Diagnóstico y tratamiento del VIH en el adulto mayor.

AUTORES

1. Víctor Daniel Narváez Montenegro. Enfermero. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Carolina Cossié Esteban. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
3. Alba de Marco Romera. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
4. Julia Clemente Marcuello. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Laura Bambó Pilarcés. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Alicia Martín Blasco. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

RESUMEN

El aumento de la esperanza de vida en personas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), debido a avances en el tratamiento antirretroviral (TAR), diagnóstico, prevención y métodos de cribado, les enfrentan a múltiples desafíos. Estos retos incluyen, además del control inmunovirológico, el manejo de efectos secundarios, coinfecciones oportunistas, deterioro funcional y cognitivo y comorbilidades crónicas.

PALABRAS CLAVE

VIH, SIDA, comorbilidades, envejecimiento, adulto mayor, mayor.

ABSTRACT

Increased life expectancy in people with human immunodeficiency virus (HIV), due to advances in antiretroviral therapy (ART), diagnosis, prevention and screening methods, confront them with multiple challenges. These challenges include, in addition to immunovirological control, the management of side effects, opportunistic co-infections, functional and cognitive impairment and chronic co-morbidities.

KEY WORDS

HIV, AIDS, comorbidities, ageing, older adult, elderly.

INTRODUCCIÓN

El VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) es un virus que ataca el sistema inmunológico y puede llevar al SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) si no se trata adecuadamente. En España, el VIH es un problema de salud pública importante. Según datos del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, se estima que alrededor de 150,000 personas viven con VIH en España, aunque muchas de ellas desconocen su estado serológico^1,2.

El diagnóstico precoz y el acceso a tratamientos antirretrovirales han mejorado significativamente la calidad de vida de las personas con VIH en España. Existen programas de prevención, detección y tratamiento del VIH en todo el país, así como campañas educativas para concienciar sobre la importancia de la prevención y el cuidado³.

El VIH no es solo una enfermedad que afecta a los jóvenes, también puede afectar a las personas mayores. A medida que la esperanza de vida de las personas con VIH ha aumentado gracias a los avances en el tratamiento antirretroviral, se ha observado un aumento en la prevalencia del VIH en personas mayores.

Las personas mayores con VIH pueden enfrentar desafíos únicos, como la presencia de comorbilidades relacionadas con la edad, el estigma y la falta de conciencia sobre el VIH en este grupo de población. Es importante adaptar los programas de prevención, detección y tratamiento del VIH para abordar las necesidades específicas de las personas mayores ^1,2,4.

Según un estudio realizado por Guaraldi et al.⁵, se observó que las personas mayores con VIH tenían una mayor prevalencia de enfermedades crónicas no relacionadas con el VIH, lo que destaca la importancia de un enfoque integral en su atención médica. Otro estudio realizado por Emlet et al. ⁶ encontró que las personas mayores con VIH experimentaban altos niveles de estigma y discriminación, lo que afectaba negativamente su calidad de vida y bienestar emocional.

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión es aportar una visión general y actualizada sobre el diagnóstico, las principales comorbilidades y el tratamiento del VIH en el adulto mayor.

METODOLOGÍA

Para ellos, se ha llevado a cabo una búsqueda en PUBMED, SCIELO, WEB OF SCIENCE y GOOGLE SCHOLAR, utilizando las palabras clave: “HIV”, “aged”, “AIDS”, “comorbilities”, “elderly”, “older adult”, “egeing”, “identificando estudios de interés, sin restricción por tipo de publicación, en idioma inglés o español.

RESULTADOS

DIAGNÓSTICO:

Aunque la tasa global de nuevos diagnósticos sigue una tendencia descendente estadísticamente significativa, en España, el número de personas mayores de 50 años recién diagnosticadas está en aumento. La edad es un indicador de progresión clínica de la infección, ya que hay estudios que relacionan el diagnóstico de VIH en este rango de edad con una esperanza de vida más corta y resistencia más baja a la enfermedad. Solo en 2020, se registraron 349 nuevos casos en este rango de edad. Considerando estas cifras, hay una serie de circunstancias que hay que tener en cuenta, como son el diagnóstico tardío y la enfermedad avanzada ⁷.

