Documentación e historia clínica.

7 febrero 2024

AUTORES

  1. Ester Juberías Marco. Celador, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Ana Isabel Carbonel Millán. Auxiliar Administrativo, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Miguel Ángel Burilllo Vicente. Celador, Inocencio Giménez, Zaragoza, Zaragoza.
  4. Elena Pérez Merino. Celador, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Mónica Mora Simal. Celador, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Juan Manuel Omedas Ladislao. Celador Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Para una buena atención médica, será de gran importancia el poder contar con una historia clínica completa y actualizada de cada paciente para que en el caso de que el profesional sanitario lo precise pueda consultarlo en cualquier momento que se requiera.

PALABRAS CLAVE

Historia clínica, paciente, confidencialidad.

ABSTRACT

For good medical care, it will be of great importance to have a complete and updated Clinical History of each patient so that if the health professional needs it, he or she can consult it at any time required.

KEY WORDS

Clinical history, patient, confidentiality.

DESARROLLO DEL TEMA

La documentación clínica según la Ley 41/2002 de autonomía del paciente “comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente”.

En esta, se identificará a los facultativos y demás profesionales que hayan intervenido en los procesos, para que conste la máxima información y documentación clínica de cada paciente, todo esto en cada centro de asistencia (art 14.1 de la Ley 41/2002).

Cada centro será responsable de archivar las historias clínicas de cada paciente, garantizando su seguridad, conservación (cualquiera que sea su soporte: papel, audiovisual, informático…) y su recuperación (art 14.2 de la Ley 41/2002).

Cada CCAA aprobará las medidas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas para evitar su destrucción o pérdida accidental (art. 14.4 de la Ley 41/2022).

El derecho al acceso a la documentación clínica es exclusivamente del paciente, con las excepciones en las que se podrá ejercer por representación con previa autorización debidamente acreditada. Este acceso queda limitado a la reserva de anotaciones subjetivas hechas por los médicos que intervienen en los procesos asistenciales y las que pudieran causar perjuicios a terceras personas si se rompiera la confidencialidad.

El paciente tiene derecho a que se guarden las anotaciones relacionadas con su proceso asistencial, un mínimo de 5 años tras cada proceso.

Todo paciente tiene derecho a que se le dé un informe de alta del Centro o servicio sanitario cuando haya finalizado el proceso asistencial, en ella se detallarán las características, requisitos y condiciones de los informes de alta que reglamentariamente se determinarán por las Administraciones Sanitarias Autónomas (art. 20 de la ley 41/2002).

Los pacientes tendrán derecho a que se les dé un Certificado médico de su estado de salud, siendo éstos gratuitos cuando así lo disponga una disposición legal o reglamentaria.

Dentro de la documentación clínica de uso hospitalario se encuentra1:

  • Historia clínica.
  • Hoja de Ingreso, se realizará por el personal de admisión y contendrá datos de filiación del paciente, teléfonos de contacto, servicio al que se ingresa, habitación y motivo del ingreso.
  • Informe médico de Urgencias, pruebas complementarias.
  • Hoja de enfermería: Todos los cuidados realizados por la enfermería.
  • Hoja de evaluación médica: Cada médico que intervenga en la asistencia anotará sus conclusiones y
  • evoluciones, pruebas a realizar.
  • Orden de tratamiento: Se deberá actualizar a diario prescribiendo lo más adecuado según la evaluación del paciente.
  • Hojas de observaciones: De los diplomados en enfermería como por parte de auxiliares a cargo del enfermo.
  • Gráficas de constantes.
  • Impreso de consentimiento informado: tantos como sean precisos, ya que se realizará uno por cada proceso, prueba o tratamiento invasivo en el que entrañe riesgo para la vida del paciente.
  • En caso de tratamiento quirúrgico, también se incorporará a la documentación la hoja de intervención quirúrgica, anestesia y enfermería.
  • Informe de alta clínica.

