Disfunción sinusal, a propósito de un caso.

AUTORES

1. Alba Barberán Bernardos. Médico de Atención Primaria. CS Monreal del Campo. Teruel.
2. Lucía Álvarez Martínez. Médico de Atención Primaria. Consultorio el Herrumblar. Cuenca.
3. Rosalía Díaz Royo. Médico de Atención Primaria. CS Rebolería. Sector II. Zaragoza.
4. Laura Galino Serrano. Médico de Atención Primaria. CS Bujaraloz. Sector I. Zaragoza.
5. Irene Morales Hernández. FEA de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Marta García Castelblanque. FEA de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La disfunción sinusal es un espectro de trastornos en los que existe un problema para mantener el impulso del nodo sinusal. La etiología y, por tanto, la evolución y tratamientos son diversos. Se presenta el caso de una mujer que, a pesar de tratar una de las posibles causas desencadenantes, requirió tratamiento definitivo con marcapasos.

PALABRAS CLAVE

Síndrome del seno enfermo, marcapasos artificial, hiperpotasemia.

ABSTRACT

Sinus dysfunction is a spectrum of disorders in which there is a problem maintaining the impulse of the sinus node. The etiology and, therefore, the evolution and treatments are diverse. We present the case of a woman who, despite treating one of the possible triggering causes, required definitive treatment with a pacemaker.

KEY WORDS

Sick sinus syndrome, pacemaker, artificial, hyperkalemia.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 86 años, parcialmente dependiente para las ABVD, con antecedentes de HTA, dislipemia, epilepsia, glaucoma, bronquitis crónica, asma (portadora de oxigenoterapia domiciliaria y un episodio de encefalopatía hiperamonémica asociada a valproato. Intervenida de apendicectomía, desprendimiento de retina y cataratas. En tratamiento farmacológico con esomeprazol 40 mg 1-0-0, gabapentina 800mg 1-0-1, levetiracetam 1000 mg 1,5-0-1,5, furosemida 40mg 1-0,5-0, lorazepam 1mg 1-0-0, sertralina 50mg 1-0-0, metformina 850 mg 0-1-0, atorvastatina 10 mg 0-1-0, alopurinol 100 mg 0-1-0, telmisartán 40 mg 0-1-0, triflusal 300 mg 0-1-0, montelukast 10 mg 0-1-0, mirtazapina 30mg 0-0-1, trazodona 100 mg 0-0-1 y zolpidem si precisa.

Es valorada en el domicilio por el servicio de ambulancia medicalizada por cuadro de malestar general con mareo. La familia refiere, al tomar la tensión, cifras de frecuencia cardiaca bajas. A la llegada de la asistencia sanitaria, paciente sentada, con regular estado general. Refiere que desde hace unas horas presenta malestar general principalmente con la bipedestación y el ejercicio, negando clínica de dolor torácico, disnea y fiebre. La paciente presenta una tensión arterial normal, pero se detecta una frecuencia de unos 35 latidos por minuto. La auscultación cardiopulmonar es normal, sin soplos, y el resto de las constantes se mantienen sin alteraciones. El electrocardiograma muestra una imagen de bradicardia sinusal sin morfología de bloqueos. Se decide canalizar una vía venosa y administrar atropina 0,5 mg recuperando la paciente cifras normales de frecuencia cardiaca durante media hora por lo que se decide observación en domicilio y se indica citarse a la mañana siguiente con su médico de familia y consultar en urgencias hospitalarias en caso de recidiva.

Al día siguiente, se realiza interconsulta con cardiología que programa cita preferente en tres semanas. Sin embargo, al cabo de unos diez días, la paciente presenta episodio similar por el que consulta en urgencias hospitalarias. La paciente refiere ligera disnea autolimitada por la mañana, por lo demás sin clara clínica de insuficiencia cardiaca. En el ECG se detecta ritmo nodal a 42-50 latidos por minuto. Analíticamente destaca una creatinina de 2’52 y un potasio de 5’5, así como un NT-ProBNP de 3000. Se realiza ecocardioscopia que descarta cardiopatía estructural. Presenta buena función biventricular, IM ligera sin otras valvulopatías y vena cava inferior no dilatada. Con impresión diagnóstica de disfunción sinusal en contexto de hiperpotasemia, la paciente ingresa en cardiología para monitorización, tratamiento de la hiperpotasemia y, según evolución, valorar implante de marcapasos. Una vez en planta, ECG en planta sinusal a 62 latidos por minuto. Progresivamente se consigue normalizar las cifras de iones pero, al día siguiente, se detecta en telemetría un nuevo episodio de bradicardia sinusal con frecuencia de 38 por lo que se decide implante de marcapasos definitivo. Finalmente, se le da el alta sin incidencias.

