AUTORES
- Raquel Garcés Gómez. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Belén Miranda Alcalde. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Mireia Amiguet Biain. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Ana Martín Costa. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Jorge Martín Costa. C.S. Jaca. Huesca, España.
RESUMEN
El dolor abdominal agudo es uno de los motivos de consulta más frecuentes en urgencias pediátricas y abarca desde cuadros banales y autolimitados hasta patologías quirúrgicas, infecciosas, metabólicas o ginecológicas potencialmente graves1,2. Su evaluación representa un reto clínico porque la localización del dolor puede ser imprecisa, la anamnesis depende de la edad y la presentación varía según el tiempo de evolución y la causa subyacente¹. El objetivo de este monográfico es revisar los elementos esenciales para la valoración del dolor abdominal agudo en pediatría, con especial atención a la orientación diagnóstica inicial, los signos de alarma, las pruebas complementarias y la toma de decisiones en urgencias. Se realizó una revisión narrativa basada en guías clínicas y documentos de referencia recientes. La aproximación inicial debe centrarse en valorar estabilidad hemodinámica, detectar peritonismo, obstrucción, torsión gonadal, invaginación intestinal, apendicitis y causas extraabdominales como neumonía o cetoacidosis diabética1,3. La mayoría de los niños no requieren estudios complementarios y las pruebas deben solicitarse de forma dirigida por la sospecha clínica¹. La analgesia precoz forma parte de la buena práctica clínica y no debe retrasarse por temor a enmascarar el diagnóstico¹. La ecografía es la técnica de imagen de primera línea en muchas situaciones pediátricas, especialmente ante sospecha de invaginación o patología ginecológica, mientras que en la apendicitis y otras causas quirúrgicas la estrategia diagnóstica debe individualizarse según la probabilidad clínica y los recursos disponibles1,4. La reevaluación seriada y una adecuada selección entre alta, observación e ingreso son determinantes para evitar tanto retrasos diagnósticos como sobreutilización de recursos1,2.
PALABRAS CLAVE
Dolor abdominal, niño, urgencias pediátricas, apendicitis, invaginación.
ABSTRACT
Acute abdominal pain is one of the most common reasons for consultation in pediatric emergency departments and includes conditions ranging from benign self-limited disorders to potentially serious surgical, infectious, metabolic, or gynecological diseases. Its assessment is clinically challenging because pain localization may be imprecise, history depends on the child’s age, and presentation varies according to duration and underlying cause. The aim of this monograph is to review the essential elements of evaluating acute abdominal pain in children, with special focus on the initial diagnostic approach, warning signs, ancillary testing, and emergency decision-making. A narrative review based on recent clinical guidelines and key reference documents was performed. The initial approach should focus on hemodynamic stability, detection of peritonism, bowel obstruction, gonadal torsion, intussusception, appendicitis, and extra-abdominal causes such as pneumonia or diabetic ketoacidosis. Most children do not require indiscriminate ancillary testing, and investigations should be guided by clinical suspicion. Early analgesia is part of good clinical practice and should not be delayed out of concern for masking the diagnosis. Ultrasound is the first-line imaging modality in many pediatric scenarios, especially when intussusception or gynecological pathology is suspected, whereas in appendicitis and other surgical causes the diagnostic strategy should be individualized according to clinical probability and available resources. Serial reassessment and appropriate selection for discharge, observation, or admission are essential to avoid both delayed diagnoses and overuse of resources.
KEY WORDS
Abdominal pain, child, pediatric emergency medicine, appendicitis, intussusception.
INTRODUCCIÓN
El dolor abdominal agudo constituye un motivo de consulta muy frecuente en la edad pediátrica y uno de los síndromes más heterogéneos que afronta el clínico de urgencias. Bajo una misma consulta pueden ocultarse entidades funcionales o inespecíficas, infecciones comunes, estreñimiento, gastroenteritis, apendicitis, obstrucción intestinal, torsión testicular u ovárica, neumonía basal o cetoacidosis diabética¹. Esta amplitud diagnóstica obliga a un enfoque sindrómico, ordenado y dinámico, más que a una búsqueda precipitada de una única etiología desde el inicio1,2.
En pediatría, además, la historia clínica puede ser incompleta o poco específica, especialmente en lactantes y preescolares. La localización del dolor no siempre orienta con precisión, y las manifestaciones acompañantes pueden ser engañosas. Por ello, el verdadero objetivo de la primera valoración no es etiquetar de inmediato el diagnóstico definitivo, sino distinguir con rapidez al niño con posible patología quirúrgica, obstructiva, séptica o tiempo-dependiente del que presenta un cuadro probablemente benigno y susceptible de observación clínica1,2.