 

En el supuesto de que el paciente se niegue al tratamiento prescrito, se le instará a firmar el alta voluntaria la cual será incorporada a la documentación clínica.

El archivo es el lugar donde se almacenan y ordenan las historias clínicas de todos los pacientes atendidos en el centro sanitario. Su función es la de guardar y conservar. Esto se realizará según el número que se le asigne en el momento de su apertura2.

La información se realizará de la siguiente manera:

Fichero: se archivarán solamente datos esenciales del paciente. Se puede encontrar en todas las consultas de un centro sanitario.

Archivo de consulta o planta: en el que se mantendrá guardada la historia clínica del paciente mientras esté tratado en la misma, si fuera el caso de que fuera necesario el ingreso, ésta sería trasladada a planta.

Archivo central: en él se almacenarán las historias del centro una vez cerradas (cuando el paciente fuera dado de alta o fallecido).

Libro de urgencias: en él quedan registrados los datos más esenciales (datos de identificación del paciente, hora de acceso a urgencias, traslado a otra unidad y a cuál, juicio clínico, hora de alta o en su caso, hora de fallecimiento2.

La función del celador con referencia a la documentación clínica viene determinada en las funciones del celador según el Estatuto del Personal No Sanitario al servicio de las instituciones sanitarias la cual dice “tramitarán o trasladarán sin tardanza las comunicaciones verbales, documentos, correspondencia u objetos que le sean conferidos por sus superiores, así como el traslado de aparatos o mobiliario de unos servicios a otros”3.

Con referencia a las historias clínicas, las trasladará desde las unidades hospitalarias correspondientes al archivo central de la Institución. La periodicidad de recogida de las historias será fijada por el jefe del archivo central. Trasladará las historias junto con los pacientes en caso de tener que trasladarlo de una unidad a otra (pruebas diagnósticas, RX) el acceso del celador a la historia clínica se limitará a los datos imprescindibles para llevar a cabo sus funciones (nombre, habitación, cama)2.

Los documentos pueden dividirse según su forma:

  • Gráficos: Manuscritos, historias clínicas.
  • Tipográficos: Libros, prensa, impresos.
  • Iconográficos: Grabaciones, fotografías, ilustraciones.
  • Fónicos: discos, música.
  • Audiovisuales: Diapositivas, películas.
  • Informáticos: Disquetes, CD-ROM.

 

Según su origen:

  • Primarios: Libros, folletos, catálogos.
  • Secundarios: Revistas de sumarios, resúmenes.
  • Terciarios: Perfiles bibliográficos.

 

Otra de las funciones de los celadores será el reparto de correspondencia (cartas, impresos, revistas, correo interno y externo). Con todo esto nos damos cuenta de la importancia de la confidencialidad de los datos relacionados con el paciente en cualquier tipo de proceso asistencial, ya que de lo contrario se podrían vulnerar los derechos del paciente a su intimidad2.

 

CONCLUSIÓN

Tendremos en cuenta la capacidad de decisión del paciente sobre los temas relacionados con su salud y libertad de decisión, para la cual deberá contar con toda la información necesaria, completa y clara para que el paciente pueda elegir libremente tratamientos o medios que se dispongan relativos a su caso como el deber del profesional sanitario y no sanitario a ofrecer confidencialidad en todo aquello que concierne al paciente. Tanto lo referido a lo expuesto durante su trato asistencial como paciente, como en lo que se pueda haber intuido.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente.
  2. Manual del celador de instituciones sanitarias. (Editorial Mad. ISBN: 978-84-909-3748-8. Primera edición febrero de 2016).
  3. Ley 55/2003, de 16 de diciembre del Estatuto Marco. REAL DECRETO-LEY 12/2022, DE 5 DE JULIO, POR EL QUE SE MODIFICA LA LEY 55/2003, DE 16 DE DICIEMBRE, DEL ESTATUTO MARCO DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos