Disfagia orofaríngea: a propósito de un caso clínico.

19 septiembre 2022

AUTORES

Pilar Baquerizo Sancho. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Ana Pascual Macaya. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Israel Pedraza García. Diplomado Universitario en Enfermería en la Universidad CEU Cardenal Herrera. Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud.
Berta Royo Caballero. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Daniela Blasco Alquezar. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Carlota Melero Quílez. Graduada en Enfermería en la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El concepto de disfagia hace referencia a la sensación subjetiva de dificultad para deglutir que sufren algunas personas. Es una afección poco conocida, sin embargo, es muy habitual su aparición sobre todo en edades avanzadas.

Se distinguen diversos tipos de disfagia desde el punto de vista topográfico y fisiológico. En cuanto a su etiología se puede decir que es diversa, produciéndose a partir de problemas obstructivos, procesos infecciosos, problemas neurológicos o causas iatrogénicas.

Actualmente existen varias herramientas que permiten el diagnóstico precoz de este proceso, traduciéndose así en una menor morbilidad y mortalidad entre la población de riesgo.

El personal de enfermería juega un papel fundamental tanto en la detección como en los cuidados de los pacientes con disfagia, por lo que en este artículo se presenta el caso clínico de un paciente adulto diagnosticado recientemente de disfagia orofaríngea con el cual se lleva a cabo un plan de cuidados de enfermería abarcando las diferentes esferas de la vida del sujeto.

PALABRAS CLAVE

Disfagia, trastorno, deglución, diagnóstico, orofaringe, alimentación, cuidado, enfermería.

ABSTRACT

The concept of dysphagia refers to the subjective sensation of difficulty swallowing that some people suffer. It is a little known condition, however, its appearance is very common, especially in advanced ages.

Different types of dysphagia are distinguished from the topographical and physiological point of view. Regarding its etiology, it can be said that it is diverse, occurring from obstructive problems, infectious processes, neurological problems or iatrogenic causes.

There are currently several tools that allow early diagnosis of this process, thus resulting in lower morbidity and mortality among the population at risk.

Nursing staff play a fundamental role both in the detection and in the care of patients with dysphagia, which is why this article presents the clinical case of an adult patient recently diagnosed with oropharyngeal dysphagia with a nursing care plan covering the different spheres of the subject’s life.

KEY WORDS

Dysphagia, disorder, swallowing, diagnosis, oropharynx, feeding, care, nursing.

INTRODUCCIÓN

La deglución normal es un proceso complejo neuromuscular de movimientos voluntarios en las primeras fases y de movimientos reflejos e involuntarios en las fases más avanzadas. En el proceso intervienen 26 músculos diferentes de la boca, faringe, laringe y esófago junto con la inervación del sistema nervioso central y del sistema nervioso periférico, con la finalidad de que la faringe lleve a cabo las funciones deglutorias, respiratoria y de fonación en milésimas de segundo ¹.

La deglución se lleva a cabo en cuatro fases, cualquiera de éstas puede sufrir alteraciones y originar disfagia, sobre todo en la población anciana¹.

El concepto de disfagia hace referencia a la sensación subjetiva de dificultad para deglutir los alimentos líquidos y/o sólidos desde la cavidad bucal hasta el estómago. Por sí sola la disfagia no constituye una enfermedad, sino un conjunto de síntomas que están presentes en muchas patologías.

Este trastorno puede dar lugar a una serie de consecuencias en la persona afectada como: desnutrición, aspiraciones, infecciones y neumonías entre otras. Estas complicaciones pueden prevenirse si se adapta la consistencia de los alimentos ingeridos a las necesidades del paciente. Por otro lado, la disfagia tiene consecuencias sociales, económicas y una significativa mortalidad^2,3,4.

Según el origen se puede clasificar en orofaríngea y esofágica desde el punto de vista topográfico. Son características propias de la disfagia orofaríngea la salivación excesiva, la lentitud en el inicio de la deglución, la regurgitación nasal, la tos al deglutir, las degluciones repetidas, la disfonía y disartria. Por su parte la disfagia esofágica suele presentar sensación de obstrucción retroesternal o epigástrica, dolor torácico, regurgitación tardía y puede asociarse a otros síntomas reumatológicos.

