Distocia de hombros: cómo actuar ante esta emergencia obstétrica.

1 diciembre 2022

AUTORES

Rocío Conde Lamelas. Matrona. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.
Laura Mora Roldán. Matrona. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.
Sara Ena Belloc. Matrona. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.
Raquel Santaliestra Elvira. Matrona. Centro de Salud Monzón. Huesca.
Andrea Echart Broto. Matrona. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.
Lidia Salas Gil. Matrona. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.

RESUMEN

La distocia de hombros es una emergencia obstétrica impredecible y complicada que requiere una inmediata y adecuada respuesta por parte del profesional que asiste el parto. Tiene una probabilidad del 0’5-1% de los partos vaginales aproximadamente.

Consiste fundamentalmente en un problema mecánico, donde los hombros se quedan por encima de la entrada pélvica en diámetro antero-posterior y para considerarla como una distocia de hombros sería necesario la realización de determinadas maniobras, tras la expulsión de la cabeza fetal, para resolver la situación.

Tiene un gran riesgo de morbilidad y mortalidad neonatal, así como de complicaciones maternas. Dentro de los factores de riesgo, la macrosomía es el más significativo.

Para la resolución de la distocia es importante que tanto matronas y ginecólogos sepan reconocer la situación lo antes posible, para así poder pedir ayuda y comenzar a realizar las maniobras necesarias.

Las maniobras para resolver una distocia de hombros se dividen en simples y complicadas y se recomienda que cada una de ellas no se prolongue más de 30 segundos, con la finalidad de minimizar el tiempo total de la asistencia y minimizar con ello las posibles complicaciones.

En casos muy concretos se podría optar por realizar una cesárea como medida preventiva.

Numerosas sociedades médicas internacionales recomiendan que los equipos de trabajo de parto lleven a cabo simulacros regulares de entrenamiento que incluyan la identificación y la resolución de una distocia de hombros.

PALABRAS CLAVE

Distocia de hombros, complicaciones neonatales, emergencia obstétrica, maniobras obstétricas.

ABSTRACT

Shoulder dystocia is an unpredictable and complicated obstetric emergency that requires an immediate and appropriate response by the attending professional. It has a probability of approximately 0.5-1% of vaginal deliveries.

It consists fundamentally of a mechanical problem, where the shoulders remain above the pelvic inlet in antero-posterior diameter and to consider it as a shoulder dystocia it would be necessary to perform certain maneuvers, after expulsion of the fetal head, to resolve the situation.

It has a high risk of neonatal morbidity and mortality, as well as maternal complications. Among the risk factors, macrosomia is the most significant.

For the resolution of dystocia, it is important that both midwives and gynecologists know how to recognize the situation as soon as possible, so that they can ask for help and begin to perform the necessary maneuvers.

The maneuvers to resolve shoulder dystocia are divided into simple and complicated and it is recommended that each maneuver should not take more than 30 seconds, in order to minimize the total time of assistance and thus minimize possible complications.

In very specific cases, a cesarean section may be performed as a preventive measure.

Numerous international medical societies recommend that labor teams conduct regular training drills that include the identification and resolution of shoulder dystocia.

KEY WORDS

Shoulders dystocia, neonatal complications, obstetrical emergency, obstetrical maneuvers.

INTRODUCCIÓN

La distocia de hombros (DH) es una emergencia obstétrica impredecible y complicada que aparece cuando durante un parto vaginal se requieren maniobras adicionales para completar el nacimiento del feto porque la tracción normal resulta insuficiente para la liberación de los hombros y requiere una inmediata y adecuada respuesta por parte del profesional que asiste el parto^1,5. Tiene una probabilidad del 0’5-1% de los partos vaginales aproximadamente. Aunque este porcentaje depende del tamaño del feto; dicha probabilidad es de aproximadamente el 1% para los fetos con un peso de <4 kg, 5% para fetos de 4 a 4,5 kg y alrededor del 10% para fetos que pesan >4,5 kg². Consiste fundamentalmente en un problema mecánico, donde los hombros se quedan por encima de la entrada pélvica en diámetro anteroposterior³.

Unos autores consideran que la distocia de hombros se produce cuando es necesaria la realización de maniobras, tras la expulsión de la cabeza fetal, para resolver la situación. Otros, consideran que se produce cuando pasan más de 60 segundos en salir los hombros tras la salida de la cabeza fetal⁴.

