:

• Se asocia a la defecación.
• Está relacionado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones.
• Está relacionado con un cambio en la consistencia de las deposiciones.

 

Los criterios deben cumplirse durante los últimos tres meses y los síntomas, haber comenzado un mínimo de seis meses antes del diagnóstico.

Seguidamente y con intención de definir los diferentes subtipos de SII hay que conocer la escala de Bristol de la forma de las heces, previamente nombrada. Los subtipos son:

• SII con predominio de estreñimiento (SII-E): más de una cuarta parte (25%) de las deposiciones tienen heces con forma tipo 1 o 2 de Bristol, y menos de una cuarta parte, heces con forma 6 o 7.
• SII con predominio de diarrea (SII-D): más de una cuarta parte (25%) de las deposiciones tienen heces con forma tipo 6 o 7 de Bristol, y menos de una cuarta parte, heces con forma 1 o 2.
• SII con hábito intestinal mixto (SII-M): más de una cuarta parte (25%) de las deposiciones tienen heces con forma tipo 1 o 2 de Bristol y más de una cuarta parte, heces con forma 6 o 7.
• SII sin clasificar (SII-NC): pacientes con SII cuyos hábitos intestinales no pueden ser clasificados en ninguna de las 3 categorías anteriores^5,7.

 

Diarrea funcional (DiF)

La DiF es un trastorno funcional, se define como un síndrome continuo o recurrente caracterizado por el paso de heces sueltas (blandas) o acuosas sin dolor abdominal o malestar, que no se explica por anomalías estructurales o bioquímicas.

Su inicio debe haber ocurrido al menos 6 meses antes del diagnóstico y los síntomas deben estar presentes durante los últimos 3 meses. Estos pacientes no deben cumplir criterios de SII, aunque el dolor y/o la hinchazón abdominal pueden estar presentes, sin ser los predominantes.

Criterios diagnósticos:

• Presencia de heces sueltas o acuosas, en más del 25% de las deposiciones, sin que el dolor o la hinchazón abdominal molesta sean los síntomas predominantes.

 

Esto debe cumplirse según el lapso de tiempo previamente descrito. Se excluyen los pacientes que reúnen criterios de SII-D. En cuanto al tratamiento, pueden ensayarse la loperamida y la colestiramina. Los probióticos, antibióticos (tipo rifaximina) y los antagonistas tipo 5-HT3 pueden mejorar la diarrea, empíricamente, pero no han sido probados específicamente en estos pacientes⁷.

TRASTORNOS ORGÁNICOS:

Son condiciones que están asociadas a anormalidades fisiológicas, estructurales o bioquímicas. La probabilidad de ser encontrados es mayor en adultos que presentan los signos de alarma ya citados. Las principales entidades que encontramos en esta clasificación son:

Enfermedad intestinal inflamatoria: bajo este nombre agrupamos dos entidades.

• La enfermedad de Crohn, la cual cursa con diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso y fiebre, así como con abscesos, fístulas… etc. Los pacientes pueden llegar a tener estos síntomas varios años antes de que se llegue a su diagnóstico, el cual se alcanza por la suma de criterios clínicos, radiológicos, endoscópicos y anatomopatológicos igual que en el caso de la colitis ulcerosa.
• La colitis ulcerosa se presenta de manera más variable, es típica la historia de un episodio limitado de sangrado rectal seguido de síntomas digestivos más inespecíficos los meses siguientes. Menos del 10% se presentan con una enfermedad fulminante como el megacolon tóxico¹.

 

Colitis microscópica: el síntoma clave es la diarrea crónica acuosa sin productos patológicos que puede ser nocturna y llegar hasta más de 10 deposiciones diarias. En estos pacientes la colonoscopia macroscópicamente será normal o con una pared levemente más friable y edematosa, pero las biopsias, que deben obtenerse de todo el colon, demuestran la existencia de una colitis de predominio o bien linfocítica o bien colágena, se caracterizan por la existencia de un infiltrado linfocítico en la mucosa colónica (en la linfocítica) y/o de una placa de colágeno subepitelial engrosada (en la colágena) que dificultan la reabsorción del agua en el colon¹.

El tratamiento de elección en ambos casos son los esteroides de bajo peso sistémico (Budesonida). Encontrándose una mayor respuesta en la colitis linfocítica pues en ella no existe una pérdida de permeabilidad tan acusada como la que existe en la colitis colágena.

