AUTORES
- Clara Juan Olivares. Fisioterapeuta en el Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Aragón, España.
- Javier Herrero Vaño. Fisioterapeuta en la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. Valencia, España.
- Nayara Pomar Clavel. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Mario Angás Nasarre. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Alba Lara Solabre. Fisioterapeuta en la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. Valencia, España.
- Alba Orós Sanz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
RESUMEN
El ictus constituye una de las principales causas de discapacidad adquirida en el adulto y representa un importante problema sociosanitario debido a su elevada incidencia y a las secuelas funcionales que ocasiona. La fisioterapia desempeña un papel esencial durante la fase aguda del accidente cerebrovascular, favoreciendo la recuperación motora, la prevención de complicaciones derivadas de la inmovilización y la mejora de la independencia funcional.
Se presenta el caso clínico de una mujer de 75 años diagnosticada de ictus isquémico en territorio de la arteria cerebral media derecha y arteria cerebral posterior secundaria a disección del tronco braquiocefálico y de la arteria carótida común derecha. A su ingreso presentaba hemiplejía izquierda, hemianopsia homónima izquierda, alteración de la sensibilidad, desviación oculocefálica derecha y una puntuación inicial de 20 puntos en la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).
Tras la estabilización médica se instauró un programa individualizado de fisioterapia basado en movilización precoz, reeducación del control postural, estimulación sensitivo-motora, entrenamiento de las transferencias, reeducación de la marcha y recuperación funcional del miembro superior.
La evolución clínica fue favorable, observándose una mejoría progresiva del control motor, del equilibrio y de la capacidad funcional, permitiendo incrementar el nivel de autonomía durante el ingreso hospitalario.
Este caso pone de manifiesto la importancia de iniciar precozmente la rehabilitación fisioterápica en pacientes con ictus isquémico, favoreciendo la recuperación funcional y la reducción de las secuelas incapacitantes.
PALABRAS CLAVE
Ictus, accidente cerebrovascular, fisioterapia, rehabilitación, hemiplejía.
Stroke is one of the leading causes of acquired disability in adults and represents a major public health problem because of its high incidence and long-term functional consequences. Physiotherapy plays a fundamental role during the acute phase by promoting motor recovery, preventing complications related to immobilization, and improving functional independence.
This case report describes a 75-year-old woman diagnosed with ischemic stroke involving the right middle cerebral artery and posterior cerebral artery territories secondary to brachiocephalic trunk and right common carotid artery dissection. On admission she presented with left hemiplegia, left homonymous hemianopia, sensory impairment, right gaze deviation, and an initial National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score of 20.
Following medical stabilization, an individualized physiotherapy program was initiated, including early mobilization, postural control training, sensorimotor stimulation, transfer training, gait rehabilitation, and upper-limb functional recovery.
Progressive improvements in motor control, balance, and functional independence were observed throughout hospitalization.
This case highlights the importance of early physiotherapy intervention after ischemic stroke as an essential component of multidisciplinary rehabilitation.
KEY WORDS
Stroke, cerebral infarction, physical therapy modalities, rehabilitation, hemiplegia.
El ictus constituye una de las principales causas de discapacidad adquirida en la población adulta y representa uno de los mayores retos para los sistemas sanitarios debido a su elevada incidencia, mortalidad y repercusión funcional. A nivel mundial, millones de personas sufren un accidente cerebrovascular cada año y una proporción importante de los supervivientes presenta secuelas neurológicas permanentes que condicionan su independencia, su calidad de vida y su participación social¹.
Desde el punto de vista fisiopatológico, el ictus se define como una alteración brusca de la circulación cerebral que produce un déficit neurológico focal o global de origen vascular. En función del mecanismo causal puede clasificarse en ictus isquémico, responsable de aproximadamente el 80-85 % de los casos, e ictus hemorrágico, de menor frecuencia pero generalmente asociado a una mayor mortalidad².