Se ha definido “diagnóstico tardío” (DT) como la presencia de una cifra de CD4 inferior a 350 células/microL en la primera determinación después del diagnóstico de la infección por VIH. Para el año 2019, en España, el porcentaje de nuevos diagnósticos que presenten circunstancia de DT es del 45,9%, siendo mayor en las mujeres y aumentando según se incrementa la edad ^8,9. El DT es responsable peores resultados de salud y mayores costes de atención médica. El tiempo transcurrido desde la infección se ha asociado categóricamente con una mayor mortalidad y un deterioro clínico más rápido^7,10.

Se establece como enfermedad avanzada (EA) a la presencia de una cifra de linfocitos CD4 inferior a 200 células/microL. El porcentaje en España fue del 25,1% e, igual que ocurre con el DT, también se relaciona con la edad y es más frecuente en los casos de transmisión heterosexual⁸.

Recientemente se ha publicado el Plan de prevención y control de la infección por VIH y las ITS 20021-2030 en España¹¹. Su segundo objetivo señala la importancia de promover un diagnóstico precoz que permita un mejor manejo clínico de los pacientes, iniciando el tratamiento antirretroviral (TAR) lo antes posible, igual que las pautas de quimioprofilaxis como prevención de infecciones oportunistas. Desde un punto de vista de salud pública, un rápido diagnóstico permite cortar las cadenas de transmisión y reducir el riesgo de complicaciones futuras. Los pacientes que conocen su diagnóstico transmiten el virus con menor frecuencia, en parte por el uso de métodos barrera, pero también porque presentan una carga viral indetectable al estar bajo tratamiento. Por ello, la transmisión del VIH es mayor a partir de sujetos infectados que desconocen su condición, con un riesgo estimado de 3,5 veces superior al de los pacientes conocedores de su infección¹².

Diversos artículos, tanto nacionales como internacionales, reportan una serie de barreras para el adecuado diagnóstico de las personas mayores con VIH. Encontramos factores asociados al sistema sanitario, como dificultad en el acceso a los servicios diagnósticos, falta de sugerencia de su proveedor de atención médica, conceptos erróneos sobre las personas mayores (menor riesgo subjetivo de contagio, inactividad sexual…), dificultad para abordar temas de salud sexual con personas mayores, falta de capacitación o de tiempo. Hay estudios que señalan una tasa de aceptación de la prueba mayor del 90% en todas las edades, aunque es significativamente menos probable que un médico les ofrezca una prueba a las personas mayores. También se han encontrado barreras asociadas al paciente como falsa percepción del VIH como una enfermedad de jóvenes, miedo a un resultado positivo o estigma social, falta de información, desesperanza por la falta de tratamiento o desconfianza en el gobierno^{10, 13,14}.

En 2014 el Ministerio de Sanidad de España editó una Guía de recomendaciones para el diagnóstico precoz del VIH en el ámbito sanitario (GRDP)¹⁵. En él se recomienda, independientemente de la edad del paciente, la realización de una serología a toda persona sexualmente activa que resida o proceda de regiones con elevada prevalencia de VIH, a todos los pacientes con exposiciones de riesgo y todo adulto con síntomas compatibles (condiciones indicadoras), priorizando el abordaje por parte del personal sanitario en el adulto mayor, aconsejando sobre salud sexual, evaluación de riesgos y educación sanitaria, promoviendo activamente la realización de una serología de rutina. Asimismo, en caso de diagnóstico, se recomienda incluir en la evaluación inicial y durante el seguimiento una anamnesis detallada y un examen físico completo, un estudio de contactos (previo consentimiento) y un análisis de laboratorio integral, con hemograma, bioquímica, serologías y pruebas específicas para el control inmunovirológico: determinación de linfocitos CD4+, CD8+, cociente CD4/CD8 y carga viral plasmática¹⁶.

COMORBILIDADES Y RED DE SÍNTOMAS:

En la población con VIH, se ha constatado el aumento de la prevalencia de comorbilidades no asociadas con la infección, propias de un envejecimiento prematuro. Excluyendo la coinfección por el virus de la hepatitis C, las comorbilidades más frecuentes son la enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, trastornos neurocognitivos y neoplasias no definitorias de sida. Diversos estudios han relacionado la presencia de una o más enfermedades crónicas en pacientes mayores con VIH, con un mayor riesgo de hospitalización y muerte. En los últimos años, se ha observado una tendencia descendente en la mortalidad por infección de VIH o SIDA, como diagnóstico principal, a costa de un incremento de la mortalidad por patologías crónicas no asociadas a la propia infección^17,18.