Síndrome de malabsorción: la manifestación clásica son las heces con grasa, pastosas, voluminosas y con mal olor. Sin embargo, esto no es muy común, la mayoría de los pacientes relatan síntomas gastrointestinales que en muchas ocasiones imitan cuadros como el síndrome de intestino irritable. En este apartado se encuentran numerosas etiologías como una enfermedad celíaca, intolerancia a la lactosa, pancreatitis crónica, sobrecremiento bacteriano… La historia clínica, las alteraciones analíticas, así como el test de glucosa y el test de la lactulosa para el sobrecrecimiento bacteriano, son la guía para su diagnóstico.

Infecciones crónicas: Infecciones del tipo C. difficile, Aeromonas, Pleosiomonas, Campylobacter, Giardia, Amebae, Cryptosporidium, enfermedad de Whipple y Cyclospora pueden estar asociadas a diarrea crónica. En pacientes inmunocomprometidos la infección por Microsporidium debe ser considerada¹.

TRATAMIENTO:

Cuando el diagnóstico está establecido, debemos seguir las recomendaciones que se proponen para cada entidad. Sin embargo, la terapia empírica, debe ser utilizada en ciertos pacientes cuando las comorbilidades limitan la evaluación diagnóstica o cuando el diagnóstico no está claro y cuando hablamos de diarrea crónica funcional.

Si se determina un sobrecrecimiento bacteriano, el uso de los antibióticos empíricos, en ciclos de 7 a 14 días utilizando las dosis mínimas eficaces, parecen generar cierta mejoría. El mejor candidato sería la rifaximina, es bien tolerado y ha demostrado su efectividad para el tratamiento del sobrecrecimiento. En caso de un sobrecrecimiento metanogénico intestinal, determinado por los test correspondientes, se han utilizado combinaciones de Neomicina dos veces al día junto a rifaximina tres veces al día, durante 2 semanas. Entre los antibióticos alternativos se hallan también otros como la amoxicilina-clavulánico, norfloxacino, cotrimoxazol, etc ⁸.

Respecto a la dieta, la restricción de la lactosa durante un tiempo a veces conlleva cierta mejoría.

La colestiramina, una resina de intercambio aniónico, secuestra los ácidos biliares y tiene su papel en la diarrea crónica. Diversos estudios indican que la malabsorción de ácidos biliares idiopática (MABI) de inicio en el adulto, es frecuente en pacientes con diarrea crónica acuosa de origen no aclarado. La frecuencia de esta es de alrededor de un 35%, con respuesta a la colestiramina y cese de la diarrea en alrededor del 72%⁹.

En cuanto al tratamiento de los trastornos funcionales es importante establecer una buena relación médico-enfermo, ser empático. Aunque aún es un campo en investigación, recomendar dietas bajas en gluten y en carbohidratos de cadena corta (Oligosacáridos fermentables, Disacáridos, Monosacáridos y Polioles) FODMAP puede ayudar. Éstas mediante cambios en la microbiota, disminuyen la sensibilidad visceral, la hinchazón y los gases, al igual que harían los probióticos lo que disminuiría la sintomatología. Otros tratamientos útiles son los espasmolíticos para el dolor abdominal o antidiarreicos como la loperamida⁸.

Terapia sintomática:

Está indicada cuando se ha llegado a un diagnóstico, pero el tratamiento no está disponible, o cuando el diagnóstico no se ha podido concluir por imposibilidad diagnóstica. Existen múltiples terapias que pueden ayudar a mejorar los síntomas.

Los llamados inhibidores de la motilidad intestinal, como los anticolinérgicos o los derivados de los opiáceos entre los que destacan la codeína, la loperamida y el difenoxilato. Cuyo inconveniente es que pueden provocar efectos secundarios en forma de náuseas, vómitos y, al actuar sobre el sistema nervioso central (SNC), analgesia y somnolencia. Afortunadamente, estos inhibidores se absorben muy poco, por lo que no ejercen acción central. La loperamida es la menos tóxica y tiene menor acción sobre el SNC, ya que no atraviesa la barrera hematoencefálica. Se considera el fármaco de elección en el tratamiento sintomático¹¹.

CONCLUSIONES

No existe un algoritmo simple que regule el manejo de la diarrea crónica. Por lo que con frecuencia, se requiere un enfoque reflexivo a la hora de abordar su clasificación, seguidamente en muchas ocasiones una batería de pruebas complementarias amplias continúa guiando la aproximación y finalmente en la práctica clínica son los ensayos de prueba y error los que permiten encontrar la terapia o la combinación de ellas, más efectiva para cada paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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