Si el profesional que asiste el parto tracciona excesivamente la cabeza del bebé antes que los hombros realicen la rotación interna, pueden provocar una distocia yatrogénica haciendo que éstos se queden impactados sobre la sínfisis del pubis^3,6.

El signo capital de la DH aparece cuando después de la expulsión de la cabeza fetal, ésta retrocede y se aplica firmemente contra el perineo, intentando regresar hacia donde proviene (signo de la tortuga). Si se tracciona, se provocaría una elongación del plexo braquial de los nervios raquídeos cervicales, que podría tener como consecuencia la parálisis obstétrica del brazo superior (parálisis de Erb-Duchenne) o del brazo inferior (parálisis de Klumpke)⁷.

Tiene un gran riesgo de morbilidad y mortalidad neonatal, así como de complicaciones maternas².

La distocia de hombros generalmente se atribuye a la impactación del hombro anterior contra la sínfisis púbica materna después de la expulsión de la cabeza fetal; con menos frecuencia, es causada por la impactación del hombro posterior contra el promontorio del sacro⁴.

Dentro de los factores de riesgo, la macrosomía es el más significativo. Aunque existen otros factores relacionados como por ejemplo la diabetes materna, antecedentes de distocia de hombro, estenosis pélvica, excesiva ganancia de peso materna u obesidad materna, parto vaginal asistido con ventosa o fórceps, segunda etapa del parto prolongada y >42 semanas de embarazo entre otros². Sin embargo, no existen criterios para prevenir o poder predecir con exactitud una distocia de hombros⁴.

Aunque la incidencia de la distocia de hombros aumenta con el aumento del peso fetal y diabetes materna, un estudio de embarazos con dicha complicación encontró que la mitad de los recién nacidos pesaba menos de 4,000 g y que solo el 20% de las pacientes tenían diabetes⁴.

La distocia de hombros se asocia con un gran número de complicaciones para el feto tales como: paresia del plexo braquial (sobre todo si se realiza tracción brusca de la cabeza antes de la rotación interna de los hombros), asfixia perinatal, encefalopatía hipóxico-isquémica, fractura de húmero, fractura clavicular y mortalidad perinatal³.

Las lesiones transitorias del plexo braquial pueden ocurrir hasta en el 20% de los partos complicados por distocia de hombros; la mayoría se resuelve sin discapacidad permanente, aunque aproximadamente el 10% pueden acabar en una lesión neurológica permanente⁴.

Además, dentro de las complicaciones maternas, podemos encontrar con más frecuencia las lesiones de tejidos blandos con un aumento en la tasa de desgarros de tercer y cuarto grado²; así como un aumento de la hemorragia postparto⁴.

Una vez resuelta la distocia se debería de esperar al menos 1 minuto para cortar el cordón umbilical para así permitir que la sangre placentaria regrese al RN³.

OBJETIVOS

Dar a conocer la importancia de una distocia de hombros como emergencia obstétrica y conocer las distintas maniobras que existen para resolverla.
Concienciar a los profesionales de la importancia de tener una buena formación para poder afrontar esta situación con la mayor destreza posible.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una búsqueda bibliográfica en bases de datos científicas sanitarias como PubMed, Biblioteca Cochrane Plus, Medline y Dialnet.

Se limitó la búsqueda a las publicaciones de 10 o menos años de antigüedad y se seleccionaron, de todos los encontrados, 7 artículos ya que eran los que mejor describían y resolvían el tema a tratar.

RESULTADOS

En estos casos están contraindicados los pujos maternos, la presión sobre el fondo uterino (Maniobra de Kristeller) y la tracción de la cabeza fetal porque esto agravaría la situación.

Es recomendable explicar la situación a la madre para mantenerla informada y para que así pueda colaborar. También se ha de colocar la camilla plana, sin almohadas en la espalda y con la pelvis lo más libre posible, atravesando el límite inferior de la camilla. Si fuera necesario habría que vaciar la vejiga⁷.

Lo primero, en este tipo de emergencias, es pedir ayuda al resto de profesionales del área de partos (obstetras, anestesista, neonatólogo, matronas…) antes de comenzar con ninguna de las maniobras que se detallan a continuación.

Las maniobras para resolver una distocia de hombros se dividen en simples y complicadas y se recomienda que cada maniobra no se prolongue más de 30 segundos, ya que la finalidad de estas técnicas son liberar los hombros y permitir su salida en el menor tiempo posible desde la expulsión de la cabeza fetal².

El tiempo límite que precede al aumento de lesión por asfixia es de 5 minutos y esto hace que sea necesario que el trabajo en equipo sea lo más eficaz y organizado posible⁶.