Las manifestaciones clínicas dependen de la localización y de la extensión de la lesión cerebral. Entre las alteraciones más frecuentes destacan la hemiplejia o hemiparesia, las alteraciones sensitivas, los trastornos del equilibrio, la pérdida del control postural, las alteraciones visuales, los déficits cognitivos y los trastornos del lenguaje. Estas secuelas condicionan una importante limitación para las actividades básicas de la vida diaria y pueden persistir durante meses o incluso de forma permanente si no se instaura un programa de rehabilitación precoz y específico³.
En los últimos años, el desarrollo de tratamientos de reperfusión, como la trombólisis intravenosa y la trombectomía mecánica, ha permitido mejorar significativamente el pronóstico funcional de numerosos pacientes. Sin embargo, incluso tras un tratamiento médico óptimo, muchos supervivientes presentan limitaciones motoras que requieren un abordaje rehabilitador intensivo. Por este motivo, las principales guías clínicas internacionales recomiendan iniciar la fisioterapia tan pronto como la situación clínica del paciente lo permita, siempre tras comprobar la estabilidad neurológica y hemodinámica⁴.
La rehabilitación fisioterápica en la fase aguda persigue varios objetivos: prevenir las complicaciones derivadas de la inmovilización prolongada, mantener la movilidad articular, preservar la longitud muscular, facilitar la recuperación del control motor, mejorar el equilibrio, reeducar la marcha y favorecer la máxima independencia funcional posible. Asimismo, el tratamiento debe adaptarse a las características individuales de cada paciente, teniendo en cuenta la gravedad del déficit neurológico, la presencia de alteraciones cognitivas, las comorbilidades y el entorno familiar⁵.
Actualmente existe una sólida evidencia científica que respalda la utilización de programas de movilización precoz, entrenamiento orientado a tareas, práctica repetitiva, fortalecimiento muscular y ejercicios de equilibrio como pilares fundamentales del tratamiento fisioterápico tras un ictus. Estas intervenciones favorecen la plasticidad cerebral, potencian la reorganización de las redes neuronales y mejoran la recuperación funcional cuando se aplican de forma individualizada y progresiva⁶⁻⁹.
El objetivo del presente caso clínico es describir la valoración fisioterápica, la intervención realizada y la evolución funcional de una paciente con ictus isquémico ingresada en una Unidad de Ictus, analizando los resultados obtenidos y comparándolos posteriormente con la evidencia científica disponible.
Se presenta el caso de una mujer de 75 años que ingresó de forma urgente tras ser encontrada en el suelo de su domicilio con instauración brusca de un déficit neurológico focal. Como antecedentes personales destacaban dislipemia en tratamiento farmacológico y ausencia de consumo activo de tabaco o alcohol. Antes del episodio neurológico la paciente era completamente independiente para las actividades básicas de la vida diaria, vivía sola en un cuarto piso sin ascensor y no precisaba ayudas técnicas para la marcha.
A su llegada al Servicio de Urgencias la exploración neurológica evidenció hemiplejía izquierda de predominio braquiocrural, desviación conjugada de la mirada hacia la derecha, hemianopsia homónima izquierda, hipoestesia del hemicuerpo izquierdo, parálisis facial central izquierda y disartria leve. La puntuación inicial en la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) fue de 20 puntos, compatible con un ictus grave.
La tomografía computarizada y las pruebas vasculares confirmaron un ictus isquémico que afectaba al territorio de la arteria cerebral media derecha y de la arteria cerebral posterior, secundario a disección del tronco braquiocefálico y de la arteria carótida común derecha. Debido a la imposibilidad de establecer con precisión la hora de inicio de los síntomas, la paciente no cumplía criterios para tratamiento fibrinolítico intravenoso, instaurándose tratamiento médico y monitorización en la Unidad de Ictus.
Tras alcanzar estabilidad clínica y neurológica fue valorada por el Servicio de Fisioterapia para iniciar un programa de rehabilitación precoz orientado a minimizar las secuelas motoras y favorecer la recuperación funcional durante el ingreso hospitalario.
La valoración fisioterápica inicial se realizó una vez comprobada la estabilidad hemodinámica de la paciente.
