AUTORES
- Isaac Valero Mateo. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Sandra Alcalá Berjillos. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova.
- Lucía Díaz Navarro. Graduado en Enfermería. Hospital Militar.
- Raquel Lázaro Alegre. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Mireia Olivan Pujol. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
- Noelia Plou Marco. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
Presentación de un caso clínico de un paciente varón de 24 años el cual acude al servicio de Urgencias presentando herida abierta en extremidad superior, acompañado de su hermano quien ha presenciado el accidente.
Tras su paso por triaje y posterior box de vitales, es explorado por el servicio de Traumatología quien, con el equipo de Anestesia de guardia, programan intervención quirúrgica de urgencia.
Se expone el caso clínico realizando la valoración de enfermería acorde a Virginia Henderson y sus 14 necesidades, un plan de cuidados determinado por los diagnósticos de enfermería de la taxonomía NANDA, NIC Y NOC.
PALABRAS CLAVE
Herida, enfermería, traumatología, taxonomía, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
Presentation of a Clinical Case where a 24 years old man is admitted to the Emergency Department with an opened bound in the upper limb, the patient is accompanied by his brother who has witnessed the event. Following the journey through triage and vital box He is assessed by the Traumatology and Anaesthetic team who organize an urgent surgical intervention. This clinical case is exposed according to Virginia Henderson’s 14 basic needs in order to develop a specific care plan regarding the NANDA, NIC and NOC taxonomy.
KEY WORDS
Wound, nursing, traumatology, taxonomies, NANDA, NIC, NOC.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 24 años de edad admitido en Urgencias con herida abierta en mano derecha cubierta con un trapo. El accidente se ha producido en el garaje de la propiedad de sus padres según informa el acompañante el cual es el hermano del paciente y ha presenciado el evento. El paciente está consciente y orientado con signos de dolor y gran nerviosismo.
Tras ser valorado por cirugía traumatológica de guardia, se extraen pruebas cruzadas y se activa el protocolo para intervención quirúrgica de carácter urgente.
DATOS CLÍNICOS:
-Talla: 169 cm.
-Peso: 58 kg.
-I.M.C.: 20.31kg/cm2.
-Alergias: Látex.
-Antecedentes clínicos: Dolores articulares.
-Antecedentes familiares: Padres con hipertensión.
-Procedimientos quirúrgicos previos: I.Q ligamento cruzado anterior y menisco rodilla derecha.
-Tratamiento habitual: Celecoxib.
-Tensión arterial: 106/68 mmHg.
-Frecuencia cardiaca: 97 ppm.
-Frecuencia respiratoria: 22 rpm.
-Temperatura: 36,6 ºC.
-Hábitos tóxicos: Fumador de 12 cigarrillos/día. Bebedor de alcohol ocasional.
-Grupo sanguíneo: B –.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
1.RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN:
Respiración: 22 respiraciones por minuto.
Saturación Oxígeno: 98%.
Secreciones: No.
Pulso: 97 pulsaciones por minuto.
TA: 106 /66 mmHg.
Edemas: No.
Varices: No.
Trombosis: No.
Hemorragias: SI, en mano afectada.
2.ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:
Peso: 58 kg.
Talla: 169 cm.
Hábitos dietéticos: Equilibrados.
Obesidad: No.
Desnutrición: No.
Alimentos no tolerados: Ninguno.
Masticación: Normal.
Deglución: Buena.
Hidratación: Equilibrada.
Autonomía para alimentarse: Se verá levemente alterada moderadamente durante la convalecencia.
Deberá permanecer en ayunas para I.Q.
3.ELIMINACIÓN:
Presenta un patrón de eliminación urinaria y fecal normal, algo sudoroso sin vómitos.
4.MOVIMIENTO:
Autónomo para ABVD. No presenta dificultades de movimiento y deambulación, dado que refiere encontrarse un poco mareado es trasladado a realizar pruebas complementarias ( Rx) tumbado en camilla.
5.SUEÑO Y DESCANSO:
Sin alteraciones. Suele dormir una media de 7 – 9 horas diarias.
6.HIGIENE:
El aspecto es algo descuidado, con fuerte olor corporal. Manos y uñas cubiertas de grasa posiblemente relacionadas con actividades derivadas de la automoción.