Desde el punto de vista fisiopatológico se clasifica en funcional o motora y mecánica u obstructiva.

La disfagia motora varía, puede presentarse tanto para sólidos como para líquidos. En este caso el tránsito de los alimentos podría facilitarse por medio de algunas maniobras. Sin embargo, la disfagia obstructiva es persistente, más frecuente con sólidos y la comida impactada lleva a regurgitación^2,4.

La etiología de este trastorno se basa en problemas obstructivos, procesos infecciosos, problemas neurológicos o causas iatrogénicas².

Es un trastorno que tiene una gran incidencia, sobre todo en la población anciana. Sin embargo, es poco conocida. En cuanto a la prevalencia en la población general es de un 6-9% y aumenta progresivamente con la edad, afectando a un 60% de los pacientes ancianos^2,4.

La utilización de programas de detección precoz, diagnóstico y tratamiento de la disfagia en pacientes con riesgo puede traducirse en una importante reducción de la morbimortalidad, así como en la disminución del número de complicaciones asociadas.

En la evaluación de la disfagia se utiliza habitualmente la anamnesis dirigida, que consiste en una serie de preguntas relacionadas con la clínica de este trastorno. Junto a la anamnesis, se utilizan otras herramientas más útiles y con mejores resultados, entre ellas encontramos el Método de Evaluación Clínica Volumen- Viscosidad.

Este test valora signos clínicos que se relacionan con alteraciones en la seguridad y en eficacia de la deglución.

Para valorar la eficacia se tienen en cuenta los siguientes signos: presencia de residuos faríngeos, residuo oral, deglución fraccionada y trastorno del sello labial.

En cuanto a la seguridad se valora: tos, desaturación de oxígeno y cambio en la voz.

Para la realización de esta valoración se utilizan jeringas de diferentes volúmenes (5, 10 y 20 ml) y tres viscosidades diferentes, néctar, líquido y agua, siguiendo este orden. La valoración se detendrá en el momento que aparezca alteración en la seguridad⁵.

Existe una adaptación de la MECV-V, la MECV-V-G, para paciente de alto riesgo con demencia grave, en la cual sólo se utilizan dos volúmenes y en vez de jeringa se realiza con dos tamaños de cuchara.

En ambos casos, el resultado del test se considerará positivo si el paciente, durante el desarrollo de la evaluación, presenta signos o alteraciones de seguridad o eficacia⁵.

Tras la valoración del paciente con disfagia la conducta más adecuada es favorecer al máximo la alimentación por vía oral, reservando la alimentación enteral por sondas para pacientes con disfagia severa e intratable. Para ello el equipo multidisciplinar encargado del manejo de la disfagia del paciente establece una serie de medidas terapéuticas con el propósito de minimizar el riesgo de aspiración. Algunas de las medidas mencionadas incluyen cambios posturales, cambios en la consistencia de la dieta y cambios en los volúmenes de los bolos alimenticios.

En los casos de pacientes con disfagia mecánica, los esfuerzos terapéuticos deben ir enfocados a corregir las causas de obstrucción faríngea⁴.

La enfermería juega un papel fundamental en el tratamiento de la disfagia ya que es el grupo de profesionales que más tiempo pasan con los pacientes².

JUSTIFICACIÓN

Como ya se ha mencionado en la introducción de este artículo, la enfermería juega un papel fundamental en la detección precoz y tratamiento de la disfagia. Además, es importante cada cierto tiempo la evaluación y revisión del propio proceso para la elaboración de nuevas dietas y adaptaciones acordes al nivel de disfagia que presente el paciente.

Como profesionales de enfermería también debemos tratar al paciente desde una visión biopsicosocial integral y hacer frente a todas las posibles dificultades que puedan surgir de este trastorno y del cambio de hábitos alimentarios asociados a él en la persona y cuidadores habituales.

A partir de un caso clínico desarrollaremos un plan de cuidados individualizados para el paciente, que pueda servir de ayuda para futuros casos similares.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 68 años que acude a la consulta acompañado de su hermana. Desde hace unos pocos meses refiere dificultad en el habla, que ha empeorado progresivamente en las últimas semanas, su hermana comenta que ha llegado al punto de no comprender bien lo que dice el sujeto en algunas ocasiones. También nos comenta que tiene dificultad para tragar determinados alimentos, aunque no saben precisar si esta situación ha sido de inicio brusco o insidioso.