Un estudio italiano sobre comorbilidades entre personas con VIH ha destacado la relevancia de la multimorbilidad, definida por la OMS como la presencia de dos o más enfermedades crónicas diferentes al VIH, en una misma persona. En una cohorte de 1.087 pacientes con edad media de 47,9 años, han encontrado una prevalencia de multimorbilidad del 56,3%, siendo las comorbilidades más frecuentes la dislipemia, hipertensión y EPOC¹⁹.

El perfil de adulto mayor con VIH incluye un grupo heterogéneo de personas con distintos perfiles clínicos, por lo que es imprescindible determinar aquellos factores que se asocian con un mayor riesgo de multimorbilidad, dada su relevancia en el abordaje de esta enfermedad. Se ha encontrado una relación directa con: la duración de la viremia no controlada antes del inicio del tratamiento, edad de diagnóstico, tipo y duración del tratamiento antirretroviral, IMC, tabaquismo o consumo de drogas vía parenteral²⁰.

En España, una de las comorbilidades más prevalentes es la enfermedad cardiovascular. Se calcula que el 45% de los pacientes con VIH presentan un riesgo moderado/alto de enfermedad coronaria, mayor que la población general. Incluso en las Guías de la Sociedad Americana de Cardiología, se reconoce la infección por VIH como un factor potenciador del riesgo cardiovascular. Su abordaje incluye la estimación del riesgo individual de sufrir un evento cardiovascular, mediante escalas como la Framinghaam-REGICOR o la escala de la Sociedad Americana de Cardiología AHA/ACC ASCVD. Se debe incidir en estilos de vida saludables para los pacientes, en cuanto a dieta, ejercicio y tabaquismo. El riesgo de enfermedad cardiovascular es un factor importante a la hora de elegir o cambiar un TAR. Para elegir un tratamiento farmacológico adecuado, es importante tener en cuenta las interacciones medicamentosas, siendo la pitavastatina, el fármaco más seguro y eficaz en la mejoría del perfil lipídico de los pacientes en tratamiento con TAR²¹.

En cuanto a la comorbilidad renal en España, el 73,3% de los pacientes con VIH presentan un riesgo moderado-elevado de progresión a enfermedad renal crónica. Se recomienda medir, al inicio de la enfermedad y durante el seguimiento, la función renal mediante determinación de creatinina sérica, filtrado glomerular y CPC en orina. Además, hay que tener en cuenta la potencial nefrotoxicidad del TAR y cambiarlo en caso de ser necesario, especialmente el tenofovir (TDF)^{9, 21}.

La población mayor con infección por VIH es especialmente vulnerable al deterioro cognitivo y funcional. La prevalencia de depresión mayor en pacientes con VIH es del 36%, trastorno distímico del 26,5%, ansiedad del 15,8% y abuso de sustancias del 50.1%, frente a las cifras del 16,6%, 2,5%, 5,7% y 27,8%, respectivamente, de la población general. En la literatura, se ha asociado la ansiedad y la depresión con una mala adherencia al TAR. Por ello, se recomienda realizar evaluaciones periódicas de síntomas neuropsiquiátricos e identificar el consumo de sustancias tóxicas como alcohol o drogas. En el tratamiento farmacológico de la depresión se aconseja el uso de antidepresivos activadores, por su escasa interacción y buena tolerancia; mientras que para los trastornos de ansiedad, los inhibidores de la recaptación de serotonina, frente a las benzodiacepinas^{9, 21-23}.

También se ha relacionado la osteopenia/osteoporosis como una comorbilidad frecuente en adultos mayores con VIH. Battalora et al.²⁴, obtuvieron una prevalencia de osteopenia/osteoporosis del 40% en una muestra de 1006 participantes estadounidenses con VIH. Tratamientos antirretrovirales como el TDF o los inhibidores de la proteasa, el estado proinflamatorio propio del VIH o la reconstitución inmunitaria observada al inicio del TAR, se han asociado a la pérdida de densidad mineral ósea (DMO). Se aconseja determinar el riesgo de fractura mediante el FRAX en todos los pacientes infectados mayores de 40 años con algún factor de riesgo, determinaciones de densidad mineral ósea mediante DXA en pacientes con factores de riesgo o FRAX >5%, valorar el tipo de tratamiento antirretroviral (evitar o sustituir TDF y los IP en pacientes con riesgo de fratura), recomendar hábitos saludables en cuanto a dieta y ejercicio, suplementación con calcio y vitamina D en pacientes de riesgo al iniciar la terapia o mejorar los tratamientos para la osteoporosis, y un tratamiento farmacológico adecuado en caso de confirmarse el diagnóstico de osteoporosis (bifosfonatos: alendronato, zolendronato)^{9, 25}.