La paciente presentaba una importante limitación del control motor voluntario en el hemicuerpo izquierdo, con mayor afectación del miembro superior. Se observó disminución de la fuerza muscular, dificultad para iniciar movimientos selectivos y pérdida del control postural durante la sedestación y la bipedestación.
Asimismo, existía una reducción significativa de la capacidad para realizar movimientos funcionales, condicionando una dependencia prácticamente completa para las transferencias y la movilidad.
La exploración evidenció alteración de la sensibilidad superficial en el hemicuerpo izquierdo, acompañada de dificultades para reconocer adecuadamente la posición del miembro afecto durante las actividades funcionales.
Esta alteración sensitiva condicionaba una disminución del control postural y contribuía a aumentar el riesgo de caídas durante las primeras movilizaciones.
Equilibrio y control postural:
Durante la valoración inicial la paciente presentaba una marcada alteración del equilibrio tanto en sedestación como en bipedestación.
Se objetivó una tendencia al desplazamiento del centro de gravedad hacia el lado sano, con escasa capacidad para realizar ajustes posturales automáticos y mantener la alineación corporal sin ayuda externa.
En la fase inicial no era posible la deambulación independiente. La paciente precisaba ayuda física para incorporarse desde la sedestación y no presentaba un adecuado control de la carga sobre el miembro inferior izquierdo, lo que impedía iniciar una marcha funcional con seguridad.
Como consecuencia del déficit neurológico, la paciente presentaba una elevada dependencia para las actividades básicas de la vida diaria, precisando asistencia para los cambios posturales, las transferencias y el desplazamiento.
A partir de la valoración realizada se establecieron los siguientes problemas fisioterápicos:
- Hemiparesia izquierda secundaria a ictus isquémico.
- Déficit del control motor selectivo.
- Alteración del equilibrio estático y dinámico.
- Disminución del control postural.
- Alteración de la sensibilidad del hemicuerpo izquierdo.
- Incapacidad para la marcha funcional.
- Elevada dependencia para las actividades básicas de la vida diaria.
- Riesgo de complicaciones derivadas de la inmovilización prolongada.
Se establecieron objetivos progresivos en función de la evolución clínica.
- Prevenir complicaciones respiratorias y musculoesqueléticas derivadas del encamamiento.
- Mantener la movilidad articular.
- Favorecer el alineamiento corporal.
- Mejorar el control del tronco.
- Iniciar la sedestación y la bipedestación de forma segura.
- Facilitar la recuperación del control motor.
- Mejorar el equilibrio.
- Reeducar las transferencias.
- Iniciar el entrenamiento de la marcha.
- Favorecer la utilización funcional del miembro superior afecto.
- Incrementar la independencia funcional.
- Mejorar la capacidad de desplazamiento.
- Disminuir el riesgo de caídas.
- Proporcionar educación terapéutica a la paciente y a sus familiares para continuar el proceso rehabilitador.
El programa de tratamiento comenzó de forma precoz tras la estabilización médica y fue individualizado según la evolución diaria de la paciente.
Durante los primeros días se realizaron cambios posturales programados y movilizaciones activas-asistidas de las extremidades para preservar la movilidad articular y prevenir complicaciones derivadas de la inmovilización.
Posteriormente se inició la sedestación progresiva al borde de la cama, promoviendo la alineación del tronco y la distribución simétrica de cargas.
Reeducación del control postural:
Se realizaron ejercicios específicos para mejorar el control del tronco mediante desplazamientos del peso corporal en sedestación y bipedestación.
El tratamiento incluyó actividades dirigidas a favorecer las reacciones de enderezamiento y equilibrio, adaptando la dificultad conforme mejoraba la estabilidad postural.
Entrenamiento de las transferencias:
Las sesiones incluyeron la práctica repetida de transferencias cama-silla y sedestación-bipedestación, fomentando la participación activa de la paciente y reduciendo progresivamente el nivel de ayuda requerido.