Revisamos sus antecedentes y hayamos datos de un último ingreso hace menos de tres semanas por TEP y TVP EII, por lo que está en tratamiento anticoagulante. Además, presenta antecedentes de obesidad mórbida, HTA, cirugía bariátrica y meniscectomía.

Hábitos tóxicos: Exfumador desde hace 20 años.

Presenta disartria desde hace 6 meses. Hace un par de años comenzó a quitarse piezas dentarias y ahora sólo sigue teniendo alguna pieza aislada, pero en mal estado.

A su llegada a la consulta se encuentra orientado en tiempo y espacio, colaborador y tranquilo, sin embargo, al hablar con él se detecta pérdida de memoria, no recuerda en que hospital estuvo ingresado hace unas semanas. Su hermana nos comenta que no es un episodio aislado, que en casa no recuerda cosas que le dice o repite otras varias veces. Están esperando a que se le realice un TAC cerebral para el estudio de estos signos.

El paciente está jubilado y vive con su hermana desde hace unos años, ella es quien le ayuda con las ABVD y las tareas habituales de la casa. soltero y no tiene hijos. Además de la hermana que lo acompaña a urgencias tiene otra hermana y varios sobrinos que lo visitan de vez en cuando.

Se observa que anda a pasos cortos y nos comenta que, tras varios episodios de marcha inestable, sin caídas, recurrió a la ayuda de un bastón.

La semana pasada se le realizó la valoración de la disfagia orofaríngea mediante el método de exploración clínica volumen- viscosidad (MECV-V). Cuyo resultado final fue:

Alteración de la eficacia para volumen >10 cc, con presencia de residuo faríngeo.
Alteración de la seguridad para líquidos manifestada por tos postdeglución.
Viscosidad/ volumen más segura y eficaz para néctar bajo-medio.

Tras dicha evaluación fue cuando se derivó al paciente a nuestra consulta de enfermería para información y recomendaciones para el manejo de la disfagia.

Actualmente en tratamiento con: Omeprazol 20mg, hidroferol 0.266mg, benadon 300 mg, sintrom 4 mg, bisoprolol 5 mg, urotrol neo 4mg y mycostatin.

PLAN DE CUIDADOS:

El PAE es considerado una metodología propia de enfermería que permite estructurar la práctica de los cuidados de enfermería y consta de 5 fases: Valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación.

VALORACIÓN SEGÚN LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

La valoración inicial de la paciente se realiza según los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon proporcionando un método de detección de las posibles alteraciones que presenta la paciente.

PFS 1. Percepción- Manejo de la salud.

El paciente sigue adecuadamente el tratamiento prescrito por su médico habitual, aunque no se preocupa demasiado por las alteraciones de su estado de salud, su hermana es la que está muy pendiente de cualquier acontecimiento llamativo que pueda requerir de consulta médica.

No le da importancia a las alteraciones que está sufriendo relacionadas con la disfagia, disartria y afasia que padece actualmente.

Tiene completado el calendario de vacunación.

Presenta buena higiene corporal.

PFS 2. Nutricional- Metabólico.

Presenta sobrepeso con un IMC de 26, no sigue una dieta equilibrada. Su hermana es la que se encarga de las comidas y a pesar de intentar controlar las comidas que se hacen comunes, el paciente come habitualmente alimentos poco recomendables entre horas. Mantiene el apetito conservado.

Mal estado de las pocas piezas dentarias que tiene, esto dificulta las ingestas.

Disfagia orofaríngea. Deglución más segura y eficaz para viscosidad tipo néctar.

Buen aspecto de la piel.

PFS 3. Eliminación.

Sin alteración.

PFS 4. Actividad y Ejercicio.

El paciente es autónomo para realizar casi todas las actividades de la vida diaria, su hermana le ayuda en aquellas para las cuales tiene dificultad.

Apenas sale de casa a dar paseos y no realiza ninguna actividad física adaptada.

PFS 5. Sueño y Descanso.

No refiere insomnio ni ninguna otra alteración del sueño.

PFS 6. Cognitivo – Perceptivo.