Diversos estudios han demostrado un mayor riesgo de cáncer relacionado con el VIH, debido fundamentalmente a la inmunosupresión (cánceres definitorios de SIDA) y frecuentes coinfecciones con virus oncogénicos o el hábito tabáquico (cánceres no definitorios de SIDA). El espectro ha cambiado, presentándose cada vez con mayor frecuencia los tumores no definitorios de SIDA. En un estudio de Estados Unidos del 2015, en el que se hizo un seguimiento de la incidencia de cáncer en personas con VIH, se pudo observar un exceso de neoplasias, muy superior al esperado, fundamentalmente de cáncer no asociado al SIDA. Se puede explicar por las mismas razones que el aumento de la incidencia de otras comorbilidades, ya que el éxito del TAR reduce los casos de SIDA y los efectos de la enfermedad crónica por VIH dan lugar a neoplasias que no se relacionan exclusivamente con la inmunosupresión. Los cánceres de pulmón y anal representaron el 27% del exceso total. Estos datos justifican el desarrollo de estrategias para la prevención y detección temprana de cáncer en los que se tenga en cuenta al VIH como factor de riesgo^21,26,27.

En cuanto a redes de síntomas relacionados con la duración de la seropositividad, Zheng et al.²⁸, han señalado los síntomas cognitivos, como los más graves y frecuentes reportados por los pacientes con un progreso de la enfermedad mayor de 10 años. Estos incluían la confusión, dificultad de concentración, lentitud de reacción, pérdida de memoria y dificultad de razonamiento. Hay autores que destacan la capacidad del VIH para atravesar la barrera hematoencefálica y afectar al cerebro, incluso en el contexto de carga viral indetectable, por lo que la afectación cognitiva podría estar asociada a la escala de replicación del virus a largo plazo. Tener en cuenta la red de síntomas de mayor prevalencia e impacto en la salud de las personas con VIH, es fundamental para asegurar un adecuado manejo de la enfermedad ^28,29.

TRATAMIENTO:

Según las últimas recomendaciones, se debe iniciar el TAR, preferiblemente en los primeros 14 días después del diagnóstico, en todos los pacientes con VIH-1, con independencia de la sintomatología y el número de linfocitos T CD4+. Esto es especialmente importante en los pacientes mayores con VIH, ya que una mayor edad en el diagnóstico se relaciona cono un aumento de la incidencia de presentaciones tardías y eventos de sida, cargas virales más altas y una peor respuesta inmunológica. Estos factores determinan un pronóstico más desfavorable a corto y medio plazo, por lo que es indispensable el inicio precoz del TAR^9,11.

Los adultos mayores con VIH suelen tener cifras más bajas de CD4+ al diagnóstico, por lo que presentan una peor respuesta inmunológica. De hecho, hay estudios que señalan que la probabilidad de aumentar al menos en 100 la cifra de linfocitos CD4+ tras el inicio del TAR, es un 30 % menor en los mayores de 50 años, con respecto a los menores de 25 años^11,30. Sin embargo, otros estudios relacionan a los adultos mayores con mejor adherencia al tratamiento antirretroviral, lo que se traduce en mejores tasas de supresión viral. Una de las principales causas reportadas por las que se relaciona al adulto mayor con mejor adherencia, es la experiencia en la toma de fármacos, que les permite mantener regímenes más complejos^30,31. Hay que tener en cuenta también que, en muchos estudios, se ha asociado el deterioro cognitivo con una mala adherencia al tratamiento, por lo que es indispensable monitorear la correcta toma de medicación por parte de estos pacientes²³.

En cuanto a la prescripción del TAR en adultos mayores, las recomendaciones son similares a la población general, aunque hay que tener en cuenta una serie de limitaciones como son las comorbilidades, más frecuentes en esta población, que podrían dar lugar a una disminución de la tolerancia a la toxicidad de determinados antirretrovirales. Asimismo, los tratamientos para esas enfermedades conllevan un mayor riesgo de interacción, por lo que hay que prestar especial atención al perfil clínico del paciente. También limita la escasez de estudios pivotales con muestras mayores de 50 años, así como la falta de consensos o recomendaciones, para optimizar el manejo del TAR en pacientes mayores con VIH⁹.