OBJETIVO
El objetivo principal de este monográfico es revisar el abordaje del dolor abdominal agudo en urgencias pediátricas. Como objetivos específicos se plantean: resumir las principales etiologías por grupos de edad y patrón clínico; definir los signos de alarma; establecer una estrategia racional de anamnesis, exploración física y pruebas complementarias; revisar el papel de la analgesia y de la ecografía; y proponer criterios prácticos de observación, ingreso y alta¹˒².
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión narrativa basada en guías clínicas y documentos de referencia recientes sobre dolor abdominal agudo pediátrico y principales patologías del diagnóstico diferencial. Se priorizaron documentos con aplicabilidad directa en urgencias, incluyendo la guía del Royal Children’s Hospital sobre dolor abdominal agudo y su guía específica de invaginación intestinal, así como recursos de NICE sobre valoración del abdomen agudo y apendicitis, y documentos de radiología clínica sobre sospecha de apendicitis en población pediátrica1,3,4. La revisión se orientó a preguntas prácticas: cuándo sospechar causa quirúrgica, qué pruebas pedir, cuándo usar ecografía y qué criterios justifican observación o derivación urgente1,3,4.
DESARROLLO
Concepto y relevancia clínica:
Se considera dolor abdominal agudo el dolor de instauración reciente, habitualmente de menos de siete días de evolución, localizado en abdomen o percibido como tal por el paciente². Aunque una proporción importante de casos responde a dolor inespecífico, estreñimiento o infecciones autolimitadas, el abdomen agudo pediátrico mantiene relevancia clínica porque incluye la apendicitis, que es la causa grave más frecuente de dolor abdominal agudo no traumático en niños, así como otras urgencias menos prevalentes pero más tiempo-dependientes como la torsión gonadal o la invaginación intestinal1,4.
El error más peligroso no es confundir el diagnóstico de dos cuadros banales, sino pasar por alto una causa quirúrgica o posponer su reconocimiento hasta la perforación, la isquemia o el shock. Esto ocurre con más facilidad en niños pequeños, en quienes la apendicitis puede presentarse de forma tardía y atípica, incluso simulando gastroenteritis con fiebre, vómitos y diarrea¹.
Etiologías frecuentes y orientación inicial:
La orientación diagnóstica debe integrar edad, inicio, localización, evolución y síntomas acompañantes. Según la guía del Royal Children’s Hospital, el inicio súbito obliga a pensar en torsión testicular u ovárica, invaginación, vólvulo, perforación o hernia incarcerada, mientras que el dolor episódico o cólico orienta más a estreñimiento, gastroenteritis, adenitis mesentérica u ovario torsionado¹. Un dolor sordo, progresivo y que se localiza con el tiempo es más compatible con apendicitis¹.
La localización también ayuda, aunque no resuelve por sí sola el diagnóstico. El dolor periumbilical o central aparece con frecuencia en estreñimiento o gastroenteritis, mientras que el dolor en fosa iliaca derecha obliga a considerar apendicitis, hernia incarcerada y patología anexial en niñas¹. El epigastrio o hipocondrio derecho orientan hacia gastritis, pancreatitis, patología de la vesícula biliar o incluso neumonía basal. Los síntomas urinarios deben hacer pensar en infección urinaria¹.
En la práctica, el clínico de urgencias debe descartar de entrada unas pocas entidades de alto riesgo: apendicitis, invaginación intestinal, obstrucción/vólvulo, torsión testicular, torsión ovárica, embarazo ectópico en adolescentes y causas extraabdominales graves como neumonía o cetoacidosis diabética1,2. Ese filtro inicial es más útil que desplegar un listado exhaustivo de diagnósticos raros desde el principio.
Anamnesis:
La anamnesis debe recoger inicio, cronología, intensidad, localización, migración, irradiación y carácter del dolor, así como la presencia síntomas acompañantes como vómitos, diarrea, estreñimiento, fiebre, anorexia, sangrado digestivo, síntomas urinarios, tos, disnea, dolor escrotal y antecedentes ginecológicos en adolescentes1,2. Debe preguntarse también por tolerancia oral, diuresis, cirugías previas, traumatismos, enfermedades de base y tratamiento reciente¹.
Algunos síntomas acompañantes tienen un peso especial. El vómito bilioso sugiere obstrucción o vólvulo; la poliuria, polidipsia y pérdida de peso obligan a excluir cetoacidosis diabética; la tos con fiebre y dificultad respiratoria puede corresponder a neumonía; y la diarrea sanguinolenta o las deposiciones con sangre deben ampliar el diagnóstico diferencial a invaginación, divertículo de Meckel o enfermedad inflamatoria intestinal¹. En adolescentes, el interrogatorio menstrual y sexual es obligatorio cuando la localización o el contexto lo justifiquen¹.
Exploración física:
La exploración debe comenzar por la impresión general y la estabilidad hemodinámica con el triángulo de evaluación pediátrica6,7. El niño pálido, letárgico, inmóvil, con mala perfusión o con dolor desproporcionado no puede considerarse un cuadro banal al menos de inicio1,3. Posteriormente deben valorarse constantes vitales, hidratación, distensión abdominal, ruidos intestinales, dolor localizado, defensa, rebote, dolor a la percusión y capacidad para caminar, saltar o moverse en la camilla¹. La incapacidad para moverse con normalidad y el dolor a la percusión son datos sugerentes de peritonismo¹.
La exploración abdominal no basta. En el dolor abdominal agudo pediátrico es obligatorio explorar tórax, región inguinal, genitales externos y, cuando proceda, realizar evaluación ginecológica orientada. La guía australiana subraya que el dolor escrotal, el enrojecimiento o la tumefacción exigen consideración inmediata de torsión testicular y valoración quirúrgica urgente¹. Del mismo modo, una masa abdominal sutil puede aparecer en la invaginación, y su búsqueda es más rentable entre episodios de dolor1,3.
Signos de alarma:
Existen signos y circunstancias que obligan a ampliar el estudio, consultar precozmente o ingresar al paciente. Entre ellos destacan el dolor intenso o progresivo, los signos de peritonismo, el vómito bilioso, la distensión abdominal significativa, la mala perfusión, la fiebre con aspecto séptico, la sangre en heces, la focalidad marcada en fosa iliaca derecha, el dolor escrotal o pélvico agudo y la necesidad de ingreso por mal estado general6,7.
También debe extremarse la precaución en menores de 5 años con sospecha de apendicitis, ya que pueden presentarse tarde, con clínica poco clásica y mayor riesgo de perforación o sepsis¹. En la invaginación intestinal, la letargia aislada, el dolor intermitente con palidez o el vómito recurrente pueden preceder a los signos clásicos, que además aparecen en una minoría de pacientes³. La tríada de dolor cólico, masa palpable y heces en “jalea de grosella” ocurre en menos del 15 % de los casos³.
Pruebas complementarias:
La mayoría de los niños con dolor abdominal agudo no requieren pruebas complementarias indiscriminadas. La guía del Royal Children’s Hospital es clara: la investigación debe ser dirigida por el diagnóstico diferencial más probable¹. Entre las exploraciones útiles según contexto se incluyen tira y cultivo de orina, prueba de embarazo cuando proceda, glucemia si se sospecha cetoacidosis, reactantes y hemograma cuando se plantea causa inflamatoria o infecciosa, gasometría o lactato en pacientes con afectación general, y lipasa o perfil hepático ante sospecha de patología pancreatobiliar¹.
La radiografía simple abdominal no es útil para diagnosticar estreñimiento y sólo debe solicitarse cuando se sospeche obstrucción o perforación¹. La radiografía de tórax se reserva para sospecha de neumonía¹. La ecografía tiene un papel central, pero su rentabilidad cae si se usa sin criterio; por ello, la misma guía advierte de su bajo rendimiento cuando se solicita de forma indiscriminada¹. No obstante, es especialmente útil si la historia sugiere invaginación, torsión ovárica o litiasis renal1,3.
En la invaginación, la ecografía es la prueba inicial de elección y presenta sensibilidad y especificidad superiores al 98 % cuando la realiza un ecografista pediátrico experto³. La radiografía abdominal tiene sensibilidad menor del 50 % y un estudio normal no excluye el diagnóstico³. En sospecha de apendicitis, la estrategia de imagen debe individualizarse; la radiología basada en criterios de adecuación considera la ecografía la prueba inicial preferente en niños, reservando otras modalidades para escenarios seleccionados o tras estudios no concluyentes⁴.
Analgesia y medidas iniciales:
La analgesia forma parte del tratamiento correcto del dolor abdominal agudo y no debe retrasarse por temor a ocultar signos clínicos¹. La guía australiana recomienda proporcionar analgesia adecuada desde fases tempranas, incluyendo morfina intravenosa o fentanilo intranasal cuando el dolor es intenso¹. Esto es importante porque el examen repetido de un niño sin analgesia no mejora la calidad diagnóstica y sí empeora la experiencia asistencial¹.
Además del control del dolor, pueden ser necesarias fluidoterapia, ayuno si se contempla causa quirúrgica, acceso venoso y descompresión nasogástrica si se sospecha obstrucción¹. En la invaginación, la resucitación y la analgesia deben preceder a las pruebas y al procedimiento de reducción, y en pacientes con shock se recomiendan bolos intravenosos de suero salino antes de la reducción o del traslado³.
