Diagnóstico y tratamiento de laringitis aguda en urgencias de pediatría.

AUTORES

1. Janina Figuerola Novell. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Hind Eddrhourhi Laadimat. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Marta Zamora Bagüés. Máster en Gerontología Social. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. José Damia Lozano. Enfermero Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Especialista en enfermería pediátrica.
5. Laura Berga Liarte. Especialista en Pediatría. Máster en Cuidados Intensivos Neonatales y Pediátricos para Enfermería. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Paula Alcalá Millán. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La laringitis aguda subglótica o crup es la causa de obstrucción aguda de la vía aérea superior más frecuente en la infancia. La principal causa es el virus parainfluenza tipo I, aunque también se puede producir por otras infecciones o etiología, aunque con frecuencia es una urgencia respiratoria, suele ser benigna. Fisiopatológicamente, la laringitis corresponde a una inflamación limitada a la vía aérea superior y mucosa laríngea, produciendo un estrechamiento en la región subglótica del aparato respiratorio. Se manifiesta con los siguientes signos y síntomas: tos perruna, afonía o disfonía, estridor inspiratorio y/o dificultad respiratoria. Puede ir precedido por un cuadro catarral, faringitis y fiebre. Habitualmente son cuadros leves, pero por su aparatosidad suelen ser motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias.

La evolución suele ser fluctuante, el llanto y la agitación empeoran los síntomas y la duración puede ser de varios días (en general se resuelven en 48 horas, en menos del 2% de los pacientes dura más de 5 noches).

PALABRAS CLAVE

Laringitis aguda, crups, urgencias pediatría, virus parainfluenza.

ABSTRACT

Acute subglottic laryngitis or croup is the most frequent cause of acute upper airway obstruction in childhood. The main cause is parainfluenza virus type I, although it can also be produced by other infections or etiology, although it is often a respiratory emergency, it is usually benign. Pathophysiologically, laryngitis corresponds to an inflammation limited to the upper airway and laryngeal mucosa, producing a narrowing in the subglottic region of the respiratory tract. It manifests with the following signs and symptoms: barking cough, aphonia or dysphonia, inspiratory stridor and/or respiratory distress. It may be preceded by catarrhal symptoms, pharyngitis and fever. They are usually mild, but due to their severity they are a frequent reason for consultation in the emergency department.

The evolution is usually fluctuating, crying and agitation worsen the symptoms and the duration can be of several days (in general they are resolved in 48 hours, in less than 2% of the patients it lasts more than 5 nights).

KEY WORDS

Acute laryngitis, croups, pediatric emergencies, parainfluenza virus.

INTRODUCCIÓN

El término laringitis aguda, también denominada crups, describe un síndrome clínico producido por la inflamación y obstrucción aguda de la laringe. La etiología es mayoritariamente vírica. Incide en niños de 6 meses a 3 años y se da sobre todo en las estaciones de otoño-invierno. La triada característica que encontramos en esta enfermedad es disfonía, tos perruna y estridor respiratorio, con o sin disnea. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y no suelen precisarse pruebas complementarias. Su tratamiento más útil son los fármacos corticoides, siendo eficaz una dosis única de dexametasona oral en la mayoría de los casos, independientemente de su gravedad. Habitualmente, se trata de un proceso benigno aunque existan múltiples consultas a urgencias.

OBJETIVOS

• Definir clínica y diagnóstico de la laringitis aguda.
• Conocer el tratamiento en urgencias.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos como Cuiden, google académico, Scielo y Medline. Las palabras claves en la búsqueda han sido, “laringitis aguda” “crups” “urgencias pediatría” “virus parainfluenza”, incluyendo los operadores booleanos “AND” y “OR” y palabras en inglés y español. El criterio de inclusión han sido artículos publicados los últimos 10 año, textos completos y gratuitos.

RESULTADOS

La laringitis aguda subglótica o crups es la causa más frecuente de obstrucción de vía aérea superior en la etapa infantil, llegando a afectar al 3-5% de los niños¹_. Incide, sobre todo, en las estaciones de otoño-invierno y principalmente en niños entre 6 meses y 3 años, con una incidencia considerable en el segundo año de vida, y una importante reducción a partir de los 6 años. Existen factores de riesgo a destacar como la historia familia, el tabaquismo paterno y el sexo, siendo más habitual en varones².