Teniendo en cuenta el Documento de consenso del grupo GESIDA y el plan nacional sobre el SIDA, se prioriza el inicio de TAR con los inhibidores de la integrasa (INI), bictegravir, dolutegravir y raltegravir, en combinación con los análogos de nucleósidos/tidos (ITIAN), FTC/TAF o ABC/3TC y siempre que sea posible coformulados. La única pauta doble recomendada es la combinación de DTG + 3TC. Las pautas basadas en no análogos de nucleósidos o inhibidores de la proteasa (ITINN o IP) no se consideran de uso preferente en la actualidad^9,16.

Como se ha mencionado anteriormente, contemplar las comorbilidades en la indicación de un TAR es indispensable. Una mayor edad se relaciona con una prevalencia más alta de enfermedad renal crónica y fracturas, por lo que hay que tener especial cuidado con el TDF. Los efectos secundarios del EFV también pueden ser más significativos en adultos mayores por lo que hay que evitar su uso. La comorbilidad cardiovascular es también muy prevalente en este grupo poblacional, por lo que se recomienda evitar el uso de ABC en pacientes con antecedentes de eventos vasculares o riesgo cardiovascular elevado⁹.

El estudio POINT en España, encontró una prevalencia del 71,6% de polifarmacia en una cohorte de pacientes mayores de 65 años con VIH ³². Estos resultados son consistentes con otros estudios en los que se ha visto una alta prevalencia de polifarmacia, entendida como el uso concurrente de seis principios activos incluyendo el TAR, además de mayor de complejidad farmacoterapéutica en pacientes mayores con VIH. Por ello, es necesario considerar también el concepto de prescripción inadecuada de fármacos (PIF), que incluye el desbalance entre mayor riesgo de sufrir efectos adversos frente al posible beneficio clínico, valorando la posibilidad de utilizar otras opciones terapéuticas, más seguras y/o eficaces. Es un concepto global, en el que se incluye la duración inadecuada de la prescripción, el uso de principios activos con mayor posibilidad de interacciones o la duplicidad terapéutica entre fármacos. Se han desarrollado varias herramientas para detectar la PIF, como los criterios de BEERS STOPP/STAR, que se han empezado a utilizar de forma incipientes en pacientes con infección por VIH^9,33.

En pacientes mayores con infección por el VIH se recomienda la revisión de toda la medicación prescrita de forma sistematizada y mediante una metodología secuencial y estructurada, al menos una vez al año o cada seis meses en caso de polifarmacia. Es prioritario identificar y establecer estrategias para reducir la complejidad farmacoterapéutica y la PIF, utilizando criterios estandarizados que nos permitan evitar en lo posible la polifarmacia⁹.

CONCLUSIONES

En conclusión, el VIH en personas mayores es un tema emergente que requiere una atención especializada y adaptada a las necesidades específicas de este grupo de población. Las personas mayores con VIH enfrentan desafíos únicos, como la presencia de comorbilidades relacionadas con la edad, el estigma y la falta de conciencia sobre el VIH en este grupo de población. Es crucial implementar programas de prevención, detección y tratamiento del VIH que abordan estas necesidades específicas y promuevan la calidad de vida y el bienestar emocional de las personas mayores con VIH.

Se necesita más investigación y concienciación para comprender mejor los desafíos que enfrentan las personas mayores con VIH y para desarrollar estrategias efectivas para abordar estos desafíos. Es fundamental trabajar en colaboración con profesionales de la salud, organizaciones comunitarias y gobiernos para garantizar que las personas mayores con VIH reciban la atención integral y el apoyo necesario para vivir una vida plena y saludable.