MANIOBRAS DE PRIMER NIVEL:

Mc Roberts: Es la primera que se ha de realizar, es una maniobra muy sencilla pero muy efectiva. Se trata de una hiperflexión de las piernas de la gestante, estando en posición de litotomía, donde las rodillas quedarían a la altura del abdomen. Esta posición reduce la lordosis lumbar y bascula la base del sacro hacia delante y hacia abajo (nutación), al tiempo que rechaza el cóccix hacia arriba y hacia atrás. Durante esta maniobra, se produce un ascenso de la sínfisis que tiende a deslizarse sobre el hombro anterior. La rotación anterior de la sínfisis puede liberar el hombro anterior impactado sin manipular al feto^2,7.

Presión suprapúbica (Rubin I): Se suele realizar conjuntamente con Mc Robert. Se trata de una presión con la palma de la mano o con el puño hacia abajo y hacia el lado contrario del dorso fetal (hacia la cara fetal), para tratar de desplazar el hombro anterior, provocando una aducción de los hombros y así disminuir el diámetro biacromial. Lo que facilita la rotación del hombro fuera del hueso púbico y su penetración al interior de la pelvis^4,7.

La combinación de ambas maniobras resuelve entre el 24 y 62% de las distocias².

Episiotomía: Para poder realizar alguna de las maniobras es aconsejable realizar una episiotomía previa, para tener un mejor acceso². No siempre será necesario, dependerá del espacio que exista y de la maniobra que se realice⁴.

Maniobra de Gaskin: Se trata de colocar a la gestante en posición de cuadrupedia (manos-rodillas) y así liberar el sacro y ampliar el espacio pélvico, se realiza una suave tracción del hombro anterior o posterior facilitando su salida. Esta maniobra es sencilla y tiene una gran tasa de éxito, pero se dificulta cuando la gestante tiene la epidural y/o su movilidad es reducida. Alternativamente, existe la posición de «inicio de sprint», donde el miembro inferior homolateral a la espalda fetal será flexionado y desplazado anteriormente a la pelvis materna, mientras que la otra pierna permanece extendida posteriormente⁶.

MANIOBRAS DE SEGUNDO NIVEL

Maniobra de Jacquemier: Consiste en liberar primero el hombro posterior y luego el anterior. Se realiza colocando la mano en el hombro posterior, se busca el codo y se flexiona hacia el tórax fetal, se agarra el antebrazo y la mano y se sacan de la vagina, pasando por delante del tórax fetal, promoviendo la rotación anterior del tronco fetal y posteriormente la liberación del antebrazo posterior, el brazo y el hombro a través del espacio anterior de la pelvis materna⁶.

Tracción de la axila posterior: Consiste en liberar primero el hombro posterior. Se coloca el dedo índice y pulgar alrededor del hombro posterior y se empuja de la axila con el dedo medio para liberar así el hombro posterior. La salida del brazo posterior lleva a una reducción de 2 a 3 cm en el diámetro biacromial, transformándolo en un diámetro axilo-acromial de 10-11 cm, permitiendo la resolución de la distocia de hombros. Es una alternativa eficaz a la maniobra de Jacquemier⁶.

Maniobra de Rubin II: La mano del que realiza la maniobra debe estar en el lado correspondiente a la espalda fetal; debe introducirse a través del hueco sacro homolateral a la espalda fetal, desplazarse hacia arriba y colocarse detrás del hombro anterior impactado para favorecer su aducción. El objetivo es desplazar el hombro al diámetro oblicuo de la pelvis que tiene dimensiones más amplias⁶.

Maniobra de Woods: Se suele realizar después de la de Rubin II y muchas veces se realizan combinadas. Se trata de realizar una presión sobre la clavícula delantera del hombro posterior y se gira 180º y así se libera el hombro anterior. Si se combinase con la maniobra de Rubin se presionaría sobre ambos hombros para así poder girar mejor al bebé.

MANIOBRAS DE TERCER NIVEL (Recursos extremos):

Cleidoclasia: Consiste en la fractura deliberada de la clavícula, presionando la clavícula del hombro anterior contra el pubis. Tiene como finalidad reducir el diámetro biacromial para posibilitar el desprendimiento de los hombros. Aunque se considera un procedimiento mutilante, parece ser que no suele causar daño permanente y que resulta menos traumático para el feto que el traumatismo del plexo braquial, aunque en ocasiones su práctica resulte imposible de efectuar⁷.