Se incidió especialmente en la correcta colocación del miembro inferior afecto durante las incorporaciones para favorecer un patrón motor más fisiológico.
Una vez conseguido un control postural suficiente se inició la marcha asistida.
El entrenamiento se centró en:
- carga progresiva sobre el miembro inferior izquierdo;
- control de la alineación de pelvis y tronco;
- mejora del patrón de apoyo;
- incremento progresivo de la distancia recorrida;
- entrenamiento de los giros y cambios de dirección.
La intensidad del ejercicio se adaptó diariamente según la tolerancia clínica, la fatiga y la seguridad durante la deambulación.
Recuperación funcional del miembro superior:
Se realizaron ejercicios activos-asistidos dirigidos a facilitar la movilidad del hombro, codo y mano, combinándolos con actividades funcionales orientadas al alcance, la manipulación de objetos y la integración del miembro superior afecto en tareas bimanuales.
Además, se incorporaron ejercicios de estimulación sensitiva para favorecer la percepción corporal y reducir el desuso del miembro afecto.
La paciente inició el programa de fisioterapia una vez alcanzada la estabilidad clínica y neurológica, mostrando una adecuada tolerancia a las sesiones desde las primeras intervenciones. Durante la fase inicial del tratamiento, el objetivo principal fue minimizar las complicaciones derivadas de la inmovilización y favorecer la recuperación progresiva del control postural mediante movilización precoz y ejercicios de sedestación asistida.
En los primeros días de tratamiento se observó una mejoría gradual en la capacidad para mantener la sedestación, con una reducción progresiva de la asistencia necesaria para conservar el equilibrio. Paralelamente, la paciente fue adquiriendo mayor control del tronco durante las transferencias y una mejor tolerancia a la bipedestación.
La evolución motora del miembro inferior izquierdo permitió iniciar el entrenamiento de la marcha con asistencia del fisioterapeuta. Conforme avanzó el programa de rehabilitación, aumentó progresivamente la capacidad de carga sobre el lado afecto, mejoró el patrón de apoyo y se incrementó la distancia recorrida durante las sesiones sin incidencias clínicas relevantes.
Respecto al miembro superior izquierdo, se objetivó una recuperación parcial del control motor voluntario, especialmente en los movimientos proximales del hombro y del codo. La realización de actividades funcionales repetitivas favoreció una mayor participación del miembro afecto durante las tareas bimanuales, aunque persistieron limitaciones en la destreza manual fina propias de la gravedad inicial del déficit neurológico.
Desde el punto de vista funcional, la paciente evolucionó favorablemente durante el ingreso, disminuyendo progresivamente el grado de ayuda necesario para las transferencias y los desplazamientos. Al alta presentaba una mayor autonomía para las actividades básicas, manteniendo indicación de continuar un programa intensivo de rehabilitación ambulatoria con el objetivo de seguir potenciando la recuperación motora y funcional.
El presente caso clínico describe la evolución funcional de una paciente con un ictus isquémico de elevada gravedad que recibió un programa de fisioterapia iniciado de forma precoz durante la fase hospitalaria. Los resultados observados son concordantes con las recomendaciones actuales de las principales guías internacionales, que consideran la rehabilitación temprana uno de los pilares fundamentales del tratamiento multidisciplinar del accidente cerebrovascular1-4.
Tras un ictus isquémico, las alteraciones motoras, sensitivas y del equilibrio condicionan una pérdida importante de la independencia funcional y favorecen la aparición de complicaciones secundarias asociadas al reposo prolongado. La inmovilización favorece la pérdida acelerada de masa muscular, disminuye la capacidad cardiorrespiratoria, incrementa el riesgo de trombosis venosa profunda y dificulta la recuperación del control motor. Por este motivo, la movilización precoz constituye una intervención ampliamente recomendada siempre que el paciente presente estabilidad clínica y neurológica⁵.