Apendicitis: claves prácticas:
La apendicitis aguda es la causa quirúrgica más importante que debe excluirse en el niño con dolor abdominal agudo1,4. Suele iniciar con dolor periumbilical o epigástrico que migrará hacia fosa iliaca derecha en 24-48 horas, aunque los niños pequeños a menudo no siguen esta secuencia clásica². La presencia de fiebre, vómitos, anorexia, dolor localizado progresivo y signos de irritación peritoneal aumenta la sospecha, pero ningún hallazgo aislado basta para confirmarla².
En menores de 5 años debe sospecharse incluso con presentaciones atípicas, especialmente si hay fiebre, vómitos y diarrea con mal estado general o evolución prolongada¹. Ante sospecha razonable, NICE recomienda derivación urgente para valoración especializada y manejo hospitalario,2,5. La imagen debe emplearse como apoyo a la sospecha clínica, no como sustituto del juicio clínico⁴.
Invaginación intestinal: cuándo pensar en ella:
La invaginación intestinal exige un alto índice de sospecha, sobre todo en lactantes y niños pequeños con dolor intermitente, palidez, vómitos o letargia inexplicada³. La guía específica del Royal Children’s Hospital destaca que muchos pacientes están relativamente bien entre episodios y que la diarrea inicial puede inducir al error diagnóstico como gastroenteritis³. El vómito bilioso, la distensión y la defensa sugieren evolución hacia obstrucción, isquemia o perforación³.
Su reconocimiento precoz importa porque el retraso puede conducir a obstrucción, perforación, peritonitis o shock³. Cuando se sospecha, debe obtenerse acceso venoso, iniciar reanimación si procede, mantener al paciente en ayunas y realizar ecografía como prueba de elección³. La reducción con enema requiere coordinación entre urgencias, radiología y cirugía, y está contraindicada si existe peritonitis, shock o perforación³.
Diagnóstico diferencial extraabdominal:
No todo dolor abdominal pediátrico se origina en el abdomen. La neumonía basal puede presentarse con dolor abdominal y fiebre¹, y la cetoacidosis diabética puede manifestarse con dolor, vómitos, polidipsia, poliuria y pérdida de peso¹. Las infecciones urinarias, especialmente cuando cursan con vómitos sin diarrea, también deben tenerse presentes¹. Estos diagnósticos alternativos deben considerarse pronto para no encerrar la evaluación en un enfoque quirúrgico exclusivo¹.
Observación, ingreso y alta:
Una parte sustancial del valor clínico en urgencias está en la reevaluación. Cuando la etiología no es evidente y no existen signos de alarma, la observación clínica con reevaluaciones seriadas puede ser más segura que un exceso de pruebas iniciales¹. El alta es razonable si no hay rasgos preocupantes, el cuadro es compatible con dolor inespecífico o causa benigna, existe un plan claro de seguimiento y la familia recibe instrucciones precisas sobre reconsulta¹.
Deben ingresar o transferirse los niños con sospecha de causa quirúrgica, dolor persistente intenso, signos de peritonismo, vómitos biliosos, compromiso hemodinámico o incertidumbre diagnóstica importante1,5. En adolescentes con sospecha de embarazo ectópico, torsión ovárica o dolor pélvico agudo significativo, es importante considerar la evaluación por parte del especialista correspondiente (ginecología en este caso)¹. En el resto de sospechas de abdomen quirúrgico, se realizará interconsulta a cirugía pediátrica teniendo que trasladar al paciente si no disponemos de esas especialidades en nuestro centro7.
Errores frecuentes en urgencias:
Los errores más habituales son solicitar pruebas indiscriminadas sin una hipótesis clínica, retrasar la analgesia, no explorar genitales ni tórax, atribuir demasiado pronto el cuadro a “gastroenteritis” o “estreñimiento”, e infravalorar la evolución temporal¹˒³. Otro error relevante es esperar la tríada clásica en la invaginación o la presentación típica en la apendicitis del niño pequeño; ambas aproximaciones favorecen el retraso diagnóstico1,3.
CONCLUSIONES
El dolor abdominal agudo en pediatría requiere una aproximación clínica estructurada, orientada a detectar con rapidez las causas graves y a evitar la sobreutilización de estudios en cuadros benignos. La anamnesis dirigida, la exploración física completa, la analgesia precoz y la selección racional de pruebas complementarias constituyen la base del manejo¹. La ecografía ocupa un lugar central en la sospecha de invaginación intestinal y en otras entidades seleccionadas, mientras que la apendicitis exige integrar probabilidad clínica, observación y estrategia de imagen apropiada2,4. La reevaluación seriada sigue siendo una de las herramientas más valiosas del área de urgencias pediátricas1,3.
BIBLIOGRAFÍA
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