Distonía focal de la mano

AUTORES

1. Ester Ibort Torres. Graduada en fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
2. Jara Pisa Mañas. Diplomada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
3. Isabel Fernández Sasal. Fisioterapeuta.
4. Fernando Bandrés Latorre. Fisioterapeuta Consulta Privada Barbastro, Huesca.
5. Silvia Lombart Conesa. Graduada en Fisioterapia. Hospital San Juan Grande, Jerez de la Frontera.
6. Patricia Fumanal Lacoma. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario San Jorge, Huesca.

RESUMEN

La distonía es uno de los trastornos de movimiento más frecuentes detrás del parkinson y el temblor esencial. Consiste en contracciones involuntarias mantenidas o intermitentes que dan lugar a posturas y/o movimientos anómalos. La distonía focal del músico es una de las más comunes. Se produce una alteración en la coordinación de los movimientos y un déficit en el control motor al tocar un instrumento. El tratamiento de fisioterapia para la distonía incluye diferentes técnicas que pueden ayudar a mejorar los síntomas.

PALABRAS CLAVE

Distonía focal, mano, músico.

ABSTRACT

Dystonia is one of the most common movement disorders behind Parkinson’s and essential tremor. It consists of sustained or intermittent involuntary contractions that give rise to abnormal postures and/or movements. Focal musician’s dystonia is one of the most frequent. There is an alteration in the coordination of movements and a deficit in motor control when playing an instrument. Physiotherapy treatment for dystonia includes different techniques that can help improve symptoms.

KEY WORDS

Dystonia focal, hand, musician.

DESARROLLO DEL TEMA

La distonía es uno de los trastornos de movimientos más frecuentes detrás del parkinson y el temblor esencial. Consiste en contracciones involuntarias mantenidas o intermitentes que dan lugar a posturas y/o movimientos anómalos. Suele iniciarse al realizar una actividad voluntaria¹. Muchas veces la actividad se inicia con normalidad y después van apareciendo las alteraciones motoras con contracturas de los músculos que ejecutan el movimiento. En algunos casos es imposible realizar la acción deseada aunque esos músculos puedan realizar otras acciones con normalidad².

Ésta puede ser focal (una parte específica del cuerpo), segmentaria (2 zonas musculares vecina), multifocal (2 o más partes del cuerpo), hemidistonía (un hemicuerpo se ve afectado) o generalizada^2,3.

Las dístonías focales más frecuentes se dan en la región cervical, en la mano o en el pie³. Son características en la época adulta aunque a veces también se dan en la infancia. Si comienzan en edad infantil hay más riesgo de que se afecten más músculos y se generalicen. Suelen comenzar a partir de los 30 años generalmente sin causa aparente, se pueden deber a traumatismos en el caso de las distonías cervicales. Es poco frecuente que este tipo de distonía se deba al consumo de fármacos².

Este trastorno conlleva a una reducción de la calidad de vida, disminución en la participación de actividades de la vida diaria (AVD) y en el ámbito laboral. Se ha observado que los síntomas motores están relacionados con la falta de confianza en uno mismo, depresión, fatiga e insomnio³.

Una de las distonías focales más comunes se da en los músicos, aunque la prevalencia es solo del 0’2 al 0’5%. Los músicos que más suelen padecerlas son los guitarristas, pianistas y los que tocan instrumentos de viento de madera. Se produce por una alteración en la coordinación de los movimientos y un déficit en el control motor al tocar un instrumento. Está relacionado con el uso excesivo y prolongado de los dedos de la mano. Se ha observado que hay una perturbación de la percepción sensorial junto con una reorganización de la corteza cerebral inapropiada⁴.

Fisiopatología:

Aunque se desconocen los mecanismos exactos se han descubierto algunos como la disminución de inhibición neuronal, desregulación en la integración sensoriomotora y cambios en la plasticidad¹.

Clásicamente se ha pensado que el origen de las distonías estaba en los ganglios basales y en el cerebelo. Sin embargo en el estudio de Bianchi et al⁵ han visto que hay diferencias en la actividad de las cortezas parietales y premotoras entre individuos sanos e individuos con distonía. Con el entrenamiento exhaustivo pueden darse desadaptaciones en la plasticidad cerebral. Los músicos vieron que había problemas de conexión entre la corteza somatosensorial primaria, el lóbulo parietal y el córtex motor que son las zonas que se encargan de procesar la información para ejecutar de forma coordinada los movimientos. Además también vieron cambios en la sustancia blanca y gris de los músicos.