Maniobra de Zavanelli: Se realiza cuando ninguna de las maniobras conservadoras fue efectiva. Se trata de, tras administrar previamente un relajante uterino, volver a introducir la cabeza fetal en posición occipital y flexionada. Tras ello, se realizaría una cesárea inmediatamente. Se recomienda tener monitorizada la frecuencia cardiaca fetal². Puede asociarse a complicaciones graves como rotura uterina y laceraciones del segmento inferior. En cuanto a la tolerancia por parte del feto, si éste no ha padecido un periodo prolongado de hipoxia antes de la maniobra, la experiencia es adecuadamente tolerada⁷.

Sinsifisiotomía: Se realizaría como última opción. Consiste en la división quirúrgica de la fibrosidad del cartílago de la sínfisis púbica para aumentar los diámetros pélvicos. Es una maniobra que se ha de evitar por las grandes complicaciones que existen para la madre, como la lesión uretral, vesical y vaginal. Estas lesiones podrían desencadenar con el tiempo en incontinencia urinaria, dolor pélvico crónico y pelvis inestable².

No hay datos que corroboren que una secuencia de maniobras en particular sea mejor que otra para resolver una DH, por lo tanto, dependerá del profesional que lo asista y de su destreza para elegir un orden determinado⁷.

Según la bibliografía, realizar una cesárea podría prevenir una distocia de hombros; pero ésta se habría de proponer en casos muy concretos, como, por ejemplo: Fetos con un peso de más de 4’5kg asociado con diabetes materna; fetos con un peso de más de 5kg aunque no se asocie con diabetes materna; antecedentes de distocia de hombros con complicaciones severas maternas y neonatales y en fetos macrosómicos con una mala progresión de la segunda etapa del parto² Aunque no existen criterios unificados para este tipo de intervención.

Algunas recomendaciones generales para la práctica son las siguientes:

Realizar simulacros de entrenamiento en equipo que incluya la identificación de la situación de emergencia de una distocia de hombros para mejorar el rendimiento.
Avisar al resto del equipo de guardia que hay una distocia de hombros cuando ocurre.
Considerar la extracción del hombro posterior si la maniobra de Mc Roberts y la presión suprapúbica no tienen éxito⁴.
No cortar el cordón umbilical hasta que no se resuelva la distocia⁶.
Documentar con precisión el intervalo de tiempo que pasa desde la salida de la cabeza fetal y el resto del cuerpo, así como las maniobras realizadas en cada distocia⁴. Anexo1.

Una revisión retrospectiva reveló que la combinación de la maniobra de McRoberts, presión suprapúbica y la extracción posterior del hombro dieron como resultado un éxito de parto en cuatro minutos en el 95% de los casos⁴.

CONCLUSIONES

Tras exponer todo lo consultado en la bibliografía sobre el tema, queda constancia que la distocia de hombros es una situación de emergencia en la cual, si no se actúa adecuadamente, se podrían agravar las complicaciones que ya lleva implícita esta situación.

Existen una serie de maniobras para poder llegar a resolverla, aunque no hay consenso del orden secuencial a la hora de aplicarlas. Ya que depende, en gran medida de las características de la gestante (gran obesidad, epidural, movilidad) y también de la destreza de cada profesional, para optar por realizar una u otra maniobra.

Lo que es indiscutible, en la mayoría de los artículos consultados, es que los profesionales deberían de tener una formación periódica basada en simulacros para que cada uno de ellos fuese capaz de afrontar esta emergencia de la mejor manera posible. Ya que se trata de una situación en la que no deben precipitarse en realizar cualquier maniobra sin tener la seguridad de estar haciéndolo correctamente porque ello implicaría consecuencias aún más desfavorables, tanto maternas como fetales. Pero por otra parte también es conveniente actuar lo más rápido posible ya que las consecuencias negativas, sobre todo las neonatales, aumentan conforme aumenta el intervalo de tiempo desde que se desprende la cabeza fetal hasta que lo hacen los hombros y con ellos el resto del cuerpo.

Según la bibliografía consultada en España no existen protocolos de formación, tal y como los recomiendan la mayoría de sociedades médicas internacionales. Esto sería interesante que cambiase en un futuro y se llegasen a implantar con el objetivo de mejorar la asistencia a dicha emergencia y capacitar a los profesionales a poder afrontar la situación con la mayor seguridad y eficacia posible y así poder evitar o disminuir las graves complicaciones tanto maternas como neonatales que esta emergencia puede conllevar.

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