La etiología de la laringitis aguda subglótica es mayoritariamente vírica. Los agentes predominantes son el parainfluenza tipo 1 (75% de los casos), tipo 2, generalmente ocasiona cuadros más leves, y el tipo 3, existen pocos casos pero suelen ser más graves. Otros agentes a destacar son el VRS (virus sincitial respiratorio), el sarampión, en zonas donde sigue siendo prevalente y rinovirus, enterovirus y herpes simple son causas esporádicas^3,4. Excepcionalmente, puede ser causada por bacterias, como el Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.

La clínica en la laringitis aguda vírica suele ser de forma gradual, comenzando por rinorrea, tos leve y febrícula. Avanza en 12 a 48 horas, apareciendo la triada característica de disfonía, tos perruna y estridor, con o sin disnea y con o sin fiebre. La tos perruna es muy característica, tipo disfónica, seca, metálica y a modo de ladrido. Al inicio, solo aparece con nerviosismo o llanto pero al aumentar la gravedad se observa también en reposo⁵.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y el pilar de la valoración de la laringitis es establecer el grado de dificultad respiratoria, considerando los parámetros de: estridor, entrada de aire, retracción y saturación de oxígeno mediante el SCORE CLÍNICO de WESTLEY MODIFICADO POR MINTEGUI. Leve: 2 o menos; Moderada: 3-4; Grave: 5 o más.

Debe establecerse un diagnóstico diferencial, por su extrema gravedad y por todas las causas de obstrucción aguda de la vía aérea superior como la epiglotitis, traqueítis bacteriana, la laringitis espasmódica y en general cuando no responden al tratamiento habitual o está muy afectado el estado general del niño.

• Epiglotitis: Actualmente es poco común gracias a los programas de vacunación contra el Haemophilus influenzae Tipo B, pero hay niños que presentan síntomas de crups atípicos, con un inicio abrupto de la disfagia, babeo, ansiedad y fiebre, con palidez cutánea y afectación de la consciencia y sin tos perruna. Existe riesgo de progresión a una obstrucción completa de vía aérea y se requiere asegurar vía aérea e inicio rápido de antibioterapia de amplio espectro por vía endovenosa.
• Traqueítis bacteriana: Es una enfermedad grave que puede cursar con aparición brusca de estridor y dificultad respiratoria a consecuencia de la presencia de secreciones densas membranosas dentro de la tráquea. El niño presenta afectación del estado general, con fiebre alta y que no mejora con la administración de corticoides sistémicos o adrenalina nebulizada. El tratamiento se centra en una cuidadosa atención de la vía aérea, preparación para una posible intubación endotraqueal y con antibioterapia de amplio espectro por vía endovenosa.
• Laringitis espasmódica: Es una enfermedad recurrente que tiene manifestaciones parecidas a la laringitis viral. Suele ocurrir por la noche, de corta duración, de inicio y fin de los síntomas de forma brusca. No suele existir fiebre ni el pródromo de infección previa de vías respiratorias altas. Normalmente de buena evolución.
• Otras causas de obstrucción de vía aérea superior que podemos encontrar son⁶: la
• Infecciosas:

– Epiglotitis.

– Absceso retrofaríngeo o periamigdalino.

– Traqueítis bacteriana.

• Mecánicas:

– Aspiración de cuerpo extraño.

– Tumores: hemangiomas, linfangiomas, papiloma laríngeo.

– Compresión extrínseca.

– Postintubación traqueal.

– Traumatismo externo cerrado.

• Angioedema:

– Hereditario. Déficit del inhibidor de la C1-esterasa.

– Neurogénico.

– Anafilaxia. Alergia medicamentosa, alimentaria, por picadura de insectos etc.

• Neurológicas:

– Parálisis de cuerdas vocales.

• Causas congénitas:

– Laringotraqueomalacia.

– Estenosis subglótica congénita.

– Membranas laríngeas.

– Laringocele.

• Lesiones térmicas.
• Lesiones químicas:

– Inhalación de gases tóxicos.

– Ingestión de cáusticos.

– Aspiración repetida de jugo gástrico por reflujo gastroesofágico.

• Metabólicas:

– Laringoespasmo por tetania hipocalcémica.

Para iniciar el tratamiento en urgencias es importante garantizar la permeabilidad de la via aérea del niño, intentando que se encuentre tranquilo y para ello lo colocaremos en una posición cómoda acompañado de un familiar o acompañante, consiguiendo así no irritarlo y que la medicación sea más efectiva.

• MEDIDAS GENERALES:
• Saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria.
• Oxígeno, en caso de ser necesario.
• El aire seco y frío puede mejorar, aunque no hay evidencia científica actualmente.
• Perfusión endovenosa de mantenimiento en dificultad respiratoria severa o con importante afectación del estado general.
• No utilizar sedantes, la agitación nos ayuda a valorar la gravedad.
• DEXAMETASONA: Es el corticoide de elección por su alta efectividad, su bajo coste, de fácil administración con buena tolerancia y escasos efectos secundarios, con un inicio de efecto en 1-2 horas (máximo a las 6) y una duración de 36-72 horas.