El paciente se mantiene consciente, orientado y atento durante la entrevista. Pérdidas leves de memoria desde hace poco tiempo.

Dificultad para afrontar las situaciones relacionadas con la pérdida de salud, no le da la importancia que requiere cada situación.

PFS 7. Autopercepción- Autoconcepto.

« M. L´´ sigue adecuadamente las pautas de medicación para los diversos antecedentes ya comentados. Pero no aprecia cuando está sufriendo algún proceso que pueda significar una pérdida del estado completo de su salud y bienestar.

PFS 8. Rol – Relaciones.

El paciente apenas tiene relación con personas ajenas a la familia. Con el paso de los años ha ido perdiendo sus amistades.

Desde que se jubiló no queda con gente, que no sean sus hermanas.

PFS 9. Sexualidad y Reproducción.

No tiene pareja ni hijos.

PFS 10. Afrontamiento – Adaptación – Tolerancia al estrés.

El paciente no afronta adecuadamente los cuidados que requiere. Dificultad también para afrontar la gravedad de algunos de los diagnósticos que se le asocian.

PFS 11. Valores y Creencias.

Sin alteraciones.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Tras la valoración inicial del paciente se identifican varios patrones alterados para los cuales se seleccionan los diagnósticos más adecuados utilizando la taxonomía NANDA.

00048- Deterioro de la dentición.

Definición: Alteración de los patrones de desarrollo/ erupción de los dientes o de la integridad de cada uno de ellos.

Etiqueta diagnóstica: Deterioro de la dentición (00048) r/c hábitos de higiene oral inadecuados m/p pérdida de piezas dentales.

00103- Deterioro de la deglución.

Definición: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución con un déficit en la estructura o función oral, faríngea o esofágica.

Etiqueta diagnóstica: Deterioro de la deglución (00103) r/c anomalía de la cavidad orofaríngea m/p atragantamiento.

00276- Autogestión ineficaz de la salud.

Definición: Gestión insatisfactoria de los síntomas, tratamiento, consecuencias físicas, psíquicas y cambios en el estilo de vida inherentes a vivir con una afección crónica.

Etiqueta diagnóstica: Autogestión ineficaz de la salud (00276) r/c percepción no realista de la gravedad de la situación m/p falta de atención a los síntomas de enfermedad.

00039- Riesgo de aspiración.

Definición: Susceptible a la penetración de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos en el árbol traqueobronquial, que puede comprometer la salud. .

Etiqueta diagnóstica: Riesgo de aspiración (00039) r/c dificultad de la deglución.

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

00048- Deterioro de la dentición r/c hábitos de higiene oral inadecuados m/p pérdida de piezas dentales.

NOC: 1100 Salud oral.

Definición: Estado de la boca, dientes, encías y lengua.

Indicadores:

[110002] Limpieza de los dientes. Valor en la escala: 2 (sustancialmente comprometido).
[110003] Limpieza de las encías. Valor en la escala: 2 (Sustancialmente comprometido).

Objetivo: Ayudar al paciente a mejorar los hábitos de la higiene oral, teniendo información suficiente y trabajando la motivación. Entender la importancia de mantener un adecuado estado de las piezas dentarias que le quedan y de las encías para mejorar el estado general de la boca. Conseguir un valor 4 en la escala de los indicadores (levemente comprometido).

NIC: [1730] Restablecimiento de la salud bucal.

Determinar la frecuencia necesaria para el cuidado oral, animando al paciente o a su familia para participar en la programación o ayudar con el cuidado oral, según se precise.
Monitorizar el estado de la boca del paciente, incluidas las características de las anomalías.

[5606] Enseñanza: individual.

Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con el paciente.
Evaluar la consecución de los objetivos establecidos por parte del paciente.

00103- Deterioro de la deglución r/c anomalía de la cavidad orofaríngea m/p atragantamiento.

NOC: 1013 Estado de la deglución: fase faríngea.

Definición: Tránsito seguro de líquidos y /o sólidos desde la boca hacia el esófago.

Indicadores:

[101303] Atragantamiento. Valor en la escala: 2 (sustancialmente comprometido).
[101304] Número de degluciones apropiadas para la textura/ tamaño del bolo. Valor en la escala: 2 (Sustancialmente comprometido).