En este caso, la instauración temprana de ejercicios de sedestación, bipedestación y entrenamiento de las transferencias permitió iniciar de forma progresiva la recuperación funcional sin aparición de complicaciones relacionadas con la intervención fisioterápica. Estos resultados coinciden con los descritos por diferentes estudios que han demostrado que los programas estructurados de movilización favorecen la recuperación de la independencia funcional y reducen el deterioro asociado al encamamiento.
La reeducación del equilibrio y del control postural constituyó otro de los componentes fundamentales del tratamiento. Tras un ictus, la alteración de la integración sensoriomotora produce importantes dificultades para controlar el centro de gravedad y mantener la estabilidad durante las actividades funcionales. Diversas revisiones sistemáticas han demostrado que el entrenamiento específico del equilibrio mejora la estabilidad postural, reduce el riesgo de caídas y facilita la recuperación de la marcha cuando se integra dentro de un programa de rehabilitación orientado a tareas⁶.
En relación con la recuperación de la marcha, el tratamiento se desarrolló siguiendo un enfoque progresivo basado en la carga del miembro inferior afecto, la práctica repetida y el entrenamiento funcional. La evidencia científica respalda que la repetición intensiva de tareas específicas favorece los procesos de neuroplasticidad y contribuye a mejorar el rendimiento funcional tras un accidente cerebrovascular⁷,⁸.
La recuperación funcional del miembro superior continúa siendo uno de los mayores desafíos en la rehabilitación neurológica. En la paciente descrita se observó una mejoría progresiva del control motor proximal, aunque persistieron limitaciones distales al alta hospitalaria. Esta evolución resulta consistente con la literatura, que señala que la recuperación del miembro superior suele ser más lenta y depende de múltiples factores, como la extensión de la lesión cerebral, la gravedad inicial del déficit y la intensidad del tratamiento rehabilitador⁹.
Otro aspecto relevante fue la educación terapéutica proporcionada tanto a la paciente como a sus familiares. La información sobre posicionamiento, prevención de complicaciones, realización de ejercicios domiciliarios y continuidad del tratamiento constituye un elemento esencial para favorecer la adherencia al proceso rehabilitador y mantener los avances conseguidos durante el ingreso hospitalario.
No obstante, este trabajo presenta diversas limitaciones. En primer lugar, corresponde a un único caso clínico, lo que impide generalizar los resultados obtenidos. Además, aunque la evolución funcional fue favorable, no se dispuso de un seguimiento a medio o largo plazo que permitiera valorar la persistencia de las mejoras alcanzadas. Asimismo, la incorporación de escalas funcionales adicionales, como la Modified Rankin Scale, el Índice de Barthel, la Berg Balance Scale o el Fugl-Meyer Assessment, habría permitido cuantificar con mayor precisión la evolución clínica y facilitar la comparación con otros estudios.
A pesar de estas limitaciones, el caso pone de manifiesto la importancia de iniciar precozmente un programa individualizado de fisioterapia tras un ictus isquémico, integrando estrategias de movilización, entrenamiento funcional y práctica orientada a tareas dentro de un abordaje multidisciplinar.
El ictus isquémico continúa siendo una de las principales causas de discapacidad en la población adulta, por lo que la rehabilitación precoz constituye un elemento esencial del tratamiento integral.
En el presente caso, la instauración de un programa individualizado de fisioterapia permitió una evolución clínica favorable, favoreciendo la recuperación progresiva del control postural, el equilibrio, la marcha y la capacidad funcional durante el periodo de hospitalización.
La combinación de movilización precoz, entrenamiento orientado a tareas, reeducación de las transferencias, recuperación funcional del miembro superior y entrenamiento de la marcha se mostró segura y adecuada para las características clínicas de la paciente, sin registrarse complicaciones relacionadas con la intervención.
Aunque los resultados no pueden extrapolarse a toda la población con ictus debido al diseño del estudio, este caso respalda la incorporación sistemática de programas de fisioterapia temprana dentro de las Unidades de Ictus y refuerza la necesidad de continuar investigando mediante estudios prospectivos que permitan optimizar los protocolos de rehabilitación basados en la mejor evidencia científica disponible.
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