BIBLIOGRAFÍA

1. 1.Envejecimiento y salud [Internet]. [citado 31 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/ageing-and-health
2. Proporción de personas mayores de cierta edad por provincia (1488) [Internet]. INE. [citado 31 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.ine.es/jaxiT3/Datos.htm?t=1488#!tabs-grafico
3. La vejez y el VIH [Internet]. The Well Project. 2021 [citado 31 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.thewellproject.org/informacion_sobre_el_vih/mujeres-ninosas-y-familia/la-vejez-y-el-vih
4. Brañas F, Serra JA. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en el anciano. Revista Española de Geriatría y Gerontología [Internet]. mayo de 2009 [citado 20 de enero de 2022];44(3):149-54. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0211139X09000328
5. Guaraldi G, Zona S, Brothers TD, Carli F, Stentarelli C, Dolci G, et al. Aging with HIV vs. HIV seroconversion at older age: a diverse population with distinct comorbidity profiles. PLoS One. 2015;10(4):e0118531.Youssef E, Cooper V, Delpech V, Davies K, Wright J. Barriers and facilitators to HIV testing in people age 50 and above: a systematic review. Clin Med (Lond). diciembre de 2017;17(6):508-20.
6. Emlet CA, Brennan DJ, Brennenstuhl S, Rueda S, Hart TA, Rourke SB. Protective and risk factors associated with stigma in a population of older adults living with HIV in Ontario, Canada. AIDS Care. 2013;25(10):1330-9.VIH [Internet]. [citado 31 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Paginas/VIH.aspx
7. Documentos de consenso [Internet]. Grupo GEAM. [citado 1 de junio de 2022]. Disponible en: https://grupogeam.es/documentos-de-consenso/10.
8. Youssef E, Cooper V, Delpech V, Davies K, Wright J. Barriers and facilitators to HIV testing in people age 50 and above: a systematic review. Clin Med (Lond). diciembre de 2017;17(6):508-20.
9. PLAN DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN POR EL VIH Y LAS ITS 2021-2030 en España – Red Española de Ciudades Saludables (RECS) [Internet]. [citado 2 de junio de 2022]. Disponible en: https://recs.es/plan-de-prevencion-y-control-de-la-infeccion-por-el-vih-y-las-its-2021-2030-en-espana/
10. Cevallos García C, Verdejo Ortés J, Martínez Rodríguez S, Izarra Pérez C. Retraso diagnóstico y enfermedad avanzada en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en la Comunidad de Madrid (2007-2011). Revista Española de Salud Pública [Internet]. febrero de 2012 [citado 2 de junio de 2022];86(1):37-47. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1135-57272012000100004&lng=es&nrm=iso&tlng=es
11. Morán Arribas M, Rivero A, Fernández E, Poveda T, Caylá JA. Magnitud de la infección por VIH, poblaciones vulnerables y barreras de acceso a la atención sanitaria. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica [Internet]. 1 de septiembre de 2018 [citado 2 de junio de 2022];36:3-9. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213005X18302398
12. Bagchi AD, Davis T. Clinician Barriers and Facilitators to Routine HIV Testing: A Systematic Review of the Literature. J Int Assoc Provid AIDS Care. diciembre de 2020;19:2325958220936014.
13. Guía de recomendaciones para el diagnóstico precoz del VIH en el ámbito sanitario [Internet]. CPAGE. [citado 2 de junio de 2022]. Disponible en: https://cpage.mpr.gob.es/producto/guia-de-recomendaciones-para-el-diagnostico-precoz-del-vih-en-el-ambito-sanitario/
14. Guías clínicas – GeSIDA [Internet]. [citado 2 de junio de 2022]. Disponible en: https://gesida-seimc.org/category/guias-clinicas/
15. Brañas F, Azcoaga A, García Ontiveros M, Antela A. Cronicidad, envejecimiento y multimorbilidad. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica [Internet]. 1 de septiembre de 2018 [citado 2 de junio de 2022];36:15-8. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213005X18302416
16. Wade AN, Payne CF, Berkman L, Chang A, Gómez-Olivé FX, Kabudula C, et al. Multimorbidity and mortality in an older, rural black South African population cohort with high prevalence of HIV findings from the HAALSI Study. BMJ Open. 15 de septiembre de 2021;11(9):e047777.
17. Maggi P, Santoro CR, Nofri M, Ricci E, De Gennaro N, Bellacosa C, et al. Clusterization of co-morbidities and multi-morbidities among persons living with HIV: a cross-sectional study. BMC Infect Dis [Internet]. 25 de junio de 2019 [citado 2 de junio de 2022];19:555. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6593514/