Sintomatología:

Los síntomas se inician en los músicos de repente. Al principio notan torpeza al tocar el instrumento con espasmos involuntarios o sensación de calambre que a veces se asocia con un ritmo elevado de ensayo. El inicio a veces se puede confundir con fatiga. A veces se producen movimientos en flexión o extensión repentinos en los dedos. Puede agudizarse cuando se producen acciones rápidas, de fuerza o de mucha precisión. Se pierde la coordinación con disminución del control motor fino. Suele afectar más del tercer al quinto dedo de la mano⁴.

El dolor y la incomodidad son frecuentes en los pacientes con distonía focal de la mano. Parece ser que estos pacientes presentan una elevada sensación de dolor subjetivo. Además se ha visto que presentan un mayor grado de sensibilidad en ambos lados del cuerpo que podría tener origen en el SNC¹.

En ocasiones los síntomas mejoran después de un sueño reparador pero no se mantiene en el tiempo².

Diagnóstico:

El diagnóstico en la distonía es difícil. Actualmente no existe una batería de pruebas diagnósticas que puedan confirmar este diagnóstico. Las pruebas de laboratorio y de imagen suelen ser normales. Solo si se sospecha de causa genética se realizan pruebas de estudio genético. Se debe estudiar si los síntomas pueden estar producidos por la toma de algún medicamento o tóxico. Además debe llevarse a cabo un diagnóstico diferencial junto con enfermedades neurodegenerativas, parkinson, temblor esencial, tics…^6,7.

Tratamiento:

Tratamiento de fisioterapia:

Los objetivos de tratamiento del tratamiento de rehabilitación suelen ir encaminados a mejorar el control motor y la percepción de sensibilidad. No hay un tratamiento único de elección sino que existen diferentes estrategias.

En la revisión de Chiaramonte⁴ se recogen diferentes terapias que pueden ayudar a la mejora de la distonía:

• Terapia conductual para mejorar la organización de la corteza somatosensorial.
• Terapia inducida por restricción para reorganizar las conexiones neuronales.
• Inmovilización de los dedos junto con ejercicios para controlar la contracción simultánea de músculos agonistas y antagonistas.
• Kinesiotaping parece tener algún efecto en el alivio del dolor.
• Propiocepción mediante vibración para favorecer la organización somatosensorial y la conciencia.
• Estimulación sensorial para reeducar las capacidades temporal y espacial.
• Control motor y postural para evitar posturas distónicas.
• Estimulación transcraneal continua para estimular la corteza cerebral. Puede ayudar a potenciar el efecto de la rehabilitación.

Tratamiento médico:

La medicación anticolinérgica solo produjo mejoras en un 33% de los pacientes.

Tras 5 mg de Δ9-tetrahidrocannabinol se vieron mejoras en el control motor⁴.

La toxina botulínica se ha usado habitualmente para tratar de disminuir la magnitud de las contracciones y los calambres. Sin embargo en ocasiones las inyecciones de toxina botulínica pueden causar debilidad y /o déficits en el control fino de la mano, lo que puede agravar la tarea del músico⁴.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pérez-de-Heredia-Torres M, García-Bravo C, Huertas-Hoyas E, Martínez-Piédrola MR, Serrada-Tejeda S, Martínez-Castrillo JC. Sensitivity and pain in focal dystonia of the hand. Neurol (English Ed. 2022;37(9):711-6.

2. González V, González A, Martín J. Guía de buena práctica clínica en trastornos del movimiento. 2005. 157 p.

3. Prudente CN, Zetterberg L, Bring A, Bradnam L, Kimberley TJ. Systematic Review of Rehabilitation in Focal Dystonias: Classification and Recommendations. Mov Disord Clin Pract. 2018;5(3):237-45.

4. Chiaramonte R VM. Rehabilitación de la distonía focal de mano en músicos: una revisión sistemática de los estudios. Rev Neurol. 2021;72(08):269-82.

5. Bianchi S, Fuertinger S, Huddleston H, Frucht SJ, Simonyan K. Functional and structural neural bases of task specificity in isolated focal dystonia. Mov Disord. 2019;34(4):555-63.

6. Centen LM, van Egmond ME, Tijssen M a. J. New developments in diagnostics and treatment of adult-onset focal dystonia. Curr Opin Neurol. 2023;Publish Ah.

7. Poston KL, Stephen CD. The Dystonias. Vol. 28, CONTINUUM Lifelong Learning in Neurology. 2022. 1435-1475 p.