Dosis: 0’15mg/kg en laringitis leves.

0’30mg/kg en laringitis moderadas.

0’60mg/kg en laringitis severas.

Puede administrarse dosis única a 0’6mg/kg en cualquier nivel de gravedad, manteniendo una dosis máxima de 10 mg.

Vía administración: la vía oral será la vía de elección si es posible, no existe una solución oral comercializada, se dispone de comprimidos (1mg) y ampollas inyectables, en casos que no toleren la vía oral por vómitos o no colaboración o en distrés respiratorio severo. En la mayoría de los hospitales está la opción de fórmulas magistrales preparadas en farmacias (1cc=1mg).

• BUDESONIDA NEBULIZADA: indicada cuando no hay tolerancia a la dexametasona por vía oral en laringitis leves ya que su eficacia es similar.

Dosis: dosis única de 2mg nebulizada con oxígeno a 5lpm. Puede asociarse a adrenalina nebulizada en casos de distrés severo. Su efecto es más corto y se debería seguir administrando en casa cada 8-12h.

• ADRENALINA NEBULIZADA: tiene un comienzo de acción rápido, con alivio de los síntomas a los 10 minutos de la administración, con efecto máximo a los 30 minutos y de duración de 2 horas. Está indicada en laringitis moderadas si no hay respuesta a la dexametasona, aunque se indica asociarla siempre y la única contraindicación relativa es en enfermedades que cursan con obstrucción del tracto de salida ventricular como la Tetralogía de Fallot.

Dosis: (L-adrenalina 1:1000) 0’5mg/kg hasta un máximo de 5 ml nebulizada a 4-6 litros. En casos de laringitis graves y que lo precisen pueden administrarse hasta dos dosis en intervalos de 30 minutos y posteriormente hasta cada 2 horas si no hay mejoría clínica.

• HELIOX: mezcla de gas inerte, no tóxico y de densidad muy baja y oxígeno al 20-30%, que circula por la vía aérea con menor resistencia que el oxígeno puro y disminuye el esfuerzo respiratorio. Se administra de forma continua y estaría indicado en los casos con respuesta parcial a la adrenalina o budesonida nebulizada o corticoides sistémicos⁷.

CONCLUSIONES

Podemos afirmar que la laringitis aguda, por su sintomatología, conlleva múltiples consultas a urgencias, aunque se trate de un proceso benigno y autolimitado. La mayoría de los casos son formas leves, no suelen precisar hospitalización, y se recuperan en unos días, gracias al tratamiento con dexametasona que acorta la duración del proceso y reduce sintomatología. De los ingresados, menos del 5% precisan intubación y la mortalidad es muy baja y alrededor del 15% de los casos tienen un carácter descendente con afectación bronquial añadida.

BIBLIOGRAFÍA

1. Callén Blecua M, Cortés Rico O. El pediatra de Atención Primaria y la laringitis aguda-crup. Documentos técnicos del Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap. 2010. Último acceso: 5 de mayo de 2017. Disponible en: http://www.respirar.org/index.php/ grupo-vias-respiratorias/protocolos.
2. Malmierca Sánchez F, Pellegrini Belinchón J. Patología infecciosa laringotraqueal. En: J. del Pozo et al. (eds.), Tratado de Pediatría Extrahospitalaria, 2ª ed. Tomo I. Majadahonda (Madrid): Ergon; 2011. p. 377-84.
3. Peltola V, Heikkinen T, Ruuskanen O. Clinical courses of croup caused by influenza and parainfluenza viruses. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 76.
4. Rihkanen H, Rönkkö E, Nieminen T, et al. Respiratory viruses in laryngeal croup of young children. J Pediatr. 2008; 152: 661.
5. Roosevelt GE. Obstrucción inflamatoria aguda de las vías superiores. En: Kliegman RM, et al., eds. Nelson. Tratado de Pediatría, vol. 2, 19ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013. p. 1503-7.
6. Batlles Garrido J. Laringitis agudas y otras causas de obstrucción laríngea aguda. En: Moro M, et al. (eds), Cruz, Tratado de Pediatría. 11ª ed. Tomo 2. Panamericana. Madrid; 2014. p. 1568-72.
7. Moraa I, Sturman N, McGuire T, van Driel ML. Heliox for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (12): CD006822.