18. Shiau S, Bender AA, O’Halloran JA, Sundermann E, Aggarwal J, Althoff KN, et al. The Current State of HIV and Aging: Findings Presented at the 10th International Workshop on HIV and Aging. AIDS Res Hum Retroviruses [Internet]. 1 de diciembre de 2020 [citado 31 de mayo de 2022];36(12):973-81. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7703090/
19. Gol-Montserrat J, Llano JE del, Amo J del, Campbell C, Navarro G, Segura F, et al. VIH en España 2017: políticas para una nueva gestión de la cronicidad más allá del control virológico. Revista Española de Salud Pública [Internet]. 2018 [citado 2 de junio de 2022];92. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1135-57272018000100305&lng=es&nrm=iso&tlng=es
20. Work Group for HIV and Aging Consensus Project. Summary report from the Human Immunodeficiency Virus and Aging Consensus Project: treatment strategies for clinicians managing older individuals with the human immunodeficiency virus. J Am Geriatr Soc. mayo de 2012;60(5):974-9.
21. Ripamonti E, Clerici M. Living With Chronic HIV Disease in the Antiretroviral Era: The Impact of Neurocognitive Impairment on Everyday Life Functions. Top Antivir Med. julio de 2021;29(3):386-96.
22. Battalora L, Buchacz K, Armon C, Overton ET, Hammer J, Patel P, et al. Low bone mineral density and risk of incident fracture in HIV-infected adults. Antivir Ther. 2016;21(1):45-54.
23. Negredo E, Warriner AH. Pharmacologic approaches to the prevention and management of low bone mineral density in HIV-infected patients. Curr Opin HIV AIDS. mayo de 2016;11(3):351-7.
24. Robbins HA, Pfeiffer RM, Shiels MS, Li J, Hall HI, Engels EA. Excess cancers among HIV-infected people in the United States. J Natl Cancer Inst. abril de 2015;107(4):dju503.
25. Goldlust SM, Henry DH. AIDS-defining cancers (ADC) and non-AIDS defining cancers (NADC) in HIV-infected individuals and degree of immunosuppression. JCO [Internet]. 20 de mayo de 2014 [citado 3 de junio de 2022];32(15_suppl):e22096-e22096. Disponible en: https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/jco.2014.32.15_suppl.e22096
26. Zhu Z, Wen H, Yang Z, Han S, Fu Y, Zhang L, et al. Evolving symptom networks in relation to HIV-positive duration among people living with HIV: A network analysis. International Journal of Infectious Diseases [Internet]. julio de 2021 [citado 20 de enero de 2022];108:503-9. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1201971221004884
27. Rahimy E, Li FY, Hagberg L, Fuchs D, Robertson K, Meyerhoff DJ, et al. Blood-Brain Barrier Disruption Is Initiated During Primary HIV Infection and Not Rapidly Altered by Antiretroviral Therapy. J Infect Dis. 1 de abril de 2017;215(7):1132-40.
28. Ghidei L, Simone MJ, Salow MJ, Zimmerman KM, Paquin AM, Skarf LM, et al. Aging, antiretrovirals, and adherence: a meta-analysis of adherence among older HIV-infected individuals. Drugs Aging. octubre de 2013;30(10):809-19.
29. Silverberg MJ, Leyden W, Horberg MA, DeLorenze GN, Klein D, Quesenberry CP. Older age and the response to and tolerability of antiretroviral therapy. Arch Intern Med. 9 de abril de 2007;167(7):684-91.
30. Gimeno-Gracia M. Prevalencia de polifarmacia y complejidad farmacoterapéutica en personas mayores con VIH en España. Estudio POINT. FARMACIA HOSPITALARIA [Internet]. 1 de julio de 2020 [citado 20 de enero de 2022];(04):127-34. Disponible en: https://doi.org/10.7399/fh.11367
31. Guías clínicas – GeSIDA [Internet]. [citado 2 de junio de 2022]. Disponible en: https://gesida-seimc.org/category/guias-clinicas/
32. Pons Raventos Ma E, Rebollo Rubio A, Jiménez Ternero JV. Fragilidad: ¿Cómo podemos detectarla? Enfermería Nefrológica [Internet]. junio de 2016 [citado 1 de junio de 2022];19(2):170-3. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S2254-28842016000200010&lng=es&nrm=iso&tlng=es
33. Jiménez Z, Sánchez-Conde M, Brañas F. La infección por VIH como causa de envejecimiento acelerado y fragilidad. Revista Española de Geriatría y Gerontología [Internet]. marzo de 2018 [citado 20 de enero de 2022];53(2):105-10. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0211139X17300999