Objetivo: Lograr que el paciente adapte su dieta habitual a los alimentos más seguros para su disfagia según la viscosidad y el volumen. Conseguir un valor de 4 en la escala de los indicadores (levemente comprometido).

NIC: [3200] Precauciones para evitar la aspiración.

Evaluar la presencia de disfagia, según proceda.
Supervisar la comida o ayudar, según proceda.

[1860] Terapia de deglución.

Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el aprendizaje/ realización de las tareas de ingesta y deglución.
Enseñar a la familia/cuidador las necesidades nutricionales y las modificaciones dietéticas, en colaboración con un dietista.

00276- Autogestión ineficaz de la salud r/c percepción no realista de la gravedad de la situación m/p falta de atención a los síntomas de enfermedad.

NOC: 1300 Aceptación: Estado de salud.

Acciones personales para reconciliar los cambios significativos en las circunstancias de salud.

Indicadores:

[130008] Reconoce la realidad de la situación de salud. Valor en la escala: 1 (Nunca demostrado).
[130011]. Toma decisiones relacionadas con la salud. Valor en la escala: 2 (Raramente demostrado).

Objetivo: Fomentar el reconocimiento de la necesidad de acudir a la consulta médica cuando el paciente perciba que algo no va bien en relación con su estado de salud. Reconocer la importancia y repercusión que pueden tener determinados síntomas y sucesos en la vida del paciente. Aumentar la autonomía en la toma de decisiones acerca de su salud y no esperar a que se encargue de todo ello su hermana. Conseguir un valor 4 en la escala de los indicadores (Frecuentemente demostrado).

NIC: [5250] Apoyo en la toma de decisiones.

Ayudar al paciente a aclarar los valores y expectativas que pueden ayudar a tomar decisiones vitales fundamentales.

[4480] Facilitar la autorresponsabilidad.

Comentar con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud.
Brindar oportunidades para la autoevaluación y la autorreflexión.

00039- Riesgo de aspiración r/c dificultad de la deglución.

NOC: [1902] Control del riesgo.

Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.

Indicadores:

[190208] Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo. Valor en la escala: 2 (Raramente demostrado).
[190220]. Identifica los factores de riesgo. Valor en la escala: 2 (Raramente demostrado).

Objetivo: Lograr que el paciente identifique la viscosidad y volumen más adecuados para evitar el riesgo (riesgo de aspiración) derivados del problema de salud (disfagia), así como seguir las instrucciones dadas por el equipo multidisciplinar para mejorar el manejo de la disfagia. Conseguir un valor 4 en la escala de los indicadores (Frecuentemente demostrado).

NIC: [6610] Identificación de riesgos.

Determinar el cumplimiento de los tratamientos médicos y de enfermería.
Fijar objetivos mutuos, si procede.

[5520] Facilitar el aprendizaje.

Organizar la información de simple a compleja, conocida a desconocida o concreta a abstracta, según corresponda.
Utilizar modalidades de enseñanza múltiples que sean apropiadas.

EVALUACIÓN

Las actividades previamente mostradas se llevaron a cabo por parte del personal de enfermería.

A continuación, se presenta una tabla comparando la evaluación antes y después de aplicar el plan de cuidados, después de un tiempo de seguimiento del paciente. Véase tabla 1 en anexos.

CONCLUSIONES

Al volver a valorar las escalas de los indicadores comprobamos que se han cumplido la mayor parte de los objetivos propuestos en el plan de cuidados, el paciente ha hecho un serio esfuerzo por adaptar los alimentos a su dificultad de deglución, aunque sigue incumpliendo algunas de las recomendaciones que recibió en nuestra consulta. Ha modificado también su rutina diaria de higiene bucal, reconoce tener menos aftas bucales desde que se lava a diario los dientes y encías, esto le motiva a mantener dicha rutina.

El paciente ha seguido solicitando información acerca de la disfagia, así como para prevenir los riesgos de volver a sufrir un TEP, preocupándose un poco más por su salud, sin embargo, nos reconoce que el mérito de todo ello le corresponde a su hermana, que sigue siendo la que se preocupa por su estado de salud y lo empuja a interesarse por su propio bienestar, por lo que habría que seguir trabajando la independencia del paciente en este aspecto.

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