7.TERMORREGULACIÓN:
Termorregulación normal con adaptación normal a los cambios.
8.VESTIRSE DESNUDARSE:
Autónomo para ABVD, no obstante, alterada por episodio actual.
9.SEGURIDAD:
El paciente se encuentra consciente y orientado los primeros instantes algo nervioso y mareado por lo que se decide transferir de la silla a la camilla y aplicar medidas de seguridad (barandillas).
10.COMUNICACIÓN:
En el momento de la llegada a urgencias presenta ligeros problemas para transmitir cómo se ha realizado la herida, derivados del dolor y nerviosismo. Es su hermano quien colabora para contar lo sucedido.
11. ACTIVIDADES LÚDICAS:
Vida social activa.
12. NECESIDAD ESPIRITUAL:
Definido como católico, pero no practicante.
13. SENTIDO A SU VIDA:
A pesar de estar en el paro, se mantiene ocupado y parece optimista en cuanto a encontrar trabajo pronto.
14.APRENDIZAJE:
No presenta problemas:
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. TAXONOMÍA NANDA (NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION), NOC, NIC1,2,3
NANDA (00132) DOLOR r/c: Agentes lesivos físicos.
NOC (1605) Control del dolor.
Indicador: Refiere síntomas al profesional sanitario.
NIC (221001) Administración de analgésicos.
Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
NIC (2380) Manejo de la medicación.
Actividades:
Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimento del régimen de medicación prescrito.
NIC (0940) Cuidados de movilización.
Actividades:
Instruir acerca del cuidado del dispositivo de sujeción.
NANDA (00042) RIESGO DE RESPUESTA ALÉRGICA AL LÁTEX r/c: Historia de reacciones al látex.
NOC (0705) Respuesta alérgica localizada.
Indicador: Sensibilidad.
NOC (1805) Conocimiento de conducta sanitaria. Grado de comprensión transmitida sobre los procedimientos requeridos dentro de un régimen terapéutico.
NIC (6610) Identificación de riesgos.
Revisar el historial médico y los documentos del pasado para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.
Identificar las alergias conocidas y la reacción habitual.
NIC (6570) Precauciones en la alergia al látex.
Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos y de cuidados.
Animar al paciente a que lleve puesta una etiqueta de alerta médica, si procede.
Notificar a los cuidadores y a los suministradores de asistencia sanitaria las alergias conocidas.
NANDA (00004) RIESGO DE INFECCIÓN r/c: Traumatismo, Procedimientos invasivos y Alteración de las defensas primarias.
NOC (1103) Curación de la herida por primera intención.
Indicadores:
Contusión circundante.
Aproximación de los bordes de la herida.
NIC (3440) Cuidados en el sitio de incisión.
Técnicas adecuadas de higiene, protección personal y lavado de manos.
Limpiar la zona afectada con una solución salina a presión.
Limpiar con jabón antibacteriano.
Atender el lugar de incisión, según sea necesario.
Observar signos de flebitis/extravasación (catéter venoso periférico).
NIC (3660) Cuidado de las heridas.
Aplicar un vendaje oclusivo.
Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
Proporcionar cuidados en el sitio de incisión.
NIC (3590) Vigilancia de la piel.
Inspeccionar el estado del sitio de incisión.
NIC 6550 Protección contra las infecciones.
Enseñar al paciente a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe informar de ellos al cuidador.
Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha.
NOC (0702) Estado inmune.
Indicador: Vacunaciones actuales.
NIC (6530) Manejo de la inmunización/vacunación.
Determinar el estado de inmunización en cada visita realizada en un centro de atención sanitaria.
Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno.
NANDA (00155) RIESGO DE CAÍDAS r/c enfermedad aguda.
NOC (1909) Conducta de prevención de caídas.
Indicadores: uso correcto de dispositivo de ayudas.
NIC (6486) Manejo ambiental: seguridad.
Actividades:
Utilizar dispositivos de seguridad (barandillas de la camilla).
NIC (6680) Monitorización de signos vitales.
Actividades:
Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.
BIBLIOGRAFÍA
- NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021.
- Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019.
- Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.