DISCUSIÓN

La enfermedad del nodo sinusal, también llamada disfunción sinusal, es un trastorno en el que se produce una alteración en la formación y/o conducción del impulso eléctrico cardiaco y no es posible mantener la frecuencia cardiaca necesaria por parte del nodo sinusal¹.

En realidad, cuando hablamos de disfunción del nódulo sinusal, nos estamos refiriendo a un espectro de trastornos como bradicardia sinusal persistente, pausas sinusales, bloqueo senoauricular o síndrome de bradicardia-taquicardia².

La incidencia es más frecuente en personas añosas a partir de los 60-70 años siendo más raro en las primeras décadas de vida (generalmente tras cirugías cardiacas o en contexto de mutaciones genéticas). La prevalencia se estima en torno a 1:600 en pacientes mayores de 65 años y es la causa de la mitad de implantes de marcapasos¹.

En muchas ocasiones, los pacientes son asintomáticos. Los síntomas más frecuentes son aquellos derivados del bajo gasto como mareo, astenia, disnea de esfuerzo y síncope³. Estos pacientes tienen como complicaciones principales el tromboembolismo periférico y la enfermedad cerebro vascular lo que probablemente está relacionado con episodios asintomáticos y autolimitados de fibrilación auricular¹.

Las causas más frecuentes de este trastorno son, por un lado, los agentes farmacológicos (betabloqueantes, antagonistas del calcio) y, por otro, la fibrosis degenerativa idiopática del tejido conductivo. Otras causas son las alteraciones electrolíticas, hipotiroidismo o isquemia cardiaca².

El diagnóstico es en muchas ocasiones complejo por la naturaleza intermitente de la clínica. Por ello, hay que realizar una adecuada anamnesis y exploración y relacionar esto con los hallazgos del electrocardiograma. En ocasiones es necesario repetir varios estudios Holter para hallar la patología y realizar una ergometría⁴.

Respecto al tratamiento, depende en gran medida de la clínica del paciente y la etiología. Inicialmente, habrá que valorar las causas tratables como el uso de fármacos frenadores o las alteraciones iónicas. Puede pautarse tratamiento con antiarrítmicos en el caso de síndrome de taquicardia-bradicardia. El tratamiento definitivo en los ritmos lentos es la implantación de un marcapasos. En el caso de disfunción asintomática, generalmente no se requiere tratamiento pero es preciso programar revisiones periódicas⁵.

Finalmente, si atendemos al pronóstico de la enfermedad, vemos que dependerá en gran medida tanto de la etiología de la enfermedad como del estado basal del paciente por lo que es difícil determinar el pronóstico en términos generales⁵.

BIBLIOGRAFÍA

1. Férnandez-Obanza E, Blando-Vidal M. Guía clínica de enfermedad del nodo sinusal [Internet]. Vigo. 2021 [consultado 08 de agosto de 2023]. Disponible en https://shorturl.at/rBYZ3.
2. Vogler J, Breithardt G, Eckardt L. Bradiarritmias y bloqueos de la conducción. Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):656-667.
3. Campos Y, Ortiz A. Enfermedad del nodo sinoatrial. Reporte de un caso y revisión de la literatura. Boletín Médico de Postgrado 2023; 39(1): 91-95.
4. Boucourt-Águila O, Vázquez-Cedeño JL, Payrol-Pérez A, Fonte-Villalón R. Disfunción del nódulo sinusal. Rev Cub Med Int Emerg. 2012;11(4) 2606-2612.
5. Pérez-Férnandez I. Síndrome del nodo sinusal enfermo, a propósito de un caso. Ocronos. 2022